АКТГ-зависимый гиперкортицизм, послеоперационная тактика ведения

[tommsid]

Пациентка 1977гр
Смешанный зоб с 1995 года. Длительно не наблюдалась. Обратилась в 2018 году с набором массы тела на 13 кг за 1 год, сухостью во рту периодически, повышенный аппетит, выпадение волос и потливость. Неврологом по ЭНМГ выявлена выраженная срединная невропатия. (Вес 83 кг на 2018г). В 2018 году СТГ 1,34 (норма до 7), глюкоза 4.9 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5.9%
В 11.2020 при проф. Осмотре выявлен лейкоцитоз, 14,78, соэ – 23. В дальнейшем при контрольных обследованиях ОАК лейкоцитоз сохранялся, осмотрена гематологом, инфекционистом в 2021г- без специфической патологии.
12.01.21 ФГДС: эрозивный гастродуоденит, УЗИ ОБП – диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
В августе 2021 выявлены по УЗИ ОБП выявлено образование правого надпочечника – рекомендовано обследование, обратилась к эндокринологу по месту жительства. Проведено обследование:
27.08.21 гликированный гемоглобин 6.0%, ТТГ – 1,11, С-пептид 5,31 (1,1-4.4), глюкоза 5,19 ммоль/л
По УЗИ щитовидной железы 30.07.21 общий объем 24,4 см3. Структура неоднородная, образования солидно-кистозной и «губчатой» структуры до 1,1*0,8 см. (Thirads 2)
ПО КТ надпочечников (02.09.2021): объемное образование медиальной ножки правого надпочечника 16*18*15 мм, накапливает контрастное вещество -2HU - +35HU - +20 HU - +13HU - +11HU – процент вымывания 41%. Объемное образование тела прового надпочечника 17*18*12 мм, накапливает контрастное вещество -4 HU - +43HU - ++33HU - +17 HU - +15 HU – процент вымывания 48%. Образование медиальной ножки левого надпочечника 15*21*35 мм, накапливает контрастное вещество -3HU - +24HU - +26 HU - +12 HU - +9HU – процент вымывания 58%. Объемное образование латеральной ножки левого надпочечника 24*31*35 мм, накапливает контрастное вещество +2HU - +20 HU - +34 HU - + 20 HU - +12 HU – процент вымывания 68%. Заключение: Объемные образования медиальной ножки и тела прввого надпочечника с процентом вымывания 41% и 48% соответственно, аденомы маловероятны. Объемные образования медиальной и латеральной ножек левого надпочечника с процентом вымывания 58% и 68% соответственно, более вероятно, аденомы. Объемное образование С4 печени, вероятно, аденома.
При обращении в 2021 году – вес 94 кг, рост 165 см. Красных стрий на коже не выявлено, но отмечается стабильное повышение АД до 160/100 мм рт ст.
По ПБ щитовидной железы от 08.11.2021 _- Bethesda 2.
По ПГТТ с 75 гр глюкозы – глюкоза натощак 6,86 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки – 14,12 ммоль/л – диагностирован Сахарный диабет, назначен метформин, диетотерапия.
07.10.21 иониз Са – 1.23 (1.15-1.33), ПТГ – 27,18 пг/мл (15-65), кортизол 802,6 нмоль/л (171-536), калий 4,68 ммоль/л, натрий 140,6 ммоль/л, кальций общий 2,36 (2,2-2,65)
Метанефрин общий суточной мочи (02.10.2021): 198 мкг/сут (30-180), норметанефрины – 326 (119-451)
Альдостерон (02.10.2021): 50,2 нг/мл (25.0 – 315)
Осмотр онколога (15.10.2021): рекомендовано дальнейшее дообследование – консультация КТ исследования ОБП в ЯОКОБ, ФГДС, ФКС, УЗИ ОМТ, рентгенография ОГК.
23.11.2021 кортизол по малой дексаметазоновой пробе – 493,4 нмоль/л
Осмотрена эндокринологом, в связи с данными малой дексаметазоновой пробы рекомендовано дополнительное обследование в связи с подозрением на кортикостерому
Кортизол суточной мочи (07.12.2021): 1121,94 (58-403) мкг/сут
Малая дексаметазоновая проба – кортизол 05.12.2021 – 445 нмоль/л
ФГДС (28.10.2021): Эрозивный гастрит с признаками состоявшегося кровотечения из эрозий. Выраженный бульбит.
ФКС (28.10.2021): Хронический колит.
Рентгенография ОГК (27.10.2021): без патологии
В ходе проведенного амбулаторного обследования у пациентки заподозрен эндогенный гиперкортицизм. С целью его подтверждения и установления топического диагноза направлена в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»
В ходе госпитализации в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в январе 2022 подтвержден эндогенный гиперкортицизм: кортизол (слюна вечер) 19,18 нмоль/л, кортизол после проведения малой дексаметазоновой пробы – 345.3 нмоль/л, проба отрицательная, кортизол в суточной моче – 1308 нмоль/сут. Ритм АКТГ: утро 17,55 пг/мл, вечер 14,87 пг/мл.
По данным МРТ головного мозга – структура аденогипофизанесколько неоднородна, при контрастном усилениинакапливает контрастный препаратнеоднородно (болеее выраженно в правой половине аденогипофиза). По результатам КТ надпочечников картина макронодулярной гиперплазии обоих надпочечников.
Исключен первичный гиперальдостеронизм: альдостерон – 212 пмоль/л, ренин 7,629 мЕд/л. Данных за гиперпродукцию катехоламинов не получено: норметанефрины в суточной моче – 413,1 мкг/сут, метанефрины в суточной моче – 215,9 мкг/сут.
По результата обследования выставлен диагноз: АКТГ – независимый субклинический гиперкортицизм. Макронодулярная гиперплазия надпочечников. Рекомендовано динамическое наблюдение.
В октябре 2022 года повторно находилась на стационарном лечении в ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии». Подтвержден АКТГ-зависимый гиперкортицизм: кортизол в слюне вечером 16.22 нмоль/л, малая дексаметазоновая проба – отрицательная (*кортизол утром – 693,5 нмоль/л), кортизол в суточной моче – 1092,5 нмоль/сут, ритм АКТГ утром 16,51 пг/мл, вечером 10.19 пг/мл.
Выполнено МРТ головного мозга – картина выраженной диффузной неоднородности структуры аденогипофиза с диффузным снижением накопления контрастного препарата во всех отделах, на этом фоне в правом отделе определяется гипоинтенсивный на Т2 ВИ (аксиальные Т2 ВИ) участок со сниженным накоплением контрастного препарата.
Пациентка консультирована нейрохирургом: с целью подтверждения гипофизарного генеза АКТГ-зависимого гиперкортицизма рекомендовано проведение селективного забора крови из нижних каменистых синусов.
В ноябре 2022 года в ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии»№ выполнен селективный забор крови из нижних каменистых синусов, по данным которого верифицирован центральный генез имеющегося гиперкортицизма: максимальный градиент АКТГ между центром и периферией до стимуляции 25,6 справа и 18,1, после стимуляции десмопрессином. АКТГ/пролактин нормализованное соотношение 8,45 справа.
24.11.2022 выполнено эндоскопическое трансназальное удаление эндоселлярной кортикотропиномы
На 5 сутки после операции по данным контрольных гормональных исследований ыяввлена нормализация уровня АКТГ и кортизола – АКТГ утро 18,15 пг/мл, АКТГ вечер 13,48 пг/мл, кортизол утром 437,8 нмоль/л, кортизол вечер 322,3 нмоль/л, а также свободного кортизола в слюне7,31 нмоль/л, суточный кортизол суточной мочи незначительное превышение нормы.
При динамическом наблюдении через 1 месяц после оперативного вмешательства:
Кортизол суточной мочи – 27.12.2022 – 835,36 (58-403),
Кортизол по малой дексаметазоновой пробе – 426 нмоль/л
Подскажите, пожалуйста, существует ли на данный момент показания для повторного обследования в НМИЦ Эндокринологии? По моим размышлениям – необходимо сдать также АКТГ, верно? Также лучше определить утром и вечером? Помогите, пожалуйста, с тактикой ведения данной пациентки.

