внутрибрюшное кровотечение во время беременности

[LedaII]

Беременность II 34-35 недели. Варикозная болезнь вен н/к. В анамнезе 2004г срочные роды б/о. Анамнез гинекологический не отягощен.
Поступила с подозрением на отслойку плаценты: появились боли в нижних отделах живота, слабость, снижение двигательной активности плода. При обследовании патологии не выявлено (лабораторно), данных за отслойку нет. Гемодинамика стабильная. Состояние плода (УЗИ) удовлетворительное.За время наблюдения отмечается усиление болевого синдрома, вынужденное положение: на левом боку с приведенными к животу коленями. При повторной ДМ- ГДН II, КТГ в динамике: снижение STV до 3, АД 80/50, появилась тахикардия 96, в связи с чем решено родоразрешить КС.
Интраоперационно: в брюшной полости 1000 крови со сгустками, кесарево б/о. При ревизии:источник кровотечения-левый маточный сосудистый пучок(ветка маточной артерии). Дефект заднего листка широкой связки матки от 5 см над внутренним зевом и уходит в дуглас, много кровоизлияний, ткань рыхлая, диффузно кровит, у нижнего края дефекта подпаян сальник. Выполнена НАМ, дренирование Гистология б/о. Ребенок извлечен через 38 мин после появления признаков в/утробного страдания-1-5-6-7 баллов, 2640, на ИВЛ.
За 10 дней много всего передумала, в литературе только крохи (поделился информацией патанатом), появились некоторые соображения по этому поводу...но не очень в них уверена.
Очень надеюсь, коллеги, на вашу помощь.
К тому же, думаю, что всем практикующим акушерам этот случай будет очень интересен. Пишу кратко, отвечу на все вопросы. Заранее благодарю.

[vitoldoc]

Какой возраст пациентки ? Данные узи до этого срока гестации?

[Vasilenko]

Ногами не пинали в живот?

[LedaII]

Женщине 30 лет.Гинекологический анемнез не отягощен, менструации регулярные, через 28 по 4-5 дней, безболезненные.
Болевой синдром возник на фоне хорошего самочувствия, травм не было.
УЗИ в сроках 12-13 недель, 22 недели, патологии не выявлено, плод соответствует гестационному сроку.
Самое интересное, что была осмотрена хирургом буквально перед родоразрешением, доктор хирургической патологии не выявил. Но, на лапаротомию пошли вместе. Первая мысль, что это селезенка. Но отслойку было нельзя полностью исключить, поэтому первым делом осмотрели матку...

[Dr.Ekaterina]

Интересный случай. Очень похоже на разрыв матки по рубцу, но гистология хоть что-то показала бы.

[FRSM]

Spontaneous haemoperitoneum during the 3rd trimester of pregnancy resulting from tear or rupture of a uterine or ovarian vessel is a rare yet catastrophic event. Hodgkinson and Christensen in 1950 reported an overall mortality rate of 49%.[3] These figures reflect the difficulties faced by the obstetricians prior to the modern resuscitative, anaesthetic and operative technique. Ever since there has been a fall in the maternal mortality rate to 3.6%.[4]

Aetiology of the condition is unknown though at times arteriovenous malformation or uterine artery aneurysm may be present. The congenital malformation, arterial degeneration and inflammatory process are causes of aneurysm, which can be aggravated by haemodynamic stress of pregnancy and labour.

Presenting symptoms seen are of sudden onset of abdominal pain without vaginal bleeding associated with signs of acute abdomen and hypovolaemia. Foetal distress is a rare finding.[1]

An accurate diagnosis is rarely made prior to laparotomy because of a host of other surgical and obstetrical conditions that can present with a similar clinical picture.

Differential diagnosis includes

-Abruptio placentae

-Rupture uterus

-Abdominal pregnancy

-Perforated appendicitis

-Rupture of splenic/hepatic artery aneurysms.

Placental abruption is the most common differential diagnosis for rupture of the utero-ovarian vessels. The diagnosis of which is aided by establishing the presence of haemoperitoneum in case of a vessel rupture.

