2 замерших беременности

[DashaVladim]

Здравствуйте. Мне 29 лет. Рост 158см, вес 50кг. Менструация с 11 лет, по 5 дней, цикл 28 дней, регулярный; месячные безболезненные, обильные. Последняя менструация 18 июля. В анамнезе 4 беременности:
1 – 2006 год – медицинский аборт;
2 – 2009 год – роды, девочка, 50см, 3670г;
3 – 2012 год – замершая на сроке 7 недель;
4 – 2013 год – замершая, 3 недели.
Хронических заболеваний нет.
На данный момент жалоб нет.
В июне 2012г проведено выскабливание полости матки, проводилась антибактериальная, инфузионная терапия, этамзилат, окситоцин, физиолечение, лаваж полости матки, т.к УЗИ показывало наличие сгустков в полости. Кариотипирования абортусов в нашем городе не делают. Результат гистологического исследования: прекратившаяся маточная беременность раннего срока. После выписки рекомендована контрацепция с помощью КОК (остановили выбор на Линдинет 20). После месячных осмотр гинекологом ЖК и рекомендация сделать УЗИ: матка увеличена в размере, эндометрий до 17мм, образованиев правом углу матки (точно привести не могу, к сожалению, некоторые выписки и результаты обследования утеряны). С этим и направлена на госпитализацию. В отделении УЗИ повторили, образования не нашли. Снова курс антибиотиков, физио, капельницы, НПВП. Выписана через неделю с диагнозом: Подострое воспаление придатков матки. УЗИ при выписке: матка 5,6*4,7*5,1. Эндометрий 0,3. Шейка 3,2*2,1. Правый яичник 2,09*2,2. Левый – 3,3*1,9. Маточные трубы б/о. Свод свободный.
Сразу после выписки повторное УЗИ в моей ЖК, врач снова видит это образование. Меня в очередной раз госпитализируют, проводят выскабливание. После курса антибиотиков меня выписывают со словами, что убрали «приличный кусок»,а сейчас все хорошо при осмотре и по УЗИ. Гистология: полип эндометрия.
В 2013 году последняя беременность. В марте выскабливание, капельницы, уколы, физио. По результатам гистологии:признаки нарушения маточной беременности в раннем сроке. Децидуальный эндометрит. После выписки рекомендовано: прием КОК, консультация гематолога, генетика, обследование на ИППП. Мазки были взяты на 5 день после окончания приема а/б. Результаты анализа на ПЦР-исследование: мазок из ц/к – Хламидия трахоматис, Микоплазма гениталиум, Уреаплазма уреалитикум – не обнаружены; Токсоплазма гондии, ЦМВ, вирус простого герпеса 1,2 – не обнаружены. Результаты анализа крови методом ИФА : токсоплазмоз – не обнаружен; на ЦМВ – Ig M не обнаружен, Ig G обнаружен, ИА=81%; на ВПГ Ig M не обнаружен, Ig G в титре >1:3200 ИА=100%; на мононуклеоз – VCA Ig M не обнаружен, EA Ig E не обнаружен, NA Ig E 97,4ул/мл.
К генетику съездила. Рекомендована повторная консультация после определения гормонов, консультации гематолога.
Консультирована доцентом кафедры, рекомендовано прекратить прием КОК, обследование и консультация гематолога в Барнауле.
Результаты обследования WBC 6,9 g/l
RBC 4,71* 1012/l
HGB 137 g/l
HCT 36,3 %
MCV 77,1L fL
MCH 29,1 pg
MCHC 377 g/l
PLT 160 *-109 /l
РОЭ 6 мм/ч.
Глюкоза – 4,7 ммоль/л; АЛТ-15 Е/л; АСТ -31 Е/л; о. белок -74 г/л; мочевина -4,2 ммоль/л; креатинин -0,078 ммоль/л.
