ЖДА при заболевании желудка

[Solutio]

Вадим Валерьевич, добрый день!
Пишу по вопросу моей мамы.

Ей 82 г, рост 160, вес 65 (до операции), 55 (после).
В декабре 2013 г диагностирован C-r желудка, язвенно-некротическая форма, T3 Nx M1 (PER), IVст, произведена эксплоративная лапаротомия, выявлен канцероматоз брюшины.

До операции (ноябрь):
гемоглобин 120 (117-161),
ср объём эр 79 (78-102),
содерж гемогл 26,3 (26-35)
конц гемогл 333 (320-360)
ферритин 20 (10-160)
железо не смотрели.

После операции (дек 2013):
гемгл 99,5
гематокрит 31,1
ср объем эр 79,1
содер гемгл 25,3
конц гемгл 320
железо 7,3
ферритин 19,1
трансферрин 1,8 (2-3,6).

Лечение после выписки включало, в т.ч, препараты железа: ферлатум по 80мг 3 мес (дозировку не увеличивали до 120мг, поскольку диспепсия была крайне резко выражена - после постановки кардиального стента развилось кровотечение и болевой синдром). Переносимость и самочувствие были таковыми, что лечение продлилось 2 мес.

В марте 2014 анализ крови:
гемгл 101
гематокрит 31,6
ср объем эр 77,5
ср сод гемогл 24,8
конц гемгл 321
ферритин
железо 5,9
ферритин 11,2
трансферрин 2,3

назначен препарат железа-3 (феррум-лек) 2т\д, поскольку продолжали беспокоить диспепсические явления, не хотелось менять на железо-2, дающее бОльшее раздражение ЖКТ.
Феррум-лек пропился 1 мес, после которого анализ крови следующий:
гемгл 108
объем эр 77
содерж гемгл 23,5
конц гемгл 305
железо 9,3
ферритин 4
трансферрин 2,7.

Все анализы в одной и той же лаборатории.

Per os препараты не усваиваются, плюс, возможные потери крови из язвенного дефекта кардии.

Вадим Валерьевич, скажите, можно ли сейчас ей назначить гемофер?
Я подчитала по формуле сколько надо гемофера = N 10 на курс. Так?

Каких фоновых цифр гемоглобина ожидать, в связи с основным диагнозом?
Приём препаратов сейчас: сегидрин, престанс, тромбоас, эгилок, поливитамины.

Подключать ли В12 в\м и надо ли цинк?

[Dr.Vad]

что есть "гемофер = Н 10" в Вашем понятии??? мне известны под таким названием капли для детей или таблетки. НЕ пишите брендовые названия лекарств - мне они не знакомы. Для собственной мамы рекомендовал бы в/в введение Феринджекта или Монофера, или в крайнем случае Венофера. Низкий трансферрин может быть из-за опухолевого процесса, а не дефицита цинка. В12 точно не нужен (по крайней мере пока не будет верифицирован и его дефицит)

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

что есть "гемофер = Н 10" в Вашем понятии??? мне известны под таким названием капли для детей или таблетки. НЕ пишите брендовые названия лекарств - мне они не знакомы. Для собственной мамы рекомендовал бы в/в введение Феринджекта или Монофера, или в крайнем случае Венофера. Низкий трансферрин может быть из-за опухолевого процесса, а не дефицита цинка. В12 точно не нужен (по крайней мере пока не будет верифицирован и его дефицит)

Опечаталась, извините, конечно, я про венофер количеством 10 ампул на курс.

У феринджекта, монофера лучше переносимость, чем венофера (карбоксимальтоза против сахарозы)?

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

В12 точно не нужен (по крайней мере пока не будет верифицирован и его дефицит)

В12 можем сдать, если необходимо

[Dr.Vad]

Посмотрите вот эту ссылку - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

пишут, что новые препараты железа не требуют тестовой дозы и могут вводиться в разовых больших дозах, нежели венофер.

учитывая небольшую анемизацию для возраста, 200-400 мг железа быть может достаточно для начала - если не будет повышаться гемоглобин и ретикулоциты, то след. шагом должно быть введение эритропоэтина.

Намеков на дефицит кобаламина по анализам нет (при его дефиците может повышаться и железо и ферритин в крови), если Вы считаете, что его определение необходимо (возраст, N2O-наркоз и тп) - то можете перепроверить.

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

Посмотрите вот эту ссылку - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за ссылку, крайне полезная информация.

Ферумокситол есть в России? Вроде бы должен был зарегиться в ЕС в 2012, судя по данным инета.

