|
#1
10.10.2011, 09:10
|
|||
|
|||
|
угроза выкидыша
Глубокоуважаемые коллеги ! хочется услышать Ваше мнение по следующему случаю.
Женщина 40 лет, рост 160, вес 60 кг, соматически здорова, оволосение по женскому типу, нормостенического телосложения, менархе в 11 лет, месячные по 5 через 30 дней , регулярные, умеренноболезненные. Гинекологическии заболевания : хронический цервицит, эрозия шейки матки, лазерная вапоризация шейки матки 2007 г. В анамнезе одни срочные роды в 2001 году , беременность протекала на фоне и.ц.н , хирургическая коррекция ( циркулярный шов на ш.м ) Роды без особенностей . Данная беременность протекает на фоне угрозы прерывания, на фоне практически постоянных (от скудных до умеренных) кровенистых выделений из влагалища. В настоящее время срок 20 - 21 нед . Беспокоят обильные кровенистые выделения из половых путей, в сутки до 100 мл. узи( 10.10.2011)размеры плода соответствуют 20 - 21 неделям , плацента 0 степени зрелости, расположена по задней стенке нижний край на 3 см выше внутреннего зева, амниотических вод - норма, пороков развития не выевлено, шейка матки 40 - 27 мм, расширение внутреннего зева до 8 мм . Заключение - Беременность 20 - 21 нед. И.Ц.Н . Клиниколабораторные анализы в пределах нормальных значений. Коагулограмма ( 10.10.2011 ) протромбиновое время 16.2 ( 14 - 18 ) АЧТВ 26.1 ( 25 - 35 ) Фибриноген 3.12 ( 1.8 - 4.0 ) Антитромбин 3 93.9 ( 75 - 125) Д димер 490 ( 500) Получает : гинипрал 500 мкг в сутки, этамзилат 4 мл - 2 р.д, транексам 500 мг - 3 р.д, утрожестан по 100 мг - 2 р.д. Ваши рекомендации по дальнейшему ведению ? Ваше мнение относительно терапии гепаринами ? Возможно ли наложение шва на ш.м при кровянистых выделениях ? 
|
|
#2
11.10.2011, 07:14
|
|||
|
|||
|
1. Не установлен источник кровотечения
2. ИЦН диагноз не обоснован, угроза преждевременных родов представляется более справедливой 3. гинипрал не имеет отношение к пролонгированию беременности - посмотрите архив форума, по этому поводу есть много данных 4. доза транексама мала, в случае неэффективности таблетированного препарата надо решать вопрос о внутривенной инфузии в условиях стационара 4. утрожестан можно увеличить - доза также маленькая 5. Показаний к терапии гепаринами нет, если вы только не хотите вызвать массивное кровотечение НЕобходимо провести обследование на ИППП, бак посев, психологический покой - главный лечебный фактор. Решение вопроса о наложении швов только после гемостаза.
|
|
#3
11.10.2011, 07:50
|
|||
|
|||
|
Большое спасибо .
Разве расширение внутреннего зева до 8 мм , не является признаком и.ц.н? Транексам вводился внутривенно в течении 5 - ти дней , после чего отмечалось незначительное уменьшение количества выделений, затем больная ничего не получала , в силу проблем с венами и отсутствием убедительного эфекта от внутривенных введений перешли на таблетированную форму. Собственно насколько длительной мб терапия транексамом? В таком большом сроке утрожестан разве показан ? Источник кровотечения не установлен ( на узи заоболочечных гематом, отслоек нет) Кровь поступает из цервикального канала.
|
|
#6
12.10.2011, 11:19
|
|||
|
|||
|
посев из цервикального канала не представляется возможным так как постоянно кровянистые выделения, начали амоксиклав внутривенно, сегодня кровянистые выделения усилились , может быть с целью гемостаза прокапать плазму ?
