Мутации генов наследственной тромбофилии

[33nastya]

Здравствуйте!
Отягощенный акушерский анамнез. Была первая беременность, которая закончилась в 36-37 недель преждевременными родами в чисто ягодичном предлежании плода. Антенатальная гибель плода, обвитие пуповины вокруг шеи плода. Ребенок родился без патологий. Беременность проходила нормально.
После сдала анализ крови методом ДНК на определение генетического полиформизма (12 точечных мутаций в полиморфных генах). (См. вложение).
Заключение: Выявлено 5 из 12 точечных мутаций в полиморфных генах.
По результату анализа генетик сделала вывод что, "... определены мутации в генах F7 и F13 (снижающие факторы VI и ХIII свертывания в крови) в гетерозиготном состоянии и генах метилфолатредуктазы в гетерозиготном состоянии, что снижает уровень фолиевой кислоты в крови и повышает риск дефекта нервной трубки у плода и полиформизм в генах и/активатора плазменогена, что может увеличивать свертываемость крови во время беременности в гетерозиготном состоянии. Повышен риск ВПР у плода (дефект нервной трубки) и риск плацентарного нарушения и невынашивания беренности".
Также она высказала предположение, что причиной внутриутробной гибели плода могло стать не только обвитие, но и мутации в генах наследственной тромбофилии и резкая отмена курантила на сроке 36 недель.
При планировании следующей беременности рекомендовала:
1.Фолиевая кислота за 3 месяца до планирования (400-800 мл. в сутки) обоим супругам до 15 недель;
2.До зачатия во 2 фазе цикла прием Фраксипарина или Клексана или Вессел Дуэф по 1 капсуле 2 р. в день 1 месяц.
3.Контроль развернутой гемостазиограммы ч/з 3-4 недели.
Если гемостазиограмма во время беременности не превышает норм, то препараты не принимать.
Гемостазиограмма через 3 месяца после беременности.
Агрегация тромбоцитов АДФ5 (нормы %): /-/-45-75/. Результат: 67.
2.Агрегация тромбоцитов коллагеном (нормы %): - /-45-75/. Результат: 60.
3.Антитромбин-III (АТ III) (нормы %): - /-75-125/. Результа:т 96,0.
4.АПТВ (АПТВ, активированное, частичное (парциальное) тромбопластиновое время, кефалин-каолиновое время (нормы Ед.): - /-0,80-1,20/. Результат: 0,84.
5.Волчаночный антикоагулянт LA-1/LA-2 (нормы кач.):отрицательно. Результат: отрицательно.
6.Д-димеры (нормы нг/мл):для всех - /-0-250/. Результат: меньше 250.
7.Протромбиновое отношение (ПО) нормы Ед.): - /-0,9-1,1/. Результат: 1,01.
8.ПТИ (нормы %): для всех /- /-80-120/. Результат: 98.
9.МНО (Международное нормализованное отношение) (нормы Ед.): для всех /-0,8-1,20/. Результат: 1,02.
10.РФМК (нормы мг/100 мл.): - /-0-4,0/. Результат: 3,5.
11.Тромбированное время (нормы сек.): - /-11,0-14,0/. Результат: 12,2.
12.Фибриноген (нормы г/л.): - для всех /- /-1,8-4,0/. Результат: 2,2.
13.Комментарий: нормы ().
Все показатели в норме.
Гематолог: "После гемостазиограммы при наступлении беременности будет видно назначать ли клексан и другие препараты".
Один раз ПИ был повышен, но после приема курантила все нормализовалось.
Вопросы:
1.Согласны ли Вы с выводами о носительстве мутаций в генах наследственной тромбофилиии? Ведь они находятся в гетерозиготном состоянии?
2.Одобряете ли Вы такое лечение?
3.При наступлении беременности какие показатели гемостазиограммы нужно контролировать?

[33nastya]

Возраст-27 лет.
Рост-1,67.
Вес-76 кг.

