ЭКО. Отсутствие имплантации.

[Nikula]

Здравствуйте, уважаемые доктора! Прошу помочь мне. Мне 34 года, рост 169 см, вес 70 кг., мужу 30 лет. Готовимся к 4-ой попытке ЭКО. Ж/ф, у мужа СГ очень хорошая, у меня отсутствуют трубы (в 2004 - ВБ с удалением правой трубы, в 2008-удаление левой трубы с гидросальпингсом), генитальный инфантилизм 1-2 степени матка 3,7*4,2 см, в 2002 диатермоэлектрокаутеризация обоих яичников-ставили поликистоз Я, сейчас лечу хронический эндометрит, который в первый раз у меня появился в 2004 г.-удалили полип. В сентябре 2008г. лапароскопия+гистероскопия , по гистологии: фрагменты железисто-фиброзного полипа эндометрия, иммуногистохимия СД 16 = 25(норма до 10), СД20=38 (норма до 3), СД 56 = 35(норма до 10) - повышенное кол-во НК клеток и В-лимфоцитов в строме эндометрия в пользу хронического эндометрита с аутоиммунным характером воспаления.
В марте 2009 иммунологическое исследование периферич. крови выявило нарушение параметров системного иммунитета - Заключение иммунолога :"Снижено число НК-клеток которые мигрировали в эндометрий,число аутореактивных В клеток выше нормы. Д/з вторичное нарушение иммунитета" Лечение:Иммунофан 0,005% - 10 инъекций, Полиоксидоний свечи 0,012*10. + санаторно-курортное лечение в Ст.Руссе
После терапии в сентябре 2009 г. проведена биопсия эндометрия с иммунологическим исследованием эндометрия и периферич. крови:
СД3-СД16+56+ (есст.киллеры) кровь=10,7 %, эндометрий= 2,9 (норма 7-20)
СД3+СД16+56+ (Т-киллеры) кровь=9,3 % , эндометрий=21,6 (норма 0-5)
все остальные показатели в норме. Какие клетки киллеры "отвечают" за имплантацию?
Цикл регулярный 28 дней. УЗИ с допплером - кровоток в норме, овуляция происходит, иногда появляются кисты желтого тела, которые сами рассасываются в след.циклах.
Клинический анализ крови, биохимия, ФСГ, ЛГ, прогестерон , гормоны щитовидки в норме, эстрадиол немного завышен в 1 фазе 164,4 при номе до 120, антифосфолипидные, антиспермальные антитела в норме, свертываемость нормальная. В анамнезе уреаплазмоз и ЦМВ, пролечены вместе с мужем.
Итак, первая попытка короткий протокол ЭКО В 2006 в клинике АВА-Петер у Гурьяновой Г.В. Стимуляция Пурегон 1300 МЕ, Цетротид 1250 Мкг, дексаметазон, Триггер Прегнил 10 000 Ме. Эндометрий ко дню подсадки 10 мм. Пунктировано 8 фолл.,получено 8 ооцитов. Подсадка на 3 день 2-х эмбрионов стадии 7sl- и 5sl. Поддержка утрожестан 2к*3р., Эстрафем 1*2р. ХГЧ<1,2.
Вторая попытка по квоте в Мариинской больнице в октябре 2008 короткий протокол ЭКО. Стимуляция Пурегон 1400 ЕД, Оргалутран, Прегнил 10 000 Ме. Получено 7 ооцитов, перенос на 3 день трех эмбрионов класса А6, эндометрий 8 мм, поддержка Утрожестан 600, Прогинова. ХГЧ <1.2.
Третья попытка: длинный протокол на фоне кисты ЖТ. Диферелин 0,1 (19-29 д.ц.) далее 0,03 (2-7 д.ц.) далее 0,05 (8-12 д.ц.) Пурегон по 250 ЕД со 2-10 д.ц.=2250 ЕД, изначально в Я было 7 фолликулов, в рост пошли 2, пунктировали 2, провели ИКСИ, чтобы не получился триплоид (эмбриолог мотивировала тем, что очень хорошая сперма), перенос 1 эмбриона класса В4 с фрагментацией 5% на эндометрий 11 мм. Поддержка прогинова 3т., дивигель 3гр., Утрожестан 700 мг. + Актовегин + курантил + Вит. Е + фолацин. ХГч < 1,2.

Уважаемы доктора, какая, по Вашему мнению, причина отсутствия имплантации?
В первых двух случаях, явно - хронический эндометрит. А может хромосомные нарушения?
В третьем, врач предположила пагубное влияние большой дозы Диферелина на мои яичники. Хотели убрать кисту, а заглушили Я. И вдобавок ИКСИ, которое ухудшило качество эмбриона.
Как Вы думаете, в моём случае, всё таки применять длинный протокол, на котором лучше зреет эндометрий или же короткий с лучшим ответом яичников?
Если всё таки, длинный, то какие препараты вы посоветуете применять для блокады и стимуляции и в каких дозах?
Какие мне сдать анализы дополнительно? Что вы думаете по поводу НЛА-типирования , кариотипирования? Нужно ли мне сдавать эти анализы, если была внематочная беременность?
Как Вы считаете, есть ли у меня НЛФ, на основании того, что часто появляются кисты желтого тела? И как предотвратить их появление?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Nikula

Уважаемы доктора, какая, по Вашему мнению, причина отсутствия имплантации?