|
|
#7
13.10.2011, 20:18
|
||||
|
||||
|
Так - коллеги - любые кровянистые выделения на любом сроке беременности ( при отсутствии травм стенок влагалища и обширной кровоточащей эктопии шейки матки) является признаком угрозы прерывания беременности - что проявляется отслойкой плаценты ( либо хориона - на ранних сроках). Воронкообразно расширенный внутренний зев ( 8-мм - немало - несмотря на сохраненную длину шейки матки) - является угрожающим признаком по развитию ИЦН ( тем более с учетом анамнеза) . Из эксклюзиных причин - причиной кровотечения может быть предлежание сосудов плаценты - ( несмотря на описанные на УЗИ расположение плаценты на 3см от внутреннего зева). Что я могу рекомендовать -
1. И все-таки "Гинипрал" ( расширение внутреннего зева - есть все-таки признак тонуса ) 2. Акушерский пессарий после стабилизации состояния и прекращения кровотечения( пациентка однозначно угрожаема по невынашиванию) 3. Антибактериальная терапия 4. Однозначно - хорошее качественное УЗИ с доплерометрией . 5. Иммуновенин ( т.к. вполне возможна отслойка по причине обострения какой либо вирусной инфекции ( нет ли в анамнезе цитомегаловируса?) 5. Если клинический анлиз крови в переделах нормы - плазма Вам не устранит причину кровотечения! 6. Тактика - активная сохраняющая! Удачи - обязательно отпишитесь как будут развиваться события! В случае диагностики предлежания сосудов плаценты - ничего из вышеуказанного не поможет - у нас в СПб - есть одно единственное учреждение - где решают эту проблему путем лазерной коагуляции.
|
|
|
|
#8
13.10.2011, 20:33
|
|||
|
|||
|
почему именно гинипрал ?( в данный момент от гинипрала как раз таки ушли , получает верапамил по 0.04 - 3 р.д), пессарий-конечно же да, но пока женщина постоянно в горизонтальном положении, антибиотики получает, а что даст качественная допплерометрия в этом сроке ?)
|
|
#10
13.10.2011, 20:51
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Можете , конечно, Верапамил ( без Гинипрала ) Доплерометрия - даст как раз ответ - нет ли предлежания сосудов ))))
|
|
#11
13.10.2011, 20:55
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Кроме того - может быть маленькая дополнительная долька плаценты)))) При сканирование на УЗИ - при ЦДК - можно визуализировать сосуды))) Такие случаи нередки, но как правило не часто диагностируются ))
|
|
#12
13.10.2011, 21:03
|
|||
|
|||
|
Спасибо за информацию, завтра же прицельно поищем , хотя если что либо подобное выявится никакой коагуляции естественно возможности выполнить не будет (, кстати был бы рад ссылке на информацию по подобному лечению.
|
|
#13
13.10.2011, 21:26
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Если в настоящее время нет возможности пролечить лазеркоагуляцией - таким пациенткам показана симтоматическая терапия - они так и продолжают кровить ( разной степенью интенсивности) . Лечние - основное - постельный режим и бдительный контроль за состоянием плода. Ссылочку постараюсь завтра на работе найти и поделюсь)))) Как Вы понимаете - информации по этому поводу достаточно мало))))
|
|
#14
13.10.2011, 21:32
|
|||
|
|||
|
В родоразрешение в такой ситуации слабо вериться ( ни разу ещё не видел такого длительного кровомазания ), по поводу лазерокоагуляции крайне интересно как именно туда лазером добираются.
|
|
#15
13.10.2011, 21:41
|
||||
|
||||
|
Цитата:
( единственного в СПб) - где проводится редукция эмбрионов ( естественно - по показаниям - при многоплодной беременности после ЭКО) - так что "туда добраться" - не составляет особого труда для специалистов, которые добираются до крохотных сердец эмбрионов)))) Зрелище - не для слабонервных я Вам скажу)))))
|
Линейный вид
