Дозировка статинов

[Olick30]

Добрый день,

Вопрос по поводу мамы: 60 лет, 160 см, 75 кг. ИБС, с 2009 г стоит один стент, в 1996 удален желчный пузырь, препараты желчи не принимает.

После постановки стента постоянная медикаментозная терапия:
(липримар 10мг, кораксан 7,5мг, кардиомагнил 75мг)/сут, эзетрол 10мг через день.

Ежегодно проходит полное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтер) - норма.

В марте этого года отменили эзетрол и увеличили липримар до 20мг/сут, на фоне такой терапии ухудшились показатели крови:

02/10/2015
Холестерин общий 5,55 (4,45 - 7,69)
Холестерин ЛПВП 2,2 (0,98 - 2,39)
Холестерин ЛПНП 2,94 (2,59 - 5,80)
Коэфф. атерогенности 1,5 (2,0 - 3,0)

15/03/2015
Холестерин общий 4,90 (4,45 - 7,69)
Холестерин ЛПВП 2,2 (0,98 - 2,39)
Холестерин ЛПНП 1,90 (2,59 - 5,80)
Коэфф. атерогенности 1,2 (2,0 - 3,0)

Врач подозревает, что виноваты фальшивые лекарства и предлагает сменить аптеку или препарат липримар на аторис.

Имеет ли смысл просто вернуться к прежней схеме или все-таки дело в поддельных медикаментах?

[Yariko]

Какой у Вашей мамы уровень ТТГ и креатинина? Аптеку сменить тоже не сложно, также имеет смысл обратиться в Пфайзер для сообщения о неэффективности липримара и подозрением на фальсификат

[plaviks]

Добрый день,

Сообщение от Olick30

ИБС, с 2009 г ... стент
После ... стента ...: (липримар 10мг, кораксан 7,5мг, кардиомагнил 75мг)/сут, эзетрол 10мг через день.
В марте этого года отменили эзетрол и увеличили липримар до 20мг/сут ...
02/10/2015 ЛПНП 2,94
15/03/2015 ЛПНП 1,90

Врач подозревает, что виноваты фальшивые лекарства и предлагает сменить аптеку или препарат липримар на аторис.

Имеет ли смысл просто вернуться к прежней схеме или все-таки дело в поддельных медикаментах?

Ваша мама получала двойную липидснижающую терапию: липример 10 + эзетрол 10 (хотя и через день), которая, кстати, неэффективна, т.к. ЛПНП выше целевого уровня 1,8 ммоль/л. Комбинация липримар 10 мг и эзетрол 10 мг способна снижать ЛПНП на 50-60% от исходного уровня. А монотерапия липримаром 20 мг примерно на 44%. Т.е. монотерапия липримаром 20 мг менее эффективна чем комбинация липримар 10 мг + эзетрол 10 мг. Скорее всего, это и стало причиной роста уровня ЛПНП. Фальшивые лекарства - маловероятно... Что делать - менять терапию так, чтобы был достигнут целевой уровень ЛПНП.

Что у вашей мамы с уровнем АД?

[Yariko]

Сообщение от plaviks

Добрый день,


Ваша мама получала двойную липидснижающую терапию: липример 10 + эзетрол 10 (хотя и через день), которая, кстати, неэффективна, т.к. ЛПНП выше целевого уровня 1,8 ммоль/л. Комбинация липримар 10 мг и эзетрол 10 мг способна снижать ЛПНП на 50-60% от исходного уровня. А монотерапия липримаром 20 мг примерно на 44%. Т.е. монотерапия липримаром 20 мг менее эффективна чем комбинация липримар 10 мг + эзетрол 10 мг. Скорее всего, это и стало причиной роста уровня ЛПНП. Фальшивые лекарства - маловероятно... Что делать - менять терапию так, чтобы был достигнут целевой уровень ЛПНП.

Что у вашей мамы с уровнем АД?