Первая и третья попытка - скорее всего проблемы не эмбриологическом этапе. Во второй - возможно недостаточный рост эндометрия.
Непонятно что с размерами матки - нужно смотреть.
Настораживает проведение стимуляции на фоне образования. А что нельзя было отменить??????
Возможно недостаток опыта специалистов? Насколько я знаю клиника при Мариинской больнице открылась не так давно ???

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Nikula

В первых двух случаях, явно - хронический эндометрит.

С какой стати такое заключение?

А может хромосомные нарушения?

Это всегда возможно, но если не видели, то только на уровне предположения

Как Вы думаете, в моём случае, всё таки применять длинный протокол, на котором лучше зреет эндометрий или же короткий с лучшим ответом яичников?
Если всё таки, длинный, то какие препараты вы посоветуете применять для блокады и стимуляции и в каких дозах?

Вам нужна принципиально иная стимуляция. Это не значит, что она обязательно приведет к успеху, но по крайней мере будет лишена недостатков пройденных стимуляций.

Какие мне сдать анализы дополнительно? Что вы думаете по поводу НЛА-типирования

Думаю, что это от лукавого, как и многочисленные киллеры

кариотипирования?

Не повредит

Как Вы считаете, есть ли у меня НЛФ, на основании того, что часто появляются кисты желтого тела?

Ровно наоборот

И как предотвратить их появление?

Приемом контрацептивов в циклах, предшествующих ЭКО

[Nikula]

Спасибо, Борис Александрович!

Сообщение от boris

Первая и третья попытка - скорее всего проблемы не эмбриологическом этапе.

Это значит у нас есть проблемы на хромосомном уровне? Борис Александрович, проблемы на эмбриологическом этапе - это применение ИКСИ в третьем случае? А в первом какая проблема? А как классифицировать стадии 7sl- и 5sl по более мне известной А, В, С?

Сообщение от boris

Во второй - возможно недостаточный рост эндометрия.

Да, я вступила в протокол в следующем цикле после гистероскопии с фракционным кюретажем эндометрия. Думаю, это помешало эндометрию хорошо нарасти. Тогда же поставили диагноз Хронический эндометрит. Ведь это болезнь и её надо лечить, а тогда я не лечила её никак.

Сообщение от boris

Непонятно что с размерами матки - нужно смотреть.

Размеры тела матки: Длина 42 мм. Передне-задний размер 28 мм, Ширина 37 мм. Контуры неровные бугристые. Эхоструктура миометрия однородная. Толщина передней стенки равна толщине задней стенки матки. Эхо структура Эндометрия соответствует поздней секреции. М-эхо не деформировано. Шейка матки однородной структуры длина 30 мм, ПЗО 26мм. Она очень маленькая? С такими вообще беременеют?

Сообщение от boris

Настораживает проведение стимуляции на фоне образования. А что нельзя было отменить??????

Киста была небольшая, до 3 см, везде пишут, что до/при пункции их пунктируют, или же они сами рассасываются. Протокол не стали откладывать, т.к. он по квоте, месяцем позже лекарства бы просто кончились (так и произошло у других пациентов) да и анализы были на тот момент замечательные и в яичниках достаточное количество фолликулов было, и эндометрий хорошо я готовила, и ждать я не хотела ещё месяц.

Сообщение от boris

Возможно недостаток опыта специалистов? Насколько я знаю клиника при Мариинской больнице открылась не так давно ???

Но специалисты ведь переехали из Пушкинского ЦПС. В платных клиниках пока не имею возможности лечиться, к сожалению. Как Вы считаете, чтО мне нужно менять препараты или врача?

[Nikula]

Маргарита Бениаминовна, спасибо большое за отклик!

Сообщение от Anshina

С какой стати такое заключение?

Я выше писала , что была гистероскопия , гистологический ответ и иммуногистохимический анализ подтвердили наличие хронического эндометрита.
Цитата:
Как Вы думаете, в моём случае, всё таки применять длинный протокол, на котором лучше зреет эндометрий или же короткий с лучшим ответом яичников?
Если всё таки, длинный, то какие препараты вы посоветуете применять для блокады и стимуляции и в каких дозах?

Сообщение от Anshina

Вам нужна принципиально иная стимуляция. Это не значит, что она обязательно приведет к успеху, но по крайней мере будет лишена недостатков пройденных стимуляций.

Маргарита Бениаминовна, скорей всего скоро меня возьмут в протокол, и в клинике, где я буду делать ЭКО, используют для стимуляции Гонал. Это и есть принципиально иная стимуляция? Ведь схемы стимуляции стандартные, отличаются только дозами и препаратами.