Active preoperative resuscitation is crucial. Exploratory laparotomy and control of haemorrhage is the only option. Caesarean is often needed in order to locate the site of the haemorrhage. If the source of bleeding is not identified then other causes of haemoperitoneum should be ruled out and managed accordingly.

Obstetricians should be aware of this rare aetiology of shock, which can present either antenatal or in labour.

REFERENCES

1.Steinberg LH, Goodfellow C, Rankin L. Spontaneous rupture of uterine artery in pregnancy. British Journal of Obstetrics and Gynecology Feb. 1993; 100 : 184.

[vitoldoc]

Вы пишете, что у женщины варикозная болезнь нижних конечностей. В заключениях узи не указывается на варикозное расширение вен малого таза?
Почему была сделана ампутация, а не экстирпация?

[vitoldoc]

При поступлении делается узи и не видно гематомы?????

[LedaII]

Нет,в заключениях УЗи таких данных не было, хотя визуально расширение вен в малом тазу имеется, но в пределах разумного. А насчет объема операции: гемостаз был достигнут, пусть и с некоторыми трудностями, прошиванием сосудистого пучка.
Но коллегиально решили, что нельзя исключить трофобластическую болезнь и нужна гистология. Это(НАМ) был менее травматичный вариант для молодой женщины.
Гистологическое исследование проведено прицельно( с патанатомом работаем в очень тесном контакте с оценкой клиники), между лигатур: патологии сосудов нет, даже ничего не натянуть

[Andru]

"Дефект заднего листка широкой связки матки от 5 см над внутренним зевом и уходит в дуглас" - это травма. Вероятно через влагалище в зеркалах смотрели? могут быть кровоизлияния на заднем своде. Ну или через прямую кишку.

[LedaII]

травма исключена, осмотров не было

[Andru]

Женщина некоторые обстоятельства может скрывать.
Либо это какая то патология соединительной ткани? тогда должны быть стигмы - опущение почек, прирощенная мочка уха, дополнительная хорда, хондропатия любая и т.д. Механизм возникновения дефекта на мягкой складке брюшины (какой является широкая связка) кроме, как травмой объяснить очень сложно, да ещё появление дефекта на маточной артерии кровотечение ведь из неё? аневризма? этож надо как совпало то.
"При поступлении делается узи и не видно гематомы?????" ещё и хирург острый живот исключил. Такие дела, но вы в этом не одиноки мы в нерабочее время вообще УЗИ сделать не можем.

[LedaII]

Я остановилась на том, что это разрыв широкой связки матки ( в гинекологии с-м Аллена-мастерса). В монографии Тимофеева "патология лечения" есть упоминание о случаях разрыва широкой связки во время физиологически протекающей беременности. Другим объяснить невозможно...
А гематомы,как таковой , классически не было-просто кровоизлияния и поврежденная ткань связки, кровь свободно выходила в брюшную полость.
Кстати, было УЗИ ОБП до операции-без патологии, жидкости в брюшной полости нет... А вы говорите, как можно не увидеть гематому...

[FRSM]

"Либо это какая то патология соединительной ткани? тогда должны быть стигмы - опущение почек, прирощенная мочка уха, дополнительная хорда, хондропатия любая и т.д." Бред какой-то....


Стоит, наверное, просмотреть:

Acta Obstet Gynecol Scand. 2010 Oct;89(10):1368-9.

Spontaneous rupture of broad ligament and uterine vessels during pregnancy.
Huisman CM, Boers KE.

J Obstet Gynaecol. 2005 Jul;25(5):511-2.

Spontaneous uterine artery rupture: a rare cause of abdominal pain in pregnancy.
O'Connell MP, Prendiville W.

Department of Obstetrics and Gynaecology, Coombe Women's Hospital, Dolphin's Barn, Dublin 8, Republic of Ireland.

[Ambodicue]

Мб стоило ограничиться ушиванием дефекта широкой связки ? к тому же расположенного на уровне внутреннего зева , если была имбибиция тканей на уровне крестцовоматочных связок странно , что после выполнения нам кровотечение вообще удалось остановить.