Мигрень без ауры+головные боли напряжения+абазусная головная боль. Как лечить?

[Balalaykin]

Уважаемые коллеги, работаю в районной поликлинике врачом-неврологом, прошу совета специалистов.
Сегодня на амбулаторный прием обратилась больная 42 лет. С возраста 20 лет страдает мигренью без ауры с эпизодическими приступами 1-2 раза в месяц, с 30 лет мигренозные приступы участились до 7-14 приступов в месяц, однако купировались приемом таблеток суматриптан 100 мг в 80% случаев или ингалятором "суматриптан". Норамиг и элетриптан приступы не купируют. В последние 8 лет присоединились головные боли напряженного типа, ежедневные, больше во второй половине дня интенсивностью до 6 баллов по ВАШ с выраженным мышечным компонентом. Постоянно пользовалась для купирования болей седалгином и другими комбинироваными аналгетиками подобного состава до 4 таб\сут, эпизодически трамадолом в терапевтических дозах. В связи с ухудшением ночного сна регулярно принимает феназепам 0.5 мг на ночь.
Попытки лечения амитриптиллином и флуоксетином - без результата. Отменяет самостоятельно из-за выраженных побочных эффектов. При приеме флунаризина в терапевтических дозах в течении 2-х месяцев - без результатов в отношении мигрени, то же относится к пропранололу и атенололу.

Отмечает полное прекращение болей всех видов при приеме бензонала в дозе 200 мг\сут в течении 5 дней, однако после этого периода боли возобновились с той же частотой и интенсивностью. На данный момент принимает бензонал в качестве седатика. Предполагаю плацебо-эффект в отношении боли.
Отмечает периодические колюще-сжимающие боли в разных частях головы длительностью 1-20 секунд. Предполагаю побочные эффекты от приема кофеина.
Попытки введения лидокаина в\в капельно привели к выраженной аллергической реакции.

Отмечает несколько генерализованных эпиприступов в возрасте 18-28 лет, деталей не помнит. При опросе по поводу односторонних постепенно развивающихся приступов головной боли - измененные состояния сознания ни в момент приступа, ни после него, как и в остальное время, в последние 14 лет отрицает.

Рекомендовал отмену комбинированных кофеин и аналгин-содержащих аналгетиков, но думаю, что абазус связан не только с ними, но и с приемом суматриптана 2-3 таб в неделю в течении последнего года, на что его заменить пока не знаю, назначил топирамат 25 мг с постепенным повышением дозы, оставил феназепам 0.5 мг на ночь и бензонал по настоятельной просьбе больной. Предполагаю, что мои действия будут малоэффективными, потому что не решил вопрос с триптаном и головными болями напряженного типа. Стоит ли добавить сирдалуд? Пробовать ли купировать приступы мигрени кислородом как альтернативой суматриптану, если да, то с какой скоростью подачи?

Больная многократно обследована с помощью различных сосудистых, магниторезонансных и биохимических методик. Дополнительные методы исследования существенного отклонения от нормы не показывают.

Уважаемые коллеги, спрогнозируйте пожалуйста, будет ли эффективным (в случае согласия больной на прием вышеназванных препаратов) амбулаторное лечение и если нет, то что изменить в схеме.
Есть возможность поместить больную в отделение дневного стационара. Чем ее лечить в этом случае?

[MKMED]

Сирдалуд - не стОит. Кислород сильно не поможет.
Препараты выбора (из профилактических) - антиконвульсанты (вальпроевая кислота).
На счет амитриптиллина - не совсем ясно какие подобчные эффекты, на каких дозах. Но в любом случае есть альтернатива - СИОЗСиН (венлафаксин).
Все остальные препараты надо попытаться убрать.

[Balalaykin]

Сообщение от MKMED

Сирдалуд - не стОит. Кислород сильно не поможет.
Препараты выбора (из профилактических) - антиконвульсанты (вальпроевая кислота).
На счет амитриптиллина - не совсем ясно какие подобчные эффекты, на каких дозах. Но в любом случае есть альтернатива - СИОЗСиН (венлафаксин).
Все остальные препараты надо попытаться убрать.

Сасибо огромное!
Вальпроаты, да попробуем.
Из СИОЗС ранее назначался флуоксетин. Пациент работает врачом. Утверждает, что даже в низких дозах препарат вызывает выраженную заторможенность, что делает невозможной профессиональную деятельность.
От амитриптиллина пришлось отказаться из-за выраженной рвоты после приема.
Что Вы думаете насчет мелипрамина в этом случае?

[MKMED]

Сообщение от Balalaykin

Сасибо огромное!
Вальпроаты, да попробуем.
Из СИОЗС ранее назначался флуоксетин. Пациент работает врачом. Утверждает, что даже в низких дозах препарат вызывает выраженную заторможенность, что делает невозможной профессиональную деятельность.
От амитриптиллина пришлось отказаться из-за выраженной рвоты после приема.
Что Вы думаете насчет мелипрамина в этом случае?

От СИОЗС большого толку не будет в профилактике мигрени. Я имел в виду СИОЗСиН.
По мелипрамину при мигрени данных немного, я бы не экспериментировал.

[Balalaykin]

Сообщение от MKMED

От СИОЗС большого толку не будет в профилактике мигрени. Я имел в виду СИОЗСиН.
По мелипрамину при мигрени данных немного, я бы не экспериментировал.

Я попробую предложить что-нибудь из этой группы, но думаю, откажется из-за эпиприступов в анамнезе.
По Вашему мнению имеет ли смысл менять препарат, вызывающий абузусную боль на аналгетик из другой группы или переживать отмену "насухо"?

[MKMED]

Сообщение от Balalaykin

Я попробую предложить что-нибудь из этой группы, но думаю, откажется из-за эпиприступов в анамнезе.
По Вашему мнению имеет ли смысл менять препарат, вызывающий абузусную боль на аналгетик из другой группы или переживать отмену "насухо"?

Если больной может перетерпеть боли без анальгетиков - то можно их сразу отменить, если не может - 1-2 недели разрешить прием напроксена.

[Balalaykin]

Еще раз спасибо, MKMED. Думаю, дальше разберусь сам.