Сообщение от Anshina

Думаю, что это от лукавого, как и многочисленные киллеры

Я уже обрадовалась, что киллеров своих в норму привела, меня все врачи уверяли, что именно в них дело. я прочла несколько статей на тему иммунологии имплантации, так в них клеткам киллерам уделяется большое внимание и акцентируется взаимосвязь с отсутствием имплантации при ЭКО. В анамнезе у меня ещё хламидиоз и гидросальпингс. Всё это привело к воспалению эндометрия и нарушению местного иммунитета эндометрия. Как мне объяснила по-простому, иммунолог, у клеток-киллеров иммунологическая память и они "бегут" спасать матку матку и "съедают" эмбрион, воспринимая его как чужеродное тело.
Или же мне исследовать основательно свой гемостаз? Основание: вены на ногах видны и ноги немного отекают от долгой ходьбы. Гемоглобин не завышен, 130-138 при норме до 140. Было и 141.

Цитата:
И как предотвратить появление кист желтого тела?

Сообщение от Anshina

Приемом контрацептивов в циклах, предшествующих ЭКО

Дело всё в том, что все мои врачи ЭКОшные боятся мне назначать КОК, т.к. считают, что отвечают мои яичники на стимуляцию слабовато , а ОК могут ещё больше "загасить" их функцию. Вы с такими случаями встречались? Или же приём ОК в течение одного-двух месяцев не повлияет на фертильность моих яичников? Ведь у меня в 2002 была диатермоэлектрокаутеризация обоих Я.

[Борис Каменецкий]

Это значит у нас есть проблемы на хромосомном уровне? Борис Александрович, проблемы на эмбриологическом этапе - это применение ИКСИ в третьем случае? А в первом какая проблема? А как классифицировать стадии 7sl- и 5sl по более мне известной А, В, С?

Скорее всего программа проводилась достаточно давно, т.к. эта классификация (заимствованная у финов) использовалась ранее.
"7sl-" = 7B
"5sl" = 5A
Для третьего дня 5 маловато. С чем связано - трудно сказать, однако это отнюдь не означает наличие проблем на "хромосомном уровне"

Размеры тела матки: Длина 42 мм. Передне-задний размер 28 мм, Ширина 37 мм. Контуры неровные бугристые. Эхоструктура миометрия однородная. Толщина передней стенки равна толщине задней стенки матки. Эхо структура Эндометрия соответствует поздней секреции. М-эхо не деформировано. Шейка матки однородной структуры длина 30 мм, ПЗО 26мм. Она очень маленькая? С такими вообще беременеют?

Чуть меньше чем хотелось бы, но не критично.

Киста была небольшая, до 3 см, везде пишут, что до/при пункции их пунктируют, или же они сами рассасываются. Протокол не стали откладывать, т.к. он по квоте, месяцем позже лекарства бы просто кончились (так и произошло у других пациентов) да и анализы были на тот момент замечательные и в яичниках достаточное количество фолликулов было, и эндометрий хорошо я готовила, и ждать я не хотела ещё месяц.

Сама ситуация порочна, когда решения принимаются не на основании имеющихся клинических данных, а в следствие .......

Как Вы считаете, чтО мне нужно менять препараты или врача?

Вопрос не корректный, но некоторые решения и разъяснения настораживают.

Как мне объяснила по-простому, иммунолог, у клеток-киллеров иммунологическая память и они "бегут" спасать матку матку и "съедают" эмбрион, воспринимая его как чужеродное тело.

Хорошо бы, если бы они после съедения эмбрионов, по старой иммунологической памяти, принялись за иммунолога.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Nikula

Как Вы думаете, в моём случае, всё таки применять длинный протокол, на котором лучше зреет эндометрий или же короткий с лучшим ответом яичников?
Если всё таки, длинный, то какие препараты вы посоветуете применять для блокады и стимуляции и в каких дозах?

скорей всего скоро меня возьмут в протокол, и в клинике, где я буду делать ЭКО, используют для стимуляции Гонал. Это и есть принципиально иная стимуляция? Ведь схемы стимуляции стандартные, отличаются только дозами и препаратами.

Нет, это не иная схема стимуляции. Вы правы, препаратов не так много, но вариантов их назначения достаточно много. Могу предположить по вашему описанию, что схему и препараты в вашем случае надо поменять. Но давать рекомендации, не видя пациентку и ее яичники, не имею права. Извините.

Или же мне исследовать основательно свой гемостаз?

Это также бессмысленно, как занятие киллерами.

И как предотвратить появление кист желтого тела?

Дело всё в том, что все мои врачи ЭКОшные боятся мне назначать КОК, т.к. считают, что отвечают мои яичники на стимуляцию слабовато , а ОК могут ещё больше "загасить" их функцию. Вы с такими случаями встречались? Или же приём ОК в течение одного-двух месяцев не повлияет на фертильность моих яичников? Ведь у меня в 2002 была диатермоэлектрокаутеризация обоих Я.

С точностью до наоборот! Эстрогены (КОКи) сенсибилизируют яичники к гонадотропинам. Так что бояться этого нечего.