#1
|
||||
|
||||
Критическая гипотензия при ЭДА у беременной
Уважаемые коллеги!
Буду очень благодарен, если Вы прокомментируете следующую клиническую ситуацию: Больная К., 28 лет. Диагноз: Беременность 38-39 недель, рубец на матке. Текущая беременность вторая. Запланировано родоразрешение путем кесарева сечения. Метод обезболивания: ЭДА. Женщина сохранна. Метод анестезии при первом кесаревом сечении: ТВВА+ИВЛ+миоплегия (анест. пособие без особенностей, однако у женщины остались негативные впечатления). Anamnesis vitae без особенностей. Текущая беременность протекала нормально. Эмоциональная сфера без особенностей. Соматически здорова. Масса тела = 82 кг, рост = 176 см. Рабочее АД = 110/60 мм рт. ст. Клинических признаков гиповолемии нет. Отеков нет. Больная в операционной. Исходное АД = 140/70 мм рт. ст., пульс = 88 в мин. Выполнена катетеризация кубитальной вены. Премедикация: атропин 0,1% 0,7 мл, димедрол 1% 1,0 мл. Начата капельная инфузия NaCl 0,9%, рефортана 6%. С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг. В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка. Введена первая доза: лидокаин 2% 240 мг, адреналин 2 капли, фентанил 0,1 мг, глюкоза 40% 2,0 мл. Спустя 7 минут зона анестезии: на 3 см выше пупка, нижняя 1/3 бедер. Самочувствие пациентки остается удовлетворительным. АД = 100/60 мм рт. ст. Пульс = 90 в мин. Левая сторона стола опущена с целью профилактики аорто-кавальной компрессии. Через 10 минут после первой, введена вторая доза: 60 мг лидокаина 2% (общая доза = 340 мг). К этому моменту выполнена инфузия: Sol. NaCl 0,9% 200 мл, рефортан 6% 400 мл. Спустя 5 минут отмечено критическое падение АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать". После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). В течение операции проведена инфузия (общий объем): Sol. NaCl 0,9% 800 мл, рефортан 6% 500 мл, стабизол 500 мл. Хотелось бы услышать Ваше мнение о возможных причинах развития гипотензии в данном случае. Может быть кто-нибудь сталкивался с подобной критической гипотензией при ЭДА? |
#2
|
||||
|
||||
К сожалению не могу полноценно оценить ситуацию, тк в роддоме не работал.
Но возник ряд вопросов. Если посчитать тест-доза+280мг+еще60мг, то получится не 340, а 380мг. Но это скорее неточность изложения. Общий объем получился 22 мл, не много ли для беременной, мне казалось, что доза должна быть ниже, чем у небеременной? Зачем ввели через 10минут еще 60 мг, если для скорости наступления блока, то тогда лучшим вариантом была б спинальная анестезия; если посчитали, что блок недостаточный, то не рано ли оценили, прошло ведь всего 10 минут; если работаете дробным введением препарата для оценки возможного внутрисосудистого введения, то не великоват промежуток в 10 минут ? Если предположить, что не было ни аллергической реакции, ни других проблем, а действие имела симпатическая блокада, то такой эффект усугубляла гиповолемия, вы уверены, что ее совсем не было? Где-то читал, что адреналин, вводимый в эпидуральное пространство в микродозах, в данном случае 2 капли, способствует вазодилятации, что теоретически тоже могло способствовать гипотонии. В общем, такое сложилось первое впечатление, может я в чем то и не прав, хотелось бы услышать мнение тех, кто имеет опыт работы с беременными |
#3
|
||||
|
||||
Учитывая брадикардию, падение АД, я бы думал о предозировке/токсическом действии лидокаина.
