И снова СПКЯ?

[alja2009]

Мне 28 лет, рост – 174, вес – 58, телосложение астеническое, мускулатура выражена умеренно, оволосение – единичные в околососковой области, имеется по средней линии ниже пупка, более выражено – пах, глубокий пах, отсутствуют на лице, спине, груди, кожа лица – жирная/ комбинированная, акне – легкой или средней степени тяжести в зависимости от времени года и цикла, воспалительные высыпания заметно усилились во время сбоя цикла, описанного ниже) в настоящее время состояние кожи улучшилось. Стрий, очагов гиперпигментации нет.
Менархе с 12 лет, цикл сбился с 16 лет (с поступления в институт). Вначале был укороченный 25-28, по назначению врача в период времени с 18 до 24 лет принимала Диане (3 или 4 курса длительностью 4-6 месяцев) – кожа очищалась, цикл на некоторое время восстанавливался. Ежегодно узи исследование, поликистозных изменений не выявлялось.
Последние 2-3 года – длительность 28-35 дней, последние пол года – 30-37 дней. Длительных задержек не было, беременностей не было. Месячные безболезненные, умеренные, с последние полгода уменьшились – 2,3 день, а 1, 4,5 м.б. – скудные.
ПМС примерно за 7 дней – умеренное набухание груди, повышение аппетита, отечность, эмоциональная лабильность. Выделений из сосков нет.
В семейном анамнезе – сахарного диабета, АГ, ИБС, ожирения не было.
Половая жизнь без предохранения с сентября 2008 года.
Цель – беременность и роды 
Спермограмма мужа – норма

Узи 15.11.1007 (28 д.ц.)
Матка – 45-36-48, М-эхо -11 мм, Яичник справа – 35/26 содержит желтое тело, Слева – 25/17 структура обычная, образований не содержит

Прием Ярины с марта по июнь

Узи 07.07.2008 года – первый цикл после отмены Ярины
Матка – 34/31/44, М-эхо – до 7 мм, Яичник справа – 32/24 с желтым телом, Слева – 21/18 содержит фолликулы до 2,5 мм
Узи 22.08.2008 года – 8 д.ц.
Матка – 46/42/52, М-эхо – 4 мм, Яичник справа – 29/30/34 стурктура обычная, Слева – 32/20/28 структура обычная

В сентябре-октябре 2008 года нарушение цикла - за 7-10 дней до начала менструации и несколько дней после – незначительные мажущие коричневатые выделения, месячные безболезненные.

Узи 23.10.2008 года – 5 д.ц.
Матка – 46/42/54, М-эхо – 6 мм, Яичник справа – 36/38/36, структура изменена за счет мелких фолликулов, расположенных по периферии, Слева - 32/20/28, структура изменена за счет мелких фолликулов, расположенных по периферии
Заключение – СПЯК – ВПЕРВЫЕ!!!

01.11.2008 года (11 д.ц.) – маточное кровотечение – протекало как обычные месячные, безболезненно, в течение 3-4 дней, принимала таблетки дицинона
При УЗИ в первый день кровотечения – эндометрий соответствует первой фазе.

Сдавала гормоны – ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, ДГЭА, ТТГ – норма (результаты привести не могу, т.к. в ЖК не выдают результаты на руки.

Узи 08.12.2008 года – 12 д.ц.
Матка – 46/42/52, М-эхо – 6 мм, соответствует 1 фазе, Яичник справа – 35/32/38, структура изменена за счет мелких фолликулов, расположенных по периферии, Слева – 38/30/38, структура изменена за счет мелких фолликулов, расположенных по периферии.
Заключение: УЗИ-признаки ановуляторного цикла, гипотрофия эндометрия, СПЯК.