[Melnichenko]

Пропустила письмо, надеюсь, что пациентка давно в ЭНЦ

[ghrh44]

”Нормализация” ( то есть плазменный и 24-часовый кортизол в пределах нормативных цифр у здорового человека) выброса кортизола после операции это неоспоримый индикатор неуспешной операции.
Уже на утро после операции плазменный кортизол должен стать <1.8 мкг/дл и у больного должны быть симптомы надпочечниковой недостаточности. Только тогда можно говорить о ремиссии. Все послеоперационные цифры у этой больной говорили о хирургической неудаче.

Какова была иммунохимия удаленной “опухоли”?

Она не в ремиссии и нуждается в немедленной инициации лечения.
Eсли был удален только фрагмент подтвержденной (!) кортикотропиномы, то повторная операция делается прямо в остром послеоперационном периоде ( локализация известна).

Если удалили кусочек здоровой ткани , маленькую кисту и пр. то локация опухоли продолжает остaваться неизвестной и вторичная операция будет такой же безуспешной, как и первая.

В этом случае показано медикаментозное лечение. Самое простое и надежное это кетоконазол. Крайне эффективен мифепристон, но надо следить за давлением ( гипертония может стать очань высокой, тогда добавить спиронолактон), калием и передозировкой с явной клинической надпочечниковой недостаточностью. В общем, первые 3 месяца будут для врача лихорадочными. Более того, лабораторные параметры станут неприменимы: кортизол и АКТГ повысятся в присутствии клинической НН и контроль успеха может основываться только на клинике. Пасиреотид другая опция, но нормализация происходит далеко-далеко не у всех, а вот диабет част.
Следить за МРТ раз в 6-12 месяцев. Eсли покажется достоверная опухоль., то можно и об операции подумать, или о радиохирургии.

Кушинг это самая трудная опухоль гипофиза……