Сообщение от Dr.Vad

учитывая небольшую анемизацию для возраста, 200-400 мг железа быть может достаточно для начала - если не будет повышаться гемоглобин и ретикулоциты, то след. шагом должно быть введение эритропоэтина.

Если пройтись по карбоксимальтозе железа, феринжекта будет достаточно 4 амп (по 2 мл) или монофера 4 амп (по 1 мл)?

Учитывая отсутствие необходимости в биопробе, возможна терапия в дом.условиях? Капельно? Под моим контролем, разумеется.

Сообщение от Dr.Vad

Намеков на дефицит кобаламина по анализам нет (при его дефиците может повышаться и железо и ферритин в крови), если Вы считаете, что его определение необходимо (возраст, N2O-наркоз и тп) - то можете перепроверить.

Сделаем.

[Dr.Vad]

Ферринджект точно есть в РФ, сравнительные исследования его с венофером показали его простоту введения и некоторую большую эффективность, но стоит ли это тех средств, когда пока что нужна небольшая доза для оценки ответа? посмотрите сами:

Meta-analysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от Dr.Vad

Ферринджект точно есть в РФ, сравнительные исследования его с венофером показали его простоту введения и некоторую большую эффективность, но стоит ли это тех средств, когда пока что нужна небольшая доза для оценки ответа? посмотрите сами:

Meta-analysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

когда Вы окончательно определитесь с препаратом, то уже несложно будет подсчитать сколько ампул вводить - доза железа в мг написана на каждой ампуле; там же в инструкции будет указано, как вводить (струйно, капельно), на чем разводить, если нужно и макс. доза за раз.

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

Посмотрите вот эту ссылку - если не будет повышаться гемоглобин и ретикулоциты, то след. шагом должно быть введение эритропоэтина.

А каких целевых показателей гемоглобина достигать - 120-130?
В статье говорилось

Оптимальное улучшение жизненного тонуса, активности и качества жизни происходит, когда уровень гемоглобина находится в пределах с 110 г/л до 130 г/л.42

И опираться только на контроль Hb - ретикулоциты у нас никто не считал? Пересдавать в др.лаборатории на предмет перед назначением?

[Dr.Vad]

в среднем после иньекций железа гемоглобин поднимается на 15-20% (с 105-110 до 120-130 г/л) через 3-4 недели, "ретикулоцитарный криз" (повышение ретикулоцитов с 10-15 промилле до 30-40 промилле) может быть через 2 недели (можно будет заранее посмотреть ответ, не дожидаясь прироста гемоглобина), если положительной динамики не будет в означенные сроки - пробное введение е-поетина.

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

в среднем после иньекций железа(повышение ретикулоцитов с 10-15 промилле до 30-40 промилле) может быть через 2 недели (можно будет заранее посмотреть ответ, не дожидаясь прироста гемоглобина),

Вадим Валерьевич, у мамы сегодня утром было незначительное кровотечение из желудка - рвота с кровью, слизью, пустые "позывы" - результат нарушения диеты, полагаю (не доглядела, а она съела маринованный помидор). Я посмотрела её на предмет "острого живота" - всё спокойно, АД 120\80, стабильное, пульс 78. Так что уколола дицинон 2,0 и церукал 2,0, но-шпу 2,0 (были боли,спазмы). Вроде бы успокоилась, но слабая. Через час дала альмагельА 2 ложки. Затем через час - нутридринк 5 ст л.

Скажите, сейчас могу взять кровь на гемоглобин и ретикулоциты (после еды, получается)? Информативно будет?
Я нашла феринджект 2,0 N 5 (монофера даже под заказ нет). Сейчас поеду привезу. Сколько могу сразу ввести - 200 или 400?

[Dr.Vad]

дицинон ничего не лечит, лучше начать с 200, при хорошей переносимости - повторите через неск. дней

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

дицинон ничего не лечит,

дать внутрь аминокапр.к-ту?

[Dr.Vad]

при кровотечении из верхн. отделов ЖКТ рекомендуется омепразол в/в (если нет - внутрь), применение соматостатина и антифибринолитиков тоже может быть показано, но эффективность их хорошо не изучена

[Solutio]

Сообщение от Dr.Vad

лучше начать с 200, при хорошей переносимости - повторите через неск. дней

Перенесла хорошо, сказала, ничего не ощущала при введении (неприятного привкуса, сердцебиений, жара к лицу). АД 110/70, ЧСС 72.
Послезавтра следующие 300 (у нас флакон 10,0 мл=500 мг), затем через два дня на третий 2 раза по полфлакона - так запланировано. Вадим Валерьевич, правильно?
Сейчас пьём нутридринк, на ночь - омепразол 20 мг.