Была назначена стимуляция Клостилбегидом с 5 до 9 д.ц. и прием Дюфастона по 2 т. с 16 по 25 д.ц. + фолиевая кислота, витамин Е

Узи 12.01.2009 года – 16 д.ц. – прием 1 т. Клостилбегита
Матка – 46/42/54, М-эхо – 12 мм, эндометрий соответствует периовуляторной фазе, Яичник справа – 36/30/38, содержит желтое тело 16 мм, Слева – 32/20/38, содержит желтое тело, В малом тазу свободная жидкость определяется
Заключение: ЭХО-признаки овуляции, 2 фаза цикла, косвенные признаки недостаточности 2 фазы
Узи 05.02.2009 года – 16 д.ц. – прием 1,5 т Клостилбегита
Матка – 52/46/56, М-эхо – 12 мм, эдометрий соответствует периовуляторной фазе,
Яичник справа – 34/32/36, содержит желтое тело 21 мм, Слева – 32/20/28, содержит желтое тело 16 мм, В малом тазу свободная жидкость определяется
Заключение: ЭХО-признаки периовуляторной фазы менструального цикла, косвенные признаки овуляции
Узи 06.03.2009 года – 10 д.ц. – прием 1,5 т Клостилбегита
Матка – 46/42/54, М-эхо – 7 мм, Яичник справа – 32/20/36, содержит доминантный фолликул 11 мм., Слева – 36/30/34, содержит доминантный фолликул 15 мм., Свободная жидкость в малом тазу не определяется
Заключение: Узи признаки 1 фазы менструального цикла, нельзя исключить ановуляторный менструальный цикл.

После этого было рекомендовано готовиться к лапароскопии с целью каутеризации яичников.

УЗИ 13.05.2009 года – 15 д.ц. после отмены всех препаратов
Матка – 46/42/54, М-эхо 12 мм, эндометрий соответствует периовуляторной фазе, Яичник правый – 30/32/3-, структура изменена за счет мелких фолликулов, расположенный по периферии, Левый – 32/20/28, содержит желтое тело 21 мм с элементами кровоизлияния
В малом тазу свободная жидкость определяется
Заключение: УЗИ-признаки овуляции!!!, киста желтого тела слева с элементами кровоизлияния, кистозные изменения правого яичника. Нельзя исключить недостаточность 2 фазы.
Подтверждена необходимость лапароскопической каутеризации

Кровь на гормоны
11.05.2009 года на 6 д.ц. Пролактин – 710, 7 (74-745), ФСГ – 8, 04 (2,0-12,0 мМе/мл) ДГЭА-с – 3, 6 (0,9-3,6 мкг/мл) – в этом цикле по ощущениям овуляция, подтвержденная УЗИ
01.06.2009 года на 4 д.ц. Пролактин – 27, 1 (1,2 – 19, 5 нг/мл), ФСГ – 10,65 (2,0-12,0 мМе/мл), ЛГ – 6,8 (0,5-10,05 мМе/мл), 17-ОПГ – 1,41 (0,4 – 1, 02 нг/мл)

Посетила другого врача – посоветовали Циклодинон и курс витаминов (Фолиевая, Глютаминовые кислоты, vit. Е, С)

Исследование проходимости труб не назначалось (клиники, операций, узи-признаков воспаления никогда не было).
Шейка – без патологии. При бимануальном – яичники мягкие не увеличены
Ну а теперь мои вопросы
1) Пожно ли считать диагноз СПКЯ установленным или нужно обратить внимание на повышение уровня пролактина и 17-ОПГ?
2) Целесообразно ли проведение витамино- и фитотерапии (Циклодинон), или следует продолжить стимуляцию клостилбегитом в течении 3 циклов?
3) Нужно ли начать принимать метформин – врачи уходили от ответа, и если да, то по какой схеме и когда начинать, в том же цикле, что и стимуляцию, или за несколько циклов до и в течении какого времени?
4) Для поддержания второй фазы достаточно ли приема 2 т. Дюфастона или необходимы другая группа препаратов. Как правильней принимать прогестероновые препараты - стандартно с 16 д.ц. или в зависимости от дня УЗИ-подтвержденной овуляции?
5) Есть ли необходимость в ХГЧ , если имеется «недостаточность» эндометрия, и какой препарат лучше? (врачами не предлагалось)
6) Каким препаратом возможна будет стимуляция после проведения каутеризации, в случае неэффективности консервативной стимуляции, имея ввиду возможность применения клостилбегида не более 6 раз?

