|
#1
29.12.2008, 21:37
|
||||
|
||||
|
Увеит неясной этиологии. Случай из практики.
 Года полтора назад пришёл ко мне мужчина, средних (45-47) лет с жалобами на небольшое покраснение, светочувствительность. Обьективно - vis 1.0 OU, биомикроскопически небольшая коньюнктивальная иньекция, передние отрезки без особенностей, хрусталики прозрачные, стекловидное тело, сетчатка, сосудистая без видимой патологии (биомикроскопия с линзами фундус, гольдмана). Назначены инстилляции а/б. Всё прошло. Месяца через 2 появляется он снова, с теми же жалобами, и снижением зрения до 0.8 на правом глазу (левый сохр. 1.0). При осмотре то же как и в первом случае, плюс перикорнеальная иньекция на правом глазу. Задний отрезок - без особенностей. Назначено лечение а/б плюс, дексаметазон, плюс цикломед инстилляции, глюкоза+аскорбинка в/в. Зрение восстановилось, воспаление прошло. Ещё через 2 месяца больной является с теми же жалобами и снижением зрения до 0.5 на правом и 0.9 на левом глазу. Перикорнеальная иньекция на 2 глазах, на правом глазу - флёр в стекловидном теле. Сетчатка чистая. Забегая вперёд могу сказать что передняя камера никак не реагировала, ни разу не было даже "тиндаля", не говоря уже о задних синехиях... Назначено лечение: циклоплегия, антибиотики, гормоны. Улучшение наступало медленно, пришлось назначить пульс-терапию дексаметазоном в/в. В итоге воспаление побороли, зрение улучшилось до 0.9 OD, 1.0 OS. Когда мужчина пришёл ещё через 1 месяц, у нас опустились руки, он с подробнейшими выписками был направлен на консультацию к одному из профессоров (скорее всего его многие знают, но вроде, по правилам, называть имена здесь не стоит). Профессор полечил мужчину практически по той же схеме (а/б, гормоны, циклоплегия, пульс в/в) плюс ввёл в дексаметазон интревитреально. Воспаление опять купировалось. При выписке vis OD 0.7, OS 1.0. Был он и на консультации в МНТК МГ в Москве. Сказали, доктора всё делают правильно. Лечитесь. За время наблюдения в нашей клинике больной сдал практически все известные анализы на всевозможных возбудителей (ЦМВ, ВПГ, токсоплазма, ВИЧ, туберкулёз, и т.д и т.п) - ни одного не нашли. Обследовал у врачей разных специальностей весь организм. Всё нормально (максимум что могут сказать терапевты - артериальная гипертензия 1 ст). Такое ощущение что воспаление аутоимунное. В августе-месяце я ещё раз вводил ему кеналог интравитреально, но до сего дня любое проводимое лечение вызывает лишь временное улучшение. А зрение при выписке медленно, но верно снижается после каждого рецидива. Я обсмотрел ему всё что мог, и ora serrata и за ней, "вывернул весь глаз наизнанку", никаких признаков ни периферического увеита, ни парспланита, ни воспаления в передней камере, ничего. Только смешанная иньекция, светобоязнь и стекло становится всё более и более мутным Причём равномерно, без тяжей, хлопьев и шварт. Сетчатка сейчас уже видна плохо, но до сих пор ИМХО не изменена. А у мужичка - кушингоид, зрение 0.03 OD и 0.1 OS. И вторая группа инвалидности. Работает (или работал) начальником лесной опытной станции, живёт в деревне. С ядами, радиацией и тому подобными вещами не встречался. Я в тупике. Что дальше? Витрэктомия? Слышал есть способ лечения увеитов с помощью задней витрэктомии? Или всяческие иммунологи с аллергологами? Что-то верится с трудом, мне кажется что это уже дебри. Ваши мнения, уважаемые коллеги. буду благодарен за советы в любом направлении: как дальше действовать, куда направить, как или где лечить, как разговаривать с ним и как ему обьяснить что медицина не всесильна... Хоть к бабкам повитухам его веди! Чесслово!!! 
|
|
#2
31.12.2008, 00:19
|
|||
|
|||
|
Разрешите спросить и сказать свою точку зрения? Не было у мужчины каких-либо инфекционных заболеваний, в том числе клещевых укусов (лесная местность), стертой неврологической симптоматики, может седых прядей волос или ресниц, бровей (не по возрасту..). Чтобы исключить синдром Фогта-Коянаги-Харада и поискать схожие синдромы.