1) эзетрол через день не назначают. 2) эзетрол, как и другие препараты добавляются, когда статины не эффективны, 10 мг аторвастина - это не та дозировка, чтобы к ней добавлять эзетрол, в такой ситуации нужно увеличивать дозу аторвастина, благо резерв до 80 мг есть, а не добавлять эзетрол; 3) Ваша теория не уладывается в историю данного пациента: по приведенным Вами данным разница в эффективности аторвастатина 20 мг и аторвастатина 10 мг и эзетрола 10 мг - 6%-16%, в то время как у пациента уровень ЛПНП возрос на 54% = (2,94 -1,9)/1,9. Даже если вести расчет на исходное значение (2,94 -1,9)/2,94 = 35%, что крайне далеко от 6-16%

[plaviks]

Добрый день,
Уважаемая Khomitskaya,

Сообщение от Khomitskaya

1) эзетрол через день не назначают; 2) эзетрол, как и другие препараты добавляются, когда статины не эффективны ...

Не в этом вопрос - больная его так принимала... И свой вклад в снижение ЛПНП он внес... Этот вопрос надо адресовать доктору, который назначил пациентке такой режим дозирования.
В то же время стоит обратить внимание на данные фармакокинетики:
1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]: "Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид медленно выводятся из плазмы крови в условиях интенсивной кишечно-печеночной рециркуляции. Т1/2 эзетимиба и эзетимиб-глюкуронида составляет около 22 ч."
2) За 1 Т1/2 — выводится 50% препарата. За 2 Т1/2 - 75% препарата, после трех периодов — 87,5% и т.д.
3) Учитывая данные выше стоит полагать, что эзетимиб имеет некий эффект и в течение следующего дня. Таким образом, даже если у пациентки липидный спектр исследовался не на следующий день после приема препарата, а через день, то остаточный эффект препарата сохранялся, в результате чего он в любом случае вносил вклад в снижение ЛПНП.

Сообщение от Khomitskaya

3) Ваша теория не уладывается в историю данного пациента: по приведенным Вами данным разница в эффективности аторвастатина 20 мг и аторвастатина 10 мг и эзетрола 10 мг - 6%-16%, в то время как у пациента уровень ЛПНП возрос на 54% = (2,94 -1,9)/1,9. Даже если вести расчет на исходное значение (2,94 -1,9)/2,94 = 35%, что крайне далеко от 6-16%

На каком основании вы считаете что у пациентки возрос уровень ЛПНП на 54%? 1,9 ммоль/л - это достигнутый уровень ЛПНП, а не исходный. От него ничего считать нельзя. Исходный уровень можно только предполагать. Учитывая, что 10 мг аторвастатина + 10 мг эзетимиба в среднем (т.е. у кого-то больше, у кого-то меньше) снижают ЛПНП на 50% (1), то предполагаемый исходный уровень ЛПНП на момент определения (март) = достигнутый (1,9 ммоль/л) / 0,5 = 3,8 ммоль/л. Учитывая, что 20 мг аторвастатина в среднем снижают ЛПНП на 44% (2), то ожидаемый уровень ЛПНП = исходный (3,8 ммоль/л) - 0,44исходного = 2,1 ммоль/л. Да, пациента имеет 2,9 ммоль/л, но: 1) мы считаем от СРЕДНИХ значений данных КИ, т.е. на комбинации пациента могла иметь 60% снижения, а на монотерапии лишь 39%, отсюда и такая разница; 2) мы не учитываем комплаентность, возможную разность методов определения ЛПНП и ряд других факторов. Учитывая, что для достижения целевого уровня ЛПНП от исходного 3,8 ммоль/л надо снизить последние на 53%, то совершенно ясно, что никакой аторвастатин в дозе 20 мг тут не поможет даже близко. Поэтому и такой высокий уровень ЛПНП имеет в настоящее время пациентка.

Таким образом, в настоящее время пациента получает неадекватную терапию, которую надо менять.

Уважаемый топикстартер, прошу Вас ознакомиться с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и проверить приобретенную упаковку Липримара.