Понимаю, что прошу практически назначить дистанционное лечение, но к сожалению иного варианта получить помощь «дома» нет.
Имея высшее медицинское образование, осознаю всю ответственность, УЗИ-мониторинг гарантирую

[OliverS]

Судя по всему, гиперандрогения у Вас была и ранее.
Свидетельством этому - положительное влияние Ципротерона Ацетата, пока Вы его принимали.
Эффект после окончания препарата сохранялся еще довольно длительное время, а затем СПКЯ (??) взял свое.
Касательно лечения СПКЯ, читайте ЧАВО и материалы Роттердамского соглашения по СПКЯ.
Неплохо бы еще иметь результаты проб на совместимость и АСАТ и оценку состояния фаллопиевых труб.
Прием гестагенов с целью лютеосуппорта желательно начинать, когда уже есть УЗ- признаки должной насыщенности эстрогенами.
Дозировка гестагенов-индивидуальна и оценивается достаточно субъективно.
Обычно, с этой целью, учитывают адекватность и степень секреторных преобразований в эндометрии и уже во вторую очередь можно смотреть на график БТ и уровень Прогестерона в средне-лютеиновую фазу (День +7 к дню овуляции или +8 к дню положительного результата СОЛО-теста на овуляцию)
Учитывая пограничное хоть и незначительное повышение 17-ОПГ и ДГЭА-С неплохо бы исключить ВДКН (что там с признаками вирилизма?)
Здесь эндокринологи нам подскажут.
В приеме (но только своевременном) ХГЧ ничего плохого не вижу. Комбинированный лютеосуппорт с гестагенами возможен. Oднако при стимуляциях, прием триггера овуляции (ХГЧ) увеличивает в Вашем случае риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Если за свои шесть курсов приема СС, не забеременеете и не будет обнаружена иная причина бесплодия- можно рассмотреть вопрос проведения расширенной лапароскопии в том или ином варианте. Прием Циклодинона патогенетически не обоснован.
С уважением,

[Melnichenko]

С 17 опг вмешаюсь - при 17 опг до полутора НЕТ никаких данных за ВДКН ( н ) между полутора и тремя - менее 3 %
То есть не стоит с этим заморачиваться , а ДЭАС имеет законное право увеличиваться при СПКЯ

[alja2009]

Спасибо большое за быстрые ответы которые сняли хотя бы часть вопросов.
Осталось уговорить своего врача продолжить стимуляцию и подобрать дозу эстрогенов. Немного опасаюсь!

Если вожможно, подскажите пожалуйста, в какое учреждение в Москве можно обратиться для профессиональной консультации по вопросу эндокринного бесплодия и подбора препаратов в адекватных дозах?

[alja2009]

в дополнение:
АсАт сдам, а вот что касается посткоитального теста, то когда же его проходить, если "своей" овуляции не дождешься, а влияние клостилбегита на ц. слизь, как известно не самое лучшее?

[Melnichenko]

Сообщение от alja2009

Если вожможно, подскажите пожалуйста, в какое учреждение в Москве можно обратиться для профессиональной консультации по вопросу эндокринного бесплодия и подбора препаратов в адекватных дозах?

Эндокринологический научный центр, центр акушерства и гинекологии - вообще СПКЯ не тайна за семью печатями и важнее даже понимание пациенткой своих проблем текущих и их коррекция, чем некое глобальное волшебство по испарвлению всего и сразу

[alja2009]

Уважаемая Галина АФанасьевна, спасибо за участие.
Согласна со сказанным Вами, и не жду волшебства
Моя проблема в том, что у нас в регионе (и не просто у гинекологов в ЖК) слишком упрошенный и стандартный подход - 3 месяца попил Клостилбегит с Дюфастоном и все - на операцию!
Не могу принять этого, потому и обратилась за помощью.