Видимо, будет правильно провести витрэктомию на "слабом" глазу после консультации этого самого витреального хирурга. Желаю успеха. Может дополнят коллеги. К бабкам сам сходит, правда визус низкий, что плохо.
|
|
#3
31.12.2008, 08:35
|
|||
|
|||
|
А что за анализ на туберкулез??
У меня никаких подозрений нет , просто в памяти выплывает подобный случай с туберкулезом. Диагноз был поставлен с помощью туберкулиновых проб. И на стероидах - эксудация уходит , а процесс ухудшается...
|
|
#4
31.12.2008, 08:43
|
||||
|
||||
|
На туберкулёз обследовался в местном тубдиспансере. Делал и манту и ФОГ и консультировался неоднократно у фтизиатров. Тубер исключили.
По-поводу неврологической симптоматики - ничего. Совершенно здоровый человек. Кроме глаз. Насчёт клещевых укусов - вроде не было. хотя точно сказать не могу. В нашей местности вообще как то спокойно по поводу клещей. Мало их тут. А чтобы кто-то заболел - ни разу не слышал. А на витрэктомию в Москве не взяли. Сказали "лечитесь пока". С уважением и спасибо за участие...
|
|
#5
31.12.2008, 08:50
|
|||
|
|||
|
На стероидах эксудация уходит , а тяжесть увеличивается...
В плане туберкулеза глаз рентген органов грудной клетки мало информативен. Я бы еще поставил пробу и понаблюдал бы за процессом в глазу
|
|
#6
31.12.2008, 12:15
|
||||
|
||||
|
Согласен с Вами, Вадим Андреевич. Можно ещё раз попробовать. Но вроде постановка манту не ухудшала состояние глаз. Спасибо большое и с наступающим новым годом! Здоровья, счастья в новом году, благодарных пациентов и денег мешок!!!
|
|
#7
01.01.2009, 19:12
|
||||
|
||||
|
Уважаемые коллеги! С Новым годом!
А в саркоидоз с поражением глаз не укладывается? Саркоидоз всегда "отвечает" на кортикостероиды. Кожных проявлений ("узловатая эритема" например , или другая какая сыпь) не было? ИМХО нужна КТ органов грудной клетки и средостения.
|
|
|
|
#8
01.01.2009, 22:03
|
|||
|
|||
|
Да, консультировали ревматологи, чего сказали?
Кушинг развился от постоянного приема преднизолона? По сколько и в течение какого периода принимает? Удачи!
|
|
#10
02.01.2009, 00:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Почему-то мне ближе мнение Вадима Андреевича по поводу туберкулёза... Вот как будто чую что он, не смотря ни на что..., а доказать не могу. Надо наверное немного рифампицина с тубазидом ему надо будет попринимать....(всмысле больному) И посмотрим на динамику состояния...Всех с наступившим новым годом! Спасибо за участие.
|
|
#11
02.01.2009, 07:36
|
|||
|
|||
|
"Надо наверное немного рифампицина с тубазидом ему надо будет попринимать....(всмысле больному) И посмотрим на динамику состояния..." - не....без подтверждения диагноза нельзя...
Потом сам туберкулёзный процесс должен бы повести бы себя был по-иному на фоне системных стероидов.15 мг. длительно? А чего там про пульстерапию было написано? Почитайте всё же ревматологические записи, в т.ч., исключающие саркоидоз... Жаль на каникулы "отрываюсь" от цивильных условий интернета... До встречи...
|
|
#12
28.01.2009, 23:40
|
|||
|
|||
|
Были ли какие то изменения в других органах и системах организма за время наблюдения пациента? И какие анализы на выявления вирусной инфекции и сколько раз проводили? Так же нельзя исключать синдромы-"маски". например лимфому. которую можно выявить только при аспирации стекловидного тела с цитологическим исследованием и нахождением в спинно-мозговой жидкости клеток лимфомы. И хорошо бы МРТ головы, и поподробнее узнать чем он там на своей опытной станции занимался, может растения чем то подкармливал.
|
|
#13
29.01.2009, 20:55
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте. А проводились ли какие-либо иммунологические исследования (выявление аутоантител к антигенам ССО, например)? Ведь синдромов с аутоиммунным компонентом много. А схема лечения при этом часто включает в себя цитостатики. ИМХО, конечно.
|
|
#14
29.01.2009, 21:26
|
||||
|
||||
|
Внесу свою капельку...
У нас похожих пациентов много. Хотя большинство из них - с классическим тиндалем и всеми делами. Я - глаукоматолог, мне их шлют для разборок с ВГД. У 70% - ревматоидная патология. Они, соответственно, у ревматологов и наблюдаются. Впрочем и герпес бывает.
|
|
#15
30.01.2009, 11:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
Линейный вид
