Клинический случай

[ainakoz]

Хочу коллективно помыслить по следующему случаю:

Сегодня на приём пришел мужчина (32 лет), крепкого телосложения, милиционер по профессии. Направлен из госпиталя УВД с диагнозом "острая серозная отслойка сетчатки на правом глазу" по cito на госпитализацию.
Из анамнеза - упал в ванной в пятницу, ударился затылком. В субботу заметил, что в правом глазу в центре появилась абсолютная положительная скотома (с его слов "непрозрачное облачко"). Обьективно vis = 0.01 н/к ВГД 18, передний отрезок без особенностей,
Сетчатка на месте, периферических дел нет ни на том ни на другом глазу, ДЗН бледно-розовый, границы чёткие, сосуды не изменены. макула - норма (!), единичная ретинальная геморрагия с носовой стороны от от ДЗН (как при гипертонич. ретинопатии). Разрывов сосудистой не видать. Осмотрен с линзой Гольдмана. Признаков отёка сетчатки нет. Макула кажется нормальной. Выполнил компьютернкю периметрию на периметре twinfield (Oculus) с детализацией глубины скотом. В центре - абсолютная скотома (примерно градуса 2-3), периферичнее от неё относителные "пятнистые" скотомы (где поглубже, где попрозрачней) в целом на поле 35 градусов от центра светочувствительность снижена в той или иной мере. Шире поле не делал, не успел. На втором глазу пока тоже не делал. После меня смотрел его ещё Руслан Булатович. Ему не понравились "смазанные" макулярные рефлексы на этом глазу. С его слов макула тут блестит вся, практически без колец, на втором же глазу - чёткие макулярные рефлексы, как у ребёнка. Я как-то не обратил внимания на это...
Положили дядьку в стационар, потому что из области приехал. Каждый день не наездится. Назначил я ему актовегин внутремышечно, церебролизин и дексаметазон парабульбарно пока (да простит меня вся доказательная медицина ).

Завтра ФАГнуть хочу, поискать разрывы сосудистой.

Вообще у меня складывается впечатление что это скорее неврологическая проблема, чем наша. А у Вас? Завтра сделаю периметрию на втором глазу.

[Dr-vasiliY]

Вообще у меня складывается впечатление что это скорее неврологическая проблема, чем наша. А у Вас? Завтра сделаю периметрию на втором глазу.

И я того же мнения . Надо смотреть голову.

[BASS]

Поскольку имеется центральная скотома и нет клинически существенных изменений макулы (на 0,01 ОЗ), то могут быть изменения в зрительном нерве папиломакулярный пучек(в макулярной зоне могут быть вторичные изменения). ФАГ прояснит ситуацию с макулой.

[vadimbondar]

Положительная скотома наблюдается тогда, когда изменения происходят перед слоем фоторецепторов. Т.е. от прилежащих участков ст.тела, внутренних слоев сетчатки до фоторецепторов.

Если повреждены фоторецепторы , зрительный нерв, зрительный тракт - положительных скотом не бывает. Наблюдаются отрицательные скотомы , а чаще сужения полей зрения по типу гемианопсий. Это наблюдается до латеральных коленчатых ядер.

Существует мнение, что положительные скотомы могут возникать при кровоизлияниях между латеральными коленчатыми ядрами до зрительной коры. Например описаны положительные скотомы при повреждении зрительной лучистости. Они выглядят как пирог в небе.

[BASS]

Сообщение от vadimbondar

Если повреждены фоторецепторы , зрительный нерв, зрительный тракт - положительных скотом не бывает. Наблюдаются отрицательные скотомы , а чаще сужения полей зрения по типу гемианопсий. Это наблюдается до латеральных коленчатых ядер.

Утверждение о положительной или отрицательной скотоме верно, если изменения не затрагивают папиломакулярный пучек и не приводят к явному снижению зрения, а как не будет положительной скотомы, если зрение снижено до 0,01.
Ждем результатов ФАГ.

[Darina38]

А осмотр невропатолога был?

[ainakoz]

Назначен. Сегодня будет.

[AmuRRR]

На втором единица? Если так, то повреждение ниже перекреста. Периметрия обоих глаз(всё поле зрения, не только до 35 градусов) может дать подсказки о локализации места повреждения от макулы до затылочной доли. Не посчитал бы лишним прицельный снимок канала зрит нерва (по Резе) либо (лучше) МРТ для исключения повреждения ЗН в канале и внутричерепной гематомы.
А почему упал - не по причине голвокружения, нарушения сознания?, т.е. не первично ли неврологическое расстройство. Какие зрачки и их реакция.
Извините, если помешал

[ainakoz]

Вот. ФАГ никаких изменений не показал. макула перфузируется нормально, равномерно. Никаких разрывов сосулистой или зон ишемий сетчатки. Единственное, ретинальная геморрагия (с нос. стороны от ДЗН) блокирует хореоидальную флюоресценцию ( это естесственно). Недалеко от этой геморрагии обнаружилась зона задержки хореоидальной перфузии в артериальную фазу (с той же носовой стороны). В венозную фазу уже хореоидея флюоресцировала равномерно. Если я не ошибаюсь, то это возможно в норме.
Периметрия второго глаза не выявила никаких изменений. Зрение 1.0, поля в норме. Упал - просто поскользнулся. Сломал головой смеситель в ванной. Ударился боком об ванную, говорит что ребра до сих пор болят.
На вид - совершенно здоровый ЗДОРОВЫЙ мужичина. ШКАФ просто. По рассказам про удар ИМХО, обычный, нетренированный человек сразу бы умер....
С нами работает доктор Эдуард Анатольевич. Он занял единственную позицию: ретробульбарный неврит. Дексаметазон парабульбарно больной получает. Мне тоже кажется что поражение где-то в canalis opticus. Может гематома, может и воспаление (мог ведь просто заметить, в связи с ударом). Назначена МРТ черепа.

[ainakoz]

Кстати, общемозговой симптоматики после удара он не наблюдал. Невролог сказала, что никаких изменений не находит.

[BASS]

Мне тоже кажется что поражение где-то в canalis opticus. Может гематома, может и воспаление (мог ведь просто заметить, в связи с ударом). Назначена МРТ черепа.

Согласен, что поражение на уровне нерва. Видимо появится нисходящая атрофия, если не пойдет положительная динамика. Было кровоизлияние у зрительного нерва, почему ему не быть в стволе зр. нерва. Может быть и неврит. Нужно всеми средствами снимать отек (дексазон, лазикс, магнит).

[ainakoz]

Спасибо, О дальнейших событиях буду держать в курсе. Противоотёчную терапию он получает. Надо ещё магнит добавить.