АПТВ 31 сек К 28 сек; ТВ 21 сек К 19сек; ПВ 12 сек К 11 сек; концентрация фибриногена -2,1 г/л; РФМК- отр; скрининг нарушений в системе протеина С – 0,65 (0,69-1,56); определение волчаночного антикоагулянта – отр; активность фактора VIII 113 (70-150%); агрегация тромбоцитов с индукторами: АДФ- 71 (70-80%); адреналин -66 (70-80); коллаген-68 (70-80).
ТТГ -1,87 мкмЕ/мл (0,23-3,4); Т4 св -14,77нмоль/л (10,2-23,2); АТкТПО-20,56ед/мл (до 30).
Антитела к ВЭБ-Ig M отр.
ИФА антитела к ЦМВ: Ig G отр.; Ig G- 2,827 ед (полож) (до 0,146).
Гомоцистеин – 21,10 (5-15мкмоль/л).
Исследование крови методом ПЦР: F5-Фактор V Leiden – гетерозигота;
F2-Prothrombin – нормозигота;
MTHFR-Метилентетрагодро-Фопатредуктаза – гетерозигота;
F7-Проконвертин – нормозигота;
FGB-Фиброген – нормозигота;
PAI-I-Ингибитор активатора Плазминогена – мутац. гомозигота;
iTAβ3 – гетерозигота;
JAK 2 (янус-киназа) – гетерозигота.
Исследование аутоиммунитета: АТ к бета-2-гликопротеину-1 Ig G – 13,64ед/мл (0-15); АТ к бета-2-гликопротеину-1 Ig M не выявлены; АТ к фосфолипидам Ig G суммарные – 0,56ед/мл (0-10) исследовалась сумма антител Ig G к фосфатидилсерину,кардиолипину, фосфатидилинозитолу; АТ к фосфолипидам Ig M суммарные 9,95ед/мл (0-10).
УЗИ в гинекологии: 15-й день цикла. Сканируется тело матки, расположенное кпереди, правильной формы, ровных, четких контуров, размерами: 51*40*45 мм, V=49,0см3. Шейка матки размерами: 39*31*31мм, V=17,5см3. В цервикальном канале, в передней и задней стенках – кисты диаметром по 4,0мм, при ЦДК без атипичного кровотока. Полость матки ровная. М-эхо 8,8мм, пониженной эхогенности, отражение от эндометрия усилено, структура однородная. При ЦДК эндометриального кровотока нет. Миометрий однородный. Сосуды миометрия не расширены. При ЦДК перфузия миометрия не повышена,IR м.а 0,63, CD 2,73, DA-ED 2,84см/сек, DA-PS 7,74см/сек. Правый яичник: 34*23*22мм, V=9,7см3, располагается на уровне угла матки, с фолликулами правильной формы, диаметром 5,0-6,0мм по периферии, на срезе общим количеством 8, и желтым телом диаметром 14,0мм, при ЦДК со скудным кровотоком на одну вторую окружности IR 0,56. Левый яичник: 27*16*19мм, V=4,3 см3, располагается ниже угла матки, с фолликулами правильной формы диаметром 5,0-6,0мм по периферии, на срезе общим количеством 5, доминирующих фолликулов и желтого тела нет. Васкуляризация яичников не повышена. Задний свод содержит следы свободной жидкости.
Обнаружение уреаплазмы (посев) – не выявлены; обнаружение микоплазмы (посев) не выявлены; выделение бактериологическим методом грибов: Candida albicans>104; выделена бактериологическим методом (в посевах) условно-патогенная микрофлора – E/c faecalis>104.
Вирус папилломы человека ВКР (скрининг): 18,31,33,35,39,45,52,58,59,67 типы без дифференцирования – отриц.; 16 тип – отриц.
Обнаружение ДНК, РНК методом ПЦР: Bac. Gardnerella vaginalis- отриц.
Мазок на флору: L-3-4; эпителий до 10; флора-бацилы; Gn, Trich, Gardner, Candida, дрожжевые клетки не обнаружены.