[Dr.Vad]

Вас ввели в заблуждение и безосновательно переделали кучу анализов и глупых рекомендаций, а заодно и бессмысленное лечение. При чем здесь тромбофилия к смерти ребенка от обвития пуповины?
Тромбофилии нет, лечение и гемостазиограммы не нужны

[33nastya]

Спасибо за ответ! Гинеколог и два генетика утверждают что по результату анализа у меня есть это "заболевание", отсюда и такие рекомендации. Они изучили заключение патологоанатомического исследования.
Дата родов/дата смерти – 21.10.2011 г.
Дата вскрытия –22.10.2011 г.
Диагноз матери – беременность 36-37 недель. Диагноз при поступлении – роды чисто в ягодичном предлежании. Клинические диагнозы в стационаре – антенатальная гибель плода. Обвитие пуповиной шеи. Заключительный диагноз –антенатальная асфиксия плода.
Результаты клинико-лабораторных исследований – послед 64204.
В ткани последа инволютивные изменения физиологического характера.
Патологоанатомический диагноз – основной - Антенатальная асфиксия плода с мацерацией кожи и аутолизом внутренних органов, сопутствующий – недоношенность ± ст. (вес 2410 гр.)
Клиникопатологоанатомический эпикриз – основной причиной смерти мертворождённого мальчика является антенатальная асфиксия плода на фоне недоношенности. Совпадение диагнозов.
Текст протокола:
Рост – 50 см, вес тела – 2410 гр.
Труп ребенка правильного телосложения, умеренного питания. Кожный покров серо-синюшный, с мацерацией на ягодицах. Пуповина длиной 4 см диаметром 1 см бордово-синюшная, в её сосудах жидкая кровь.
Кости черепа, позвоночника, конечностей целы. Твердая мозговая оболочка плотно прилегает к мозгу, производные её целы. Мягкая влажная блестящая. Ткань мозга сероватая, мягко-эластичная форму держит с трудом.
Просвет гортани, трахеи бронхов свободный, слизистая их сероватая полнокровная.Легкие бордово-синюшные с мелкоочаговыми субплевральными кровоизлияниями безвоздушные тонут в банке с водой.
Эпикард гладкий, блестящий. В полостях сердца жидкая кровь. ______ ______сосуды расположены правильно. Миокард дряблый серо-красный.
Слизистая оболочка пищевода, желудка, кишечника сероватая, тусклая. Печень,селезенка мягко-эластичные полнокровные дряблые. Поджелудочная железа, желчный пузырь не изменены. Надпочечники с аутолизом. Почки серо-синюшные мягкие полнокровные с дольчатой поверхностью. Мочеточники сформированы, мочевой пузырь пуст.
Лёгкие (3)
________, венозное полнокровие
Головной мозг (2)
____ полнокровие
Сердце (1)
Селезенка (1)
________________
Пуповина (2)
Дистрофия, полнокровие вос_____
Почки (2), печень (1)
Аутолиз
Тимус (1)
Структура сформирована, очаги аутолиза.
Что скажете Вы?

[33nastya]

Уважаемый доктор!

Прошу проконсультировать.

1) Пролечилась в стационаре на сроке беременности 5-6 недель. Диагноз - ретрохориальная гематома. Принимала: Дюфастон и Транексам (по 2 таблетки (250 мг) 3 раза в день 5 дней).

2) Результат коагулограммы (11.12.2012 г.):
1.АПТВ (активное, частичное, парциальное, тромбопластиновое время, кефалин - коалиновое время)-0,87 Ед. Норма (0,80-1,20)
2.Комментарий Нормокоагуляция
3.Протромбиновое отношение - 1,02 Ед. Норма (0,9-1,1)
4.ПТИ-97 процентов. Норма 80-120
5.МНО (Международное нормализованное отношение) -1,02 Ед. Норма (0,1-1,20)
6.РФМК (растворимый фобриномерный комплекс)-3,0 мг/10мл. Норма (0-4,0)
7.Тромбиновое время-12,2 сек. Норма (11,0-14,0)
8.Фибриноген-2,8 г/л. Норма (1,8-4,0). Беременные 2 триместр (3,6-4,. Берменные 3 триместр (3,9-6,
Гормоны и аутоантитела
ТТГ-0,52 мМЕ/л. Норма (0,3-4,0)

2) При выписке (22.12.2012 г.) - ретрохориальная гематома в стадии регресса, беременность 7-8 недель.

