Тактика при врожденной катаракте

[Darina38]

Уважаемые коллеги. Вчера был на приеме ребенок (3 года). Мама еще в 6 мес увидела разницу в цвете зрачков, но трое врачей в разный период времени ничего не нашли.
У ребенка задняя кортикальная катаракта (прямо по центру) и остаток a. Hyaloidea на задней капсуле хрусталика.
Визус этого глаза 0,2 с кор sph.(-) 3,0 cyl.(-) 1,0 ax40=0,3.
Отправила на консультацию к офтальмохирургу. Он говорит, что если сейчас делать фако, то в возрасте 5 лет надо будет менять ИОЛ. Поэтому предлагает два раза в неделю капать Мидриацил в глаз с катарактой и окклюзию здорового глаза на период действия мидриацила. На мой вопрос, откуда такая тактика и методика, ответил, что был в Екатеринбурге, там так делают. На вопрос, тогда почему Мидриацил всего 2 раза в неделю, ответил, что боится гипертонии. Я честно говоря в шоке от его убеждений. Короче, предложил оперировать катаракту в 5 лет.
Других хороших детских хирургов нет. Какова должна быть тактика по Вашему мнению?

[Dr-vasiliY]

ИМХО, надо делать. Сейчас лечить амблиопию это одно, в 5 лет ???
Он наверное хочет сказать, что при широком зрачке будет достаточная стимуляция ФР в фовеоле?! Тогда надо держать зрачок расширенным постоянно, но метод, какой то мутный, шаманский.

[Darina38]

Более вменяемых детских микрохирургов у нас нет((
Я ему говорю: "Ведь в Америке в возрасте двух недель уже оперируют катаракту, чего Вы боитесь сейчас оперировать, ну замените в 5 лет ИОЛ и что?"
А он: "Понимаете, два раза наркоз делать ребенку и два раза в глаз лезть не хочется".

[Zwetkoff]

Сообщение от Dr-vasiliY

Сейчас лечить амблиопию это одно, в 5 лет ???

Да тоже самое. Разницы ни в тактике, ни в результатах никакой.

Сообщение от Dr-vasiliY

Он наверное хочет сказать, что при широком зрачке будет достаточная стимуляция ФР в фовеоле?! Тогда надо держать зрачок расширенным постоянно.

Верно. Я бы провёл 3-х недельную атропинизацию 0.3% атропином, после чего выписал бы очки (полная коррекция с аддидацией 3.0 дптр, чтобы было хорошее зрение вблизи), перевёл бы на закапывание атропина через день с окклюзией парного глаза на полдня. Если через 3 месяца острота зрения не увеличится - операция без вопросов.

[Zwetkoff]

Сообщение от Darina38

А он: "Понимаете, два раза наркоз делать ребенку и два раза в глаз лезть не хочется".

А он-то прав - случись что - по голове не погладят. Риск полостной операции (как и наркоза) никто не отменял.

[Darina38]

Уважаемый доктор Zwetkoff, каковы Ваши предложения?
Я завела эту тему, чтобы наилучшим образом помочь малышу.
Сегодня перепроверила визус с полным исключением подглядывания здоровым глазом, дал 0,15 без коррекции и 1 оптотип из строчки 0,2 с/к sph.(-)3,00D cyl.(-)1,00D ax.40.
Малыш такой смышленый, безропотно называет мне картинки, ставит подбородок и прижимает лоб во время осмотра на аппаратах))
Так хочется, чтобы все у него было хорошо.

[Zwetkoff]

Сообщение от Darina38

Уважаемый доктор Zwetkoff, каковы Ваши предложения?

Так вот это же ж и есть мои предложения:

Сообщение от Zwetkoff

Я бы провёл 3-х недельную атропинизацию 0.3% атропином, после чего выписал бы очки (полная коррекция с аддидацией 3.0 дптр, чтобы было хорошее зрение вблизи), перевёл бы на закапывание атропина через день с окклюзией парного глаза на полдня. Если через 3 месяца острота зрения не увеличится - операция без вопросов.

Только под аддидацией в данной ситуации имеется в виду не бифокалы/прогрессивы, а просто обычные очки, настроенные на близкое расстояние. Т.е. если на атропине рефракция останется той же, что Вы пишите, то очки с простым цилиндром -1.0.