7-й день менст. цикла: Эстрадиол – 129,0; ДГЭА – 221, 7; тестостерон – 0,35; ЛГ – 4,90; ФЛГ – 7,9; пролактин – 11,10; 17 ОН-прогестерон – 1,99. 20-й день цикла: прогестерон – 18,2.
Выставлен диагноз: Нарушение гемостаза сложного генеза: присутствие ингибитора внутреннего механизма свертывания неволчаночного типа в сочетании с гипергомоцистеинемией. Носитель полиморфизма генов FV5Leiden – гетерозиготный вариант, MTHFR-Метилентетрагидрофолатредуктаза – гетерозиготный вариант; iTGβ3-тромбоцитарный – гетерозиготный вариант; PAI-1-Ингибиторактиватора плазминогена – гомозиготный вариант; JAK 2 (янус-киназа) – гетерозиготный вариант. Дизагрегационная тромбоцитопатия. Прегравидарная подготовка. (стиль и орфография сохранены).
Рекомендовано: 1. «Д»-учет у гинеколога, гематолога.
2. Санация очагов инфекции.
3. Выполнить назначения гинеколога: -КОК «Джес+» - в циклическом режиме – 6 месяцев;
-Лонгидаза по 3000ед. в прямую кишку на ночь – 10 дней;
-чередовать со свечами «полиоксидоний» по 12мг в прямую кишку на ночь – 10 дней;
- анавенол по 1т*3р/д – 3 мес.
4. После отмены КОК – дюфастон, утрожестан в течение 3-х месяцев, при необходимости на фоне фолликулогенеза+дивигель.
5. Физиолечение (электрофорез с лидазой) – 10 дней. После отмены КОК – электрофорез с вит. В1 – 10 дней в 10ю фазу менст. цикла.
6. За 3 месяца до плановой беременности – гирудотерапия на органы малого таза.
7. На время приема КОК – аспирин 0,125мг *2р/нед, после отмены КОК – отменить и перейти на курантил – 25мг*2р/д – до плановой беременность+лиотон или тромблесс – втирать в п/к ямку 1-2р/д – постоянно.
8. Проведение за 2месяца до плановой беременности дискретного плазмофереза №5, проводить ч/д, с удалением за сеанс не более 250-300мл плазмы, замещением ОЦК только физ. Р-ром, в дни п/ф – гептрал по 1фл. в/в струйно, медленно №5.
9. За месяц до плановой беременности – Фолио или Фолацин 1т*1р/д или фолиевая кислота – по 1т(400) в день – до 24 недель беременности.
10. Дообследование мужу – консультация андролога+УЗИ простаты, мочевого пузыря, спермограмма.
11. Контрольный приезд к гинекологу и гематологу желателен перед плановой беременностью за 2-3месяца.
Гинеколог рекомендовала прием ангиовита 1т.*3р/д 3 месяца, а гематолог отменила.
После получения результатов анализов к лечению добавить: -цифран по 1т (500мг)*2р/д 5 дней; -флуканазол по 1кап (150мг) ч/д №3; -свечи «полижинакс» во влагалище на ночь 6 дней; -лечение совместно с мужем.
Пожалуйста,прокомментируйте:
1.Адекватны ли данные рекомендации.
2. Какие еще нужны обследования мне и мужу
3. Нужно ли сейчас начинать прием КОК, если мы планируем беременность в ближайшее время.

[DashaVladim]

Здравствуйте! Я понимаю, что задаю вопросы, на которые отвечалось много раз. Но не могли бы вы сказать, нужно ли мне принимать сейчас гормоны? Или еще что-то, кроме фолиевой кислоты? Через какое время можно пересдать гомоцистеин? Нужно ли определять АТ к ХГЧ, кариотип (ведь у нас есть общий ребенок)? Нужны ли дообследования мужу?