|
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Причины развития гипотензии при нейроаксиальных блоках многократно описаны в учебниках, стоит ли повторяться. А собственный опыт (как, впрочем, и те же учебники) подскажет Вам, что абсолютно надежных предикторов гипотензии и ее степени нет. Всех факторов не учтешь, тем более что мониторинг при обычном кесаревом в наших отечествах не всеобъемлющий, а в Вашем варианте - и вовсе, кажется, скудный. Это не в упрек Вам, просто констатация реалий. Хотя, думается, Ваш заведующий вправе требовать от администрации лучшего обеспечения. Возможно (я не утверждаю, а допускаю), тогда падение АД представилось бы не столь одномоментным, на 15-й минуте. А ЧСС оценивалась бы не только аускультативно. (Впрочем, у меня в роддомовской операционной из мониторов тоже только пульсоксиметр.) Кстати, судя по клинике - "женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать" - АД все же какое-никакое было. С ситуацией Вы справились. Кстати, после болюса адреналина Вы продолжали вводить вазопрессоры или так и поддерживали "АДсист = 70 мм рт. ст."? Умолчали, видимо, для краткости. Версия передозировки/токсического действия лидокаина мне представляется менее правдоподобной, чем банальный симпатический блок. К нему мы всегда готовы и вводим адреномиметик при первых признаках гипотензии. |
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#7
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
А в плане скорости развития гипотензии, мне кажется, все закономерно. Учитывая массу факторов, способствовавших гипотензии, и получается та ситуация, какая есть. Даже у "долитого больного" будет снажаться АД за счет вазоплегии. А тут и вазоплегия, и дефицит ОЦК, и брадикардия на фоне блока, и не исключено токсическое влияние лидокаина на миокард, пусть даже это не ведущая причина гипотензии, и нарушение венозного возврата к сердцу; за счет какого механизма в такой ситуации наступит компенсация, что должно обеспечить стабилизацию АД? |
#9
|
|||
|
|||
Уважаемый Алексей! Возникла масса встречных вопросов:
Alexei4 писал(а): С профилактической целью рутинно внутривенно введено: Гидрокортизона 100 мг, преднизолона 30 мг. С целью профилактики чего? Цитата: В асептических условиях выполнена пункция ЭД пространства в промежутке LI-LII. Аспирационная проба отрицательная. Введена тест-доза: лидокаин 2% 40 мг. Состояние женщины стабильно. АД = 130/70 мм рт. ст. Пульс = 92 в мин. В ЭД пространство краниально на 4 см установлен катетер. Катетер фиксирован, наложена повязка. Вы не описались? Действительно, сначала тест-доза, а затем - проведение катетера на 4 см????? Цитата: АД. АД, пульс на периферических сосудах не определяется. Аускультативно: единичные глухие сердечные сокращения с частотой 20-30 в минуту. Женщина в сознании, жалуется на слабость, головокружение, "хочется спать". Но на такой частоте АД и не будет определяться в связи с низким минутным объемом. Неужели в такой ситуации Вы не записали ЭКГ, ладно монитора не было, так на ручном? Цитата: После внутривенного болюсного введения адреналина АД стабилизировалось, однако до конца операции наблюдалась тенденция к гипотензии (АДсист = 70 мм рт. ст.). А что было дальше с частотой?, Какой ритм, какой PQ? Сколько адреналина болюсно ввели, если была тенденция к гипотензии почему не поднимали? Тот же адреналин или мезатон? Нет насоса, развести в бутылку на 250 и капать |
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#12
|
||||
|
||||
АД падало "вдруг" или при мониторинге "имело тенденцию"?
Максимальные границы блока? (случай не очень приятный, но мне кажется вполне ожидаемый и отчаиватся не стоит. Ябы просто вводил чуть меньшие объемы анестетика, ну и при тенденции к гипотензии подключил симпатомиметики). С уважением. |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Почему не отдали предпочтение спиналке? В чем заключаются положительные моменты подобной тактики: и профилактическое введение гидрокортизона, и преднизолона, и специальное приготовление смеси, и в принципе осложнений избежать все равно не удалось. То есть пока нет аргументов за большую безопасность и целесообразность такой тактики. |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#15
|
|||
|
|||
Уважаемый Bosik!
1) Все-таки, "эмпирическое" введение кортикостероидов в высоких дозах, да и выбор этих кортикостероидов заставляеет задавать вопросы безотносительно к описанному Вами случаю. Убей Бог, не пойму: какую цель Вы преследовали? 2) Вводя тест-дозу местного анестетика Вы проверяете, не стоите ли Вы в сосуде. Таким образом, Вы оттестировали положение иголки, а проведя затем катетер оказались в сосудистом русле. 3) Резкое падение АД было связано, в первую очередь, с брадикардией и связанным с нею падением минутного объема. 4) Вопрос о продолжении прессорной терапии остался обойденным. 5) Извините меня, но я никогда в жизни не пошел бы на плановую анестезию без монитора. (Или без письменного приказа начмеда или главврача или зав отделением на ее проведение в таких условиях). Мне кажется, что Вы в данной ситуации были даже не в двух шагах от истории, подобной истории Рекунова. С уважением, И.П. |