(1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
(2) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением,

[Yariko]

Сообщение от plaviks

Добрый день,
Уважаемая Khomitskaya,

Не в этом вопрос - больная его так принимала... И свой вклад в снижение ЛПНП он внес... Этот вопрос надо адресовать доктору, который назначил пациентке такой режим дозирования.
В то же время стоит обратить внимание на данные фармакокинетики:
1) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]: "Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид медленно выводятся из плазмы крови в условиях интенсивной кишечно-печеночной рециркуляции. Т1/2 эзетимиба и эзетимиб-глюкуронида составляет около 22 ч."
2) За 1 Т1/2 — выводится 50% препарата. За 2 Т1/2 - 75% препарата, после трех периодов — 87,5% и т.д.
3) Учитывая данные выше стоит полагать, что эзетимиб имеет некий эффект и в течение следующего дня. Таким образом, даже если у пациентки липидный спектр исследовался не на следующий день после приема препарата, а через день, то остаточный эффект препарата сохранялся, в результате чего он в любом случае вносил вклад в снижение ЛПНП.

фармакокинетические данные никак не могут быть использованы как основание для рекомендации препарата в клинической практике. Они принимаются во внимание при планировании клинических исследований, в ходе которых изучается оптимальный режим дозирования. При определении режима дозирования в клинической практике ориентируются на данные клинических исследований III фазы и инструкцию.
Поскольку нет данных о клинической эффективности эзетимиба в режиме дозирования через день, рассуждения на эту тему безосновательны, так как фармакокинетика не всегда коррелирует с клиническим эффектом.

Сообщение от plaviks

На каком основании вы считаете что у пациентки возрос уровень ЛПНП на 54%? 1,9 ммоль/л - это достигнутый уровень ЛПНП, а не исходный. От него ничего считать нельзя. Исходный уровень можно только предполагать. Учитывая, что 10 мг аторвастатина + 10 мг эзетимиба в среднем (т.е. у кого-то больше, у кого-то меньше) снижают ЛПНП на 50% (1), то предполагаемый исходный уровень ЛПНП на момент определения (март) = достигнутый (1,9 ммоль/л) / 0,5 = 3,8 ммоль/л. Учитывая, что 20 мг аторвастатина в среднем снижают ЛПНП на 44% (2), то ожидаемый уровень ЛПНП = исходный (3,8 ммоль/л) - 0,44исходного = 2,1 ммоль/л. Да, пациента имеет 2,9 ммоль/л, но: 1) мы считаем от СРЕДНИХ значений данных КИ, т.е. на комбинации пациента могла иметь 60% снижения, а на монотерапии лишь 39%, отсюда и такая разница; 2) мы не учитываем комплаентность, возможную разность методов определения ЛПНП и ряд других факторов. Учитывая, что для достижения целевого уровня ЛПНП от исходного 3,8 ммоль/л надо снизить последние на 53%, то совершенно ясно, что никакой аторвастатин в дозе 20 мг тут не поможет даже близко. Поэтому и такой высокий уровень ЛПНП имеет в настоящее время пациентка.
Таким образом, в настоящее время пациента получает неадекватную терапию, которую надо менять.

вовсе нет, мы в данном случае говорим не о снижении на аторвастатине от исходного значения, а об изменении ЛПНП при переходе с одного режима терапии на другой, поэтому расчет от исходного значения до начала терапии здесь не применим, так как в ряде исследований показана зависимость степени снижения ЛПНП от исходного значения до начала терапии, например, в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], а в данном случае в качестве исходного уровня выступает ЛПНП перед свитчингом с одного режима на другой).
Кроме того, мы не можем переносить результаты исследования при ежедневном приеме эзетимиба на случай приема препарата через день.

Строго говоря, и это допущение, на самом деле, рассуждать на тему снижения эффективности в данном случае должно было бы только на основании данных исследования, где изучался бы свитчинг с комбинации аторва + эзетимиб на монотерапию аторва, все остальное - спекуляция. Наиболее близким к этому является исследование [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Но опять это не наш кейс, где эзетимиб принимался не каждый день