[Darina38]

Пост 4 об атропинизации пропустила, поэтому задала вопрос о тактике.
Насчет амблиопии в 3 года и в 5 лет не совсем согласна. Почему же на Западе оперируют врожденную катаракту в возрасте 2х недель, а потом спокойно меняют ИОЛ, значит смысл есть?
До осени применю предложенную Вами тактику с атропином.
Потом отчитаюсь о результатах))

[Zwetkoff]

Сообщение от Darina38

Насчет амблиопии в 3 года и в 5 лет не совсем согласна.

А с чем конкретно?

Сообщение от Darina38

Почему же на Западе оперируют врожденную катаракту в возрасте 2х недель, а потом спокойно меняют ИОЛ, значит смысл есть?

Любую ли? Если есть возможность избежать/отсрочить вмешательство, одним из рисков которого является потеря глаза, почему бы не попытаться её использовать?

[Darina38]

Посмотрела данные по вопросу тактики при врожденной катаракте: обычно оперируют в возрасте 2 недель, стараются успеть прооперировать до возраста 6 недель и несмотря на то, что существует масса исследований по осложнению оперативного лечения, менеджмент врожденной катаракты остается неизменным.
В ответ на утверждение, что можно потерять глаз после операции, могу парировать, что и палец можно потерять при неудачном маникюре)))
Вопрос по разнице в лечении амблиопии при врожденой катаракте в возрасте 3 лет и 5 лет не исследовался, но во всех исследованиях утверждается, что чем раньше начать лечить амблиопию, тем лучше результат в отношении зрения.
У меня было несколько случаев, когда врожденную катаракту обнаружили в возрасте 5-6 лет, зрение при плеоптическом лечении после операции, к сожалению не поднималось, так и оставалось на уровне 0,1.
Скажите, уважаемый Zwetkoff, каковы результаты лечения амблиопии в Вашей практике в возрасте 3 и 5 лет? Вы действительно не видели разницы по окончательным цифрам остроты зрения?

[AmuRRR]

Нужно оперировать, т.к. помутнение находится на оптической оси и, следствено, с очень большой долей вероятности препятствует в т.ч. правильной фиксации, даже если открывать зрачок мидриатиками.
Отдельный вопрос - риск операции, - зависит от метода, опыта, оснащённости; какой окажется задняя капсула и нет ли за хрусталиком чего по центру (заднюю капсулу долой и передняя витрэктомия).
Отдельный вопрос - как восполнять диоптрии - конактной линзой до около 7 лет и затем иол.
Или ИОЛ "на вырост", но это означает гиперметропическую рефракцию сейчас, носить очки в рамках лечения амблиопии, и как повезёт с эмметропизацией - это вариант.
Или ИОЛ до эмметропии - лучший вариант для лечения амблиопии и формирования бинокулярного и стереозрения сейчас, заодно и астигматизм ориентацией разреза устранить.
А с помутнением по центру какое может быть развитие функции зрения?!
Нельзя ли выложить максимально полное описание случая, фото "мыльницей" через щелёвку зрачка с помутнениями на фоне рефлекса, скан УЗИ?
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=238444

[Darina38]

Уважаемый Amur, я попробую сделать фото. Но это будет через месяц, они придут через месяц. А осенью будем настаивать на операции, но переднюю витреоэктомию уж точно хирург делать не будет со своими страхами.

[Zwetkoff]

Сообщение от Darina38

Посмотрела данные по вопросу тактики при врожденной катаракте: обычно оперируют в возрасте 2 недель, стараются успеть прооперировать до возраста 6 недель

Да я же не против операции. Просто раз хирург предложил мидриаз, почему бы не попробовать?

Сообщение от Darina38

несмотря на то, что существует масса исследований по осложнению оперативного лечения, менеджмент врожденной катаракты остается неизменным.

Само собой, болезнь (амблиопию) легче предотвратить, чем лечить.

Сообщение от Darina38

В ответ на утверждение, что можно потерять глаз после операции, могу парировать, что и палец можно потерять при неудачном маникюре)))

Сравнение не очень как-то, но в целом согласен. Моя позиция - любой риск должен быть оправдан. Если с мидриазом и правильной коррекцией зрение поднимется до 0.5, то до 5-ти лет вполне можно подождать, избавив ребёнка от риска двойного вмешательства.

