Маловодие при доношенной б-ти - показание для индукции?

[Tannenbaum]

К изолированному маловодию (без ЗВУРа и т.п.) у нас в клинике отношение неопределенное, пабмед сотоварищи тоже однозначного ответа не дает. Тем не менее решения принимать приходится. Уважаемые коллеги, поделитесь плиз соображениями, помогите выработать отношение. Пока мне кажется, что (умеренное) маловодие само по себе показание не для индукции (особенно у первородящих), а скорее для усиленного контроля. Трудности у меня с уточнением понятия "умеренное" и "усиленный". Заранее спасибо!

[silver]

Посмотрите
Chapter 21. Disorders of Amnionic Fluid Volume
Williams Obstetrics, 23e

[Tannenbaum]

Спасибо! Я смотрела, но вопрос показаний к индукции при изолированном маловодии там как-то не слишком раскрыт.

Management of oligohydramnios in late pregnancy depends on the clinical situation. Initially, an evaluation for fetal anomalies and growth is critical. In a pregnancy complicated by oligohydramnios and fetal-growth restriction, close fetal surveillance is important because of associated morbidity. In many cases, evidence for fetal or maternal compromise will override potential complications from preterm delivery. However, oligohydramnios detected before 36 weeks in the presence of normal fetal anatomy and growth may be managed expectantly in conjunction with increased fetal surveillance (see Chap. 15, Antepartum Assessment).

То есть что делать с маловодием, обнаруженным, скажем, в 38 недель и без признаков fetal or maternal compromise, остается неясным.

The outcomes of pregnancies with intrapartum oligohydramnios are conflicting. Chauhan and associates (1999) performed meta-analysis of 18 studies comprising more than 10,500 pregnancies in which the intrapartum AFI was less than 5 cm. Compared with controls whose index was greater than 5 cm, women with oligohydramnios had a significantly increased 2.2-fold risk for cesarean delivery for fetal distress and a 5.2-fold increased risk for a 5-minute Apgar score of less than 7. Cord compression during labor is common with oligohydramnios. Baron and colleagues (1995) reported a 50-percent increase in variable decelerations during labor and a sevenfold increased cesarean delivery rate in these women. Divon and associates (1995) studied 638 women with a postterm pregnancy in labor and observed that only those whose amnionic fluid index was 5 cm or less had fetal heart rate decelerations and meconium. Interestingly, Chauhan and colleagues (1995) showed that diminished amnionic fluid index increased the cesarean delivery rate only in women whose labor attendants were made aware of the findings!

Conversely, using the RADIUS trial database, Zhang and colleagues (2004) reported that oligohydramnios of this degree was not associated with adverse perinatal outcomes. Similarly, Magann and co-workers (1999) did not find that associated oligohydramnios increased risks for intrapartum complications. Casey and co-workers (2000) showed a 25-percent increase in nonreassuring fetal heart rate patterns when women with oligohydramnios were compared with normal controls. Despite this, the cesarean delivery rate for pregnancies with this finding increased only from 3 to 5 percent (see Table 21-5).

Это о том, что происходит _в родах_ (и кстати без различения, спонтанные это роды или индуцированнные). А далее там еще абзац про амниоинфузию, это мы делаем в родах, да, но когда рожать-то, вот вопрос )

В общем, Вильямса пересмотрела, но не могу сказать, что у меня прояснилось.

[silver]

Наш протокол-индукция при AFI ниже 5 см.

[Tannenbaum]

Спасибо! У нас тоже так было (индукция при амн. индексе меньше 50 мм), в смысле национального протокола по этому вопросу нет, но в клинике было принято так. Но вот недавно засомневались, в основном по причине высокой частоты кесарева среди индуцируемых первородящих, без видимого выигрыша в перинатальных исходах. Впрочем это все на коленке прикидки у нас, поэтому хочется каких-то более эвиденс-бейсд соображений ) Спасибо еще раз.

