Клинический случай

[CEVERANKA]

Здравствуйте,коллеги!!!Очень надеюсь на вашу помощь,в данном клиническом случае. Наблюдаю пациентку,33г с диагнозом:ЗУГ Iа г+л+о OD, ЗУГ Iа л OS.Находиться на режиме гипотоников фотил 2 раза в день в правый глаз. Компенсирована. ВГД 20\21 мм.рт.ст.Вопрос в том,что пациентка планирует беременность. Какова тактика ? В частности медикаментозной терапии, без фотила компенсации достичь не удалось, а ведение беременности при применении фотила? В литературе я так и не нашла.Заранее благодарна.

[opto_dive]

Пока отменить пилокарпин в ОД. При свободных колобомах пилокарпин не нужен (ирис плато - проконтролировать по динамике ВГД и гониоскопически). Контроль ВГД и дать прочитать ЧАВО из раздела акушерства и гинекологии РМС про "Планирование беременности" и т.д. - пока пару месяцев пьет фолиевую кислоту скорректируете остальное. Все ИМХО.

[Ophthalmist]

просветите, что есть г, л, о?

[opto_dive]

гипотоники, лазер, операция

[halikovrich]

Противопоказаний к назначению тимолола и пилокарпина во время беременности нет.Мне трудно себе представить,что 4 капли в день (по 2 в каждый глаз) могут создать в крови такую концентрацию препарата,что подействуют системно...Научите пациентку правильно капать капли,чтобы свести к минимому всасывание в общий кровоток.Я полностью согласен с opto_dive,что в правом глазу ВГД должно быть в норме и без пилокарпина!В этом случае вы снизите количество капель до двух.

[ainakoz]

Что-то казуистика какая-то... ЗУГ в беременном возрасте. Ни разу не встречал. А что, приступы были? Или беременность о-о-о-очень поздняя?

[opto_dive]

Пилокарпин - препарат С по FDA, б-блокатор риск меньше.
А вот диагноз глаукомы поставлен "задолго до беременности" потому как столько раз прооперировать нужно успеть. О точности диагностики и операциях при Iстадии - отдельный разговор.
Пахиметрия и морфометрия ДЗН обязательные методы в таком возрасте.

[AmuRRR]

Был приступ то или нет? Операция и лазерные вмешательства какие были? ПК насколько глубоки и насколько открыты УПК, насколько велики колобомы? Вопрос к тому, что Opto Dive обозначил как "О точности диагностики и операциях при Iстадии - отдельный разговор."
Основная задача - не получить приступ в самый неподходящий момент и не заработать обвинения в возможной врожденной патологии либо прерывании беременности.

[CEVERANKA]

В данный момент пациентка пока не беременна,только планирует. Пациентку наблюдаю 6 мес. Увидела впервые с клиникоый острого приступа на правый глаз и ВГД 42\27мм.рт.ст. По цито направила в стационар. Там над ней "колдовали" 1 мес. Была проведена операция СТЭ и 2 задними ТС+ЛИЭ (колобомы на 3 и 9 ч) на правый глаз и ЛТЭ на левый глаз. Какое то время после операции глаукома была компенсирована. Но потом ВГД повысилось до 28мм.рт.ст.на правый глаз. Была проведена повторная ЛТЭ, но без результата, добавлен фотил, ВГД компенсировалось. Колабомы свободные ,а вот оценить УПК не могу(работаю в районной поликлинике гониолинзы нет).
И если все таки получиться компенсировать пациентку даже и без капель, то спустя какое время можно планировать беременность? ведь действительно может быть и приступ глаукомы.
А по поводу Тимолола в аннотации написано-Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Т.е. 50 на 50 или проще говоря не изучено,как я понимаю

[opto_dive]

Важно помнить о периоде вымывания препаратов.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

Сообщение от halikovrich

...Мне трудно себе представить,что 4 капли в день (по 2 в каждый глаз) могут создать в крови такую концентрацию препарата,что подействуют системно......

безотносительно данного случая, системное действие тимолола в данной дозе представить очень легко, особенно у пожилых, он в десятки раз сильнее анаприлина как бета-блокатор, описаны многочисленные случаи утяжеления сердечной недостаточности, симптоматической брадикардии и бронхообструкции

[ainakoz]

Сообщение от CEVERANKA

Пациентку наблюдаю 6 мес. Увидела впервые с клиникоый острого приступа на правый глаз и ВГД 42\27мм.рт.ст.

Да... не повезло пациентке.. По поводу беременности я думаю что лучший выход здесь как раз не планировать её, а как забеременеет почаще наблюдать и делать всё по-ходу не пытаясь ничего предугадывать. Лазерные иридотомии должны исключить возможность острого приступа. (моё мнение).

[opto_dive]

Согласен с Anton Verbine, не получается одобрить.
По поводу планировать-не планировать - одно другому не мешает. Заменить Фотил, тимололом 2 кратно, переждать период вымывания, заменить на бетоптик, или убрать вовсе. Рекомендовать после закапывания держать веки прикрытыми - меньше системная адсорбция.
Потому как непонятно, если провели операции и даже если поверить, что ВГД повысилось - почему был добавлен Фотил? При длительном применении холиномиметики сами могут провоцировать закрытоугольные подъемы ВГд, но уже по причине ригидности зрачка и далее.
А 33 года не повод не планировать беременность. Ведь назначают же системно клофелин и другие серьезные препараты...

[eyedoctor]

Сообщение от CEVERANKA

В данный момент пациентка пока не беременна,только планирует. Пациентку наблюдаю 6 мес. Увидела впервые с клиникоый острого приступа на правый глаз и ВГД 42\27мм.рт.ст. По цито направила в стационар. Там над ней "колдовали" 1 мес. Была проведена операция СТЭ и 2 задними ТС+ЛИЭ (колобомы на 3 и 9 ч) на правый глаз и ЛТЭ на левый глаз. Какое то время после операции глаукома была компенсирована. Но потом ВГД повысилось до 28мм.рт.ст.на правый глаз. Была проведена повторная ЛТЭ, но без результата, добавлен фотил, ВГД компенсировалось. Колабомы свободные ,а вот оценить УПК не могу(работаю в районной поликлинике гониолинзы нет).
И если все таки получиться компенсировать пациентку даже и без капель, то спустя какое время можно планировать беременность? ведь действительно может быть и приступ глаукомы.
А по поводу Тимолола в аннотации написано-Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Т.е. 50 на 50 или проще говоря не изучено,как я понимаю

1) Обязателен осмотр угла - для исключения поздней манифестации ювенильной глаукомы.
2) Тщательно проверить колобомы в т.ч. и лазерные. - Должен быть розовый рефлекс. Если это все же ЗУГ функционирующая колобома должна предотвратить приступ.
3) Исключить иридоциклит и глаукомоциклитический криз.

[Rameyka]

такие "глаукомы" в "предбеременном" возрасте встречалист у пациенток с большим хрусталиком и маленьком(гиперметроп средний/высокий?) глазе. Решение вопроса о возможности материнства не за офтальмологом - это решение пациентки, наша работа - определить что за глаукома(не в поликлинике конечно), состояние угла - синехии, изначальное строение - и, возможно, хир. вмешательство изначально не должно было быть стэ.