Сообщение от Darina38

Вопрос по разнице в лечении амблиопии при врожденой катаракте в возрасте 3 лет и 5 лет не исследовался, но во всех исследованиях утверждается, что чем раньше начать лечить амблиопию, тем лучше результат в отношении зрения.

Скажем так, чем раньше начать, тем легче и быстрее достигается тот же самый результат. У школьника гораздо меньше времени на плеоптическое лечение, чем у детсадовца, у студента - меньше, чем у школьника, а у работающего, семейного, да ещё со своими детьми - его вообще нет.

Сообщение от Darina38

У меня было несколько случаев, когда врожденную катаракту обнаружили в возрасте 5-6 лет, зрение при плеоптическом лечении после операции, к сожалению не поднималось, так и оставалось на уровне 0,1.

Ничего не могу сказать... Может быть, это было связано или с проблемами оптики (нерегулярный астигматизм, смещение ИОЛ), или с нецентральной зрительной фиксацией. Или с фоторецепторами (гипоплазия фовеолы).

Сообщение от Darina38

Скажите, уважаемый Zwetkoff, каковы результаты лечения амблиопии в Вашей практике в возрасте 3 и 5 лет?

Одинаковы. С пятилетними даже проще - они всё соображают.

Сообщение от Darina38

Вы действительно не видели разницы по окончательным цифрам остроты зрения?

Ни у 3-х, ни 5-ти, 20-ти, 30-ти и 40-летних (старше просто не лечил) разницы в результатах нет. Разница лишь в сроках. Самый старый мой пациент (пациентка) была слегка за 40. Лечилась в детстве регулярно и безуспешно, т.к. никто не удосужился проверить состояние зрительной фиксации (парафовеальная). К нам обратилась с ОЗ 0.1 н/к. Год потребовалось на исправление фиксации и столько же - на повышение корригированной ОЗ до 1.2.
У Поспелова самый старый пациент был что-то около 60-ти с похожим результатом.
А ещё наши офтальмологи боятся больших цилиндров, что тоже влияет на качество лечения амблиопии. Вот пример идеального результата лечения (коллега тоже лечит методами Поспелова):

4 года назад я 4-летнему ребенку с бинокулярной афакией (операция была сделана в возрасте 1,5 года без имплантации ИОЛ) и остротой зрения 0,06-0,08 на оба глаза, которая ничем не коррегировалась, провел атропинизацию (для удобства рефрактометрии и подбора коррекции), при которой выявил сложный косой гиперметропический астигматизм в 7,5 дптр с базовой гиперметропией в 2,5 (!!!) дптр. Под скиаскопическим контролем с линейной диафрагмой на скиаскопе подобрал очки для дали на OD - Sph + 2,25 c Cyl +7,5 ax 140 град и на OS - Sph +2,5 c Cyl +7,25 ax 35 град. В очках для близи сфера увеличена на оба глаза на +2,25 дптр. Затем последующие годы проводил упорное плеоптическое лечение в домашних условиях [окклюзии на 1/2 дня, ПФП, разные сенсорные упражнения). Около года применял оптическую пенализацию (в очках перед одним глазом было установлено стекло для дали, перед другим - для близи). При контроле неделю назад острота зрения в очках для дали на оба глаза равна 1,4. Мальчик успешно учится во 2-м классе. Никаких неприятностей от столь сильной коррекции астигматизма не ощущает.
Уверен, что наиважнейшим моментом успешности плеоптического лечения любой амблиопии у детей является качественно подобранная коррекция.

[Darina38]

До осени пока попробуем выше описанную тактику.
Мама у ребенка очень адекватная, она уже спрашивает:" Если мы решим оперировать его в Росиии, можете ли Вы посоветовать кого-нибудь конкретного, что я не ехать наобум?"
Уважаемые коллеги, может знаете хороших врачей, оперирующих врожденную катаракту?
Во избежание рекламы, можно в личку.
Заранее благодарна.

[AmuRRR]

А центральную ямку у ребёнка видели, фиксирует он чем, коррегированная острота с мидриазом и без какая? Что планируете кроме мидриаза предпринимать?