[alja2009]

В августе планирую обратиться в указанные Вами клиники.

Ну а до тех пор, очень прошу ответить, - могу ли я самостоятельно за пару месяцев до начала стимуляции начать принимать метформин?

Буду благодарна за ответ

[Melnichenko]

По последнему консенсусу метформин становится препартом ВТОРОГО ряда после неэффективности столь нелюбимого кломида как дополнение к кломиду

[alja2009]

Спасибо, но в связи с этим, поясните пожалуйста, что следует понимать под неэффективностью - отсутствие беременности при наличии овуляции (это мой случай) или отсутсвие овуляции (которая в 2 из 3 попыток у меня была получена)?

[Melnichenko]

Ведь Вам нужна беременность ? Значит , ее можно получить при усилении эффекта кломида гонадотропинами , предшествующим введением эстрогенов ( если их мало ), приемом метформина - при этом все равно не будет 100 % гарантии ( как в соседней теме настаивает респондентка ) и в теории понадобятся методы ВРТ или хиругические
Но вообще есть ли уверенность в отсутствии мужского фактора или трубного ?
Тут уж слово гинекологам

[alja2009]

Спасибо за ответ!

Постараюсь действовать последовательно, и следуя логике, если не помог Кломид, то буду пробовать комбинации.
В принципе хирургические и ВРТ методы сами по себе не пугают, но хотелось бы использовать все иные варианты.

Что касаеться исключения других факторов, то перед повторным проведением стимуляции планируем вновь сдать спермограмму.

А вот насчет трубного фактора, я сама (да и доктора тоже) исключаем его лишь на том основании, что нет поводов его заподозрить. Понимаю, что звучит как-то беспечно, но сложность еще и в том, что по словам врачей, достоверно информативно исключить трубный фактор можно лишь при лапароскопическом исследовании. А как раз-то лапароскопического вмещательства (с целью каутеризации) я и пытаюсь избежать!

Буду благодарна гинекологам за помощь в разрешении этого порочного для меня круга

[Melnichenko]

Довод про исключение потому как нет факторов слаб - потому как даже чисто механическая проходимость для контраста не есть проходимость функциональная. НО мне кажется очень важным Ваш разумный подход - как бы ни было тяжело , современные репродуктивные технолгии могут многое и хотелось бы быть уверенным в том , что максимально возможное количество факторов учтено

[alja2009]

В ближайшие пару месяцев именно этим и займемся, соберем недостающие сведения.
Ну а на следующем этапе лечения вновь неизбежно возникнут вопросы, и тогда снова к Вам – за советом и поддержкой.

Уважаемая Галина Афанасьевна, Ваша помощь действительно важна, спасибо!

[alja2009]

Ну вот, и мое скорое возвращение на форум

Как уже говорила, планирую посещение ЭНЦ в августе, и хотелось бы предстать перед доктором максимально подготовленной , памятуя о том, что при втором курсе стимуляции Кломифеном возможно будут назначены эстрогены и столь желанный метформин.

То что при наличии СПКЯ для назначения Метформина мне не требуется установление факта инсулинорезистентности, я усвоила и вздохнула с облегчением, а вот что насчет эстрогенов?

Достаточно ли будет клинико-лабораторных данных об эстрогенной насыщенности (стенки влагалища, симптомы «зрачка», «листка папоротника», натяжения слизи, цитологический тип мазка) или необходимо лабораторное определение эстрадиола в крови (что у нас в регионе не делают!»), для решения вопроса о необходимости назначения препаратов-эстрогенов в цикле стимуляции Кломифеном.
Или в моем случае для принятия такого решения будет достаточно УЗИ-признаков незрелости эндометрия?

При этом размеры матки в норме, сухости влагалища не отмечала.