3) Сейчас 14.01.2013 г. беременность 10-11 недель.
Биохимический анализ крови (26.12.2012 г.):
Билирубин-8,8
О. бел.-77,4
Глюкоза - 4,6
Мочевина-5,9
Креатин-68
ПТИ-78%
Вр.17"5"
Fe-13
Хол.-2,9
Фибр.-4,0
Тромботест - 29 сек.
РФМК-4,5
Фибр. ант.-13,3 %
Ретр. кр. сг.= 30 %
Индекс-0,3
ПТИ- 78%
Вр.17"5" МНО=1,4.

Общий анализ крови (26.12.2012 г.):
Hb-159 г/л, Эр-5,22х1012, сверт - 3"07", лейкоциты – 9,76x104, тромбоциты – 215х109, гематокрит – 47,84%.

Врачом женской консультации подчёркнуты значения Вр.17"5" (в биохимическом анализе крови) и гематокрит – 47,84% (в ОАК). Назначен КУРАНТИЛ по 25мг х 3раза по 3 недели через 2 недели до 33 недели.
Прошу высказать Ваше мнение о целесообразности назначения преперата КУРАНТИЛ. Насколько он мне необходим, может ли он навредить?
Спасибо.

[Dr.Vad]

Курантил Вам не нужен: потенциально может повлиять на прогрессирование гематомы.

[33nastya]

Вадим Валерьевич!

С курантилом понятно...
Прошу уточнить: являются ли "подчёркнутые" наблюдающим меня гинекологом значения Вр.17"5", гематокрит - 47,84% и ПТИ-78% отклонением от нормы при беременности? Если да, то какое лечение требуется?
Спасибо!

[Dr.Vad]

полагаю, что ети "отклонения" из-за неправильно взятого анализа крови на ненужные при беременности исследования

[33nastya]

Спасибо большое за ответы!
Читала, что в период беременности характерна гиперкоагуляция, но гематолог посмотрев анализы выше посоветовала мне их пересдать.
Коагулограмма
1.ПТИ-98 %
2.Время всертываемости-15, 6
3.МНО-1,0
4.Фибриноген-5,9 г/м
5.Тромбированное время-14,8
6.РФМК-3,5 мг % (нормы не указаны, не знаю почему).
Общий анализ крови
Курантил я не принимаю. Гематомы по УЗИ не обнаружено.
1.Прокоментируйте пожалуйста результаты анализов.
2.Есть ли смысл сдавать их каждые 2 недели?
3.Нужно ли принимать какие-либо препараты?

[Dr.Vad]

1. мне не хочется больше комментировать ненужные анализы во время беременности цифры которых отличаются из-за техники кровезабора;
2. смените врача или не ходите больше к ним - все мои ответы уже даны выше

[33nastya]

Спасибо! Да, я все прекрасно понимаю. И с техникой кровезабора согласна.
Просто когда начинаешь объяснять про показатели коагулограммы, анализы при беременности, предлагаешь врачам с целью пополнения кругозора почитать статьи, то они сразу "открещиваются" и говорят, что не верят интернету. Обидно становится...А самое интересное, что курантил назначается практически всем и на разных сроках.

[33nastya]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Сейчас беременность 28-29 недель.
Коагулограмма
Фибриноген-5,5 г/л
Тромбированное время-19,8 с
РФМК-4,5 мг/100 мл
ПТИ-124 %
Вр.-11,6 с
МНО-0,76 Ед.
РКС-50
Гемоглобин-139 г/л
СОЭ-30 мм/г
Прошу прокомментировать результат анализа для третьего триместра беременности? (До этого срока анализы коагулограммы и ОАК были в норме, но я говорила врачу о том, что принимала "Курантил", хотя на самом деле нет). Сейчас опять назначают "Курантил" № 25 - 3 раза в день или еще лучше "Фраксипарин").
Спасибо.

[Dr.Vad]

ничего не добавлю нового, кроме того, что уже написал выше...

[33nastya]

Здравствуйте!
Беременность 30 недель.
ОАК
СОЭ-30
Лейкоциты - 14,92
LYM - 1.82
MON - 1.16
GRA - 11.94
RBC - 4.41
HGB - 139
HCT - 40.38
Гинеколог ЖК поставила диагноз - лейкоцитоз неясной этиологии.
Вопрос: является ли показатель лейкоцитов отклонением от нормы, требуется ли предпринимать меры для снижения этого показателя и какие? Спасибо!

[Dr.Vad]

Нейтрофильный лейкоцитоз - норма в третьем триместре беременности, неужели Гинекологу ЖК это все еще "неясно"???