[Dr. Nika]

ACOG: •Oligohydramnios, defined as no ultrasonographically measurable vertical pocket of amniotic fluid greater than 2 cm or an amniotic fluid index of 5 cm or less, requires (depending on the degree of oligohydramnios, the gestational age and the maternal clinical condition) delivery, or close maternal or fetal surveillance.


Medscape: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Inducing labor in women with low-risk pregnancies with isolated oligohydramnios is the most common practice, although it is not found to improve perinatal outcome.[4,12,14] In a small prospective, randomized pilot study (N = 54), Ek et al.[14] found that active versus expectant management of oligohydramnios in women with uncomplicated pregnancies at term resulted in no difference in maternal or neonatal outcomes. Because of the small number of women in the study group, this study did not have sufficient power to determine a significant relationship between oligohydramnios and neonatal outcomes. Conversely, a prospective study by Alchalabi et al.[4] divided 180 women between 37 and 42 weeks' gestation who were admitted for induction of labor into 2 groups: the women in one group had an AFI ≤5 cm (n = 66) and the women in the other group had an AFI of >5 cm. Although the 2 groups had comparable demographic and obstetric characteristics prior to induction, the women in the low AFI group had an increased rate of cesarean section secondary to fetal distress (27.3% vs 5.5%; OR 6.75, 95% CI 1.8-23.2; P = .004).[3] Conway et al.[13] randomized 61 otherwise healthy women with isolated oligohydramnios (AFI ≤5 cm) at term to expectant management or induction and found no differences in maternal or neonatal outcomes. These authors concluded that expectant management with twice weekly fetal surveillance is a sensible alternative to labor induction, and that the majority (67%) of women will go into labor spontaneously within 3 days after diagnosis.[13] Although small and insufficiently powered, these studies suggest that isolated oligohydramnios does not appear to be associated with adverse outcomes, but it may cause fetal intolerance of labor, which does result in higher cesarean rates. Expectant management may have equally good neonatal outcomes, yet that approach is not widely used.[14]

Там же в таблице дан алгоритм действия (как раз ответ на вопрос - когда рожать), где в общем то все равно говорится, что при AFI < 5 см надо решать вопрос об индукции

Family Practise Applied Evidence Magazine
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Practice recommendations

Isolated term oligohydramnios, as defined by an amniotic fluid index (AFI) of less than 5 cm, has not been shown to be associated with poor maternal or fetal outcomes. Management may be individualized based on factors such as parity, cervical ripeness, and patient preference (SOR: B).

Maternal hydration with oral water has been shown to increase AFI in a few hours, likely due to improved uteroplacental perfusion. This is a reasonable alternative to immediate labor induction in women with isolated term oligohydramnios (SOR: B).

An isolated finding of a so-called “border-line” AFI (5–8 cm) is not an indication for labor induction (SOR: B)

[Tannenbaum]

Спасибо! Медскейп - наше все, но в этом вопросе и он не наводит полной ясности. Традиция - индуцировать, а выгоды в перинатальных исходах не показано. Ладно, видно придется применять индивидуальный подход вместе с клиническим чутьем )

А вот можно воспользоваться случаем и спросить, Вы не могли бы любезно посоветовать, как обычному человеку не из Америки получить доступ к рекомендациям ACOG? Ну и RCOG, чтоб два раза не вставать. Существует ли такая бесплатная возможность? Вроде в гугле меня не забанили, но вот что-то не получилось добраться. Спасибо еще раз!

[Dr. Nika]

В АСОG нет отдельных гайдов на маловодие, только в связи с различными патологиями развития плода (задержка развития, инфекции, патологии органов, переношенная беременность)
В RCOG , по всей видимости , так же. Я попросила прислать мне гайды, получила такой ответ от английского акушер-гинеколога:

I dont think there is an RCOG guideline for this. Generally we tend to investigate oligohydramnios (with no history of SROM) with fetal growth scan , AFI monitoring and UA dopplers and if they are normal - plan IOL at 39 weeks or term.

The idea is (in normal UA dopplers case) not to allow them to go overdue , just in case there is an undetected underlying cause for oligohydramnios.

Hope this helps