#31
|
||||
|
||||
Да так, наверное, и нужно было. Возможно, по какой-то неуверенности или "порывистости" движений можно было заподозрить, что не готов, но сама честно попадалась 2 раза, а я - яркий сторонник того, что лучше перебдеть....Ой, прочитала прошлое сообщение невнимательно. Ладно, хотите обсуждать ларигоспазм - и обсуждайте.
|
#32
|
|||
|
|||
Цитата:
ЗЫ. Ну и если изволите, такой вариант. Индукция та же. Интубация. Пипекурония сразу 6 мг. Фентанил 300 мкг. Через несколько минут команду на разрез. Через 10-15 минут после индукции планово 50мг тиопентала. Через 15 минут - еще. Через 20 минут планово 100 мкг фентанила. Начали ушивать рану - с тиопенталом остановились. НПВС ввели. Как то так. |
#33
|
|||
|
|||
В основном согласен с предыдущим оратором (DrDolgova)
Кстати, периодически всплывающие "азбучные" вопросы, задаваемые новичками, несмотря на вызываемое ими некоторое раздражение, часто оказываются неоднозначными. Тема "релаксанты и антагонисты" сейчас довольно активно муссируется в англоязычной печати. Здесь, разумеется, есть коммерческая подоплека (продвижение более новых релаксантов и сугаммадекса), но, тем не менее, трудно спорить с основными выводами: остаточная кураризация является серьезной и часто недооцениваемой проблемой независимо от географии; клиническая оценка остаточного блока недостоверна; "декураризация" должна проводиться практически всегда и адекватными дозами антагониста; рекомендуется полностью отказаться от длительных релаксантов типа пипекурония (ардуана). Лично у меня нет монитора нервно-мышечной проводимости. Из релаксантов иногда - только ардуан. Не раз, особенно в прошлые годы, приходилось, по требованию хирурга, вводить повторные (и превышающие расчетные) дозы ардуана во время относительно недлительных операций - разумеется, если была клиника недостаточной релаксации при достаточно глубокой анестезии. Должен отметить, что, с учетом введенной дозы ардуана и массы пациента, 1,5 мг прозерина, с моей точки зрения, недостаточно (начинал бы с 2,5 мг, разумеется, с адекватной дозой атропина). Кстати, каким антагонистом предлагается пользоваться, если Цитата:
|
#34
|
||||
|
||||
Предлагается не пользоваться антагонистами, хотя я не обладаю данными последних руководств, которые, как Вы утверждаете, велят это делать, поэтому и спорить не буду. Интересно, а зачем, продвигая продвинутые релаксанты, рекомендовать антагонисты?
|
#35
|
|||
|
|||
Из-за того, что даже короткодействующие релаксанты являются таковыми только по сравнению с длительными, но всегда имеют достаточно длинный "хвост".
Насчет просроченного ардуана - не раз задумывался, нехотя вводя повторные дозы Не просроченный, везде, видимо, за этим следят. Но вот всегда ли правильно хранится в аптеке и на складе (4 градуса С)? |
#36
|
|||
|
|||
Цитата:
Кстати, мышечная дрожь после анестезии - это далеко не всегда признак гипотермии (хотя вполне возможно, что данный пациент и был слегка гипотермичным). |
#37
|
||||
|
||||
К сожалению, вчера не могла принять участие в обсуждении (дежурила сутки, а на работе с Интернетом проблемы). С опозданием присоединяюсь.
Цитата:
Если декураризация была проведена слишком рано, то опасность рекураризации в палате была весьма высока. Это тем более опасно, если перевод был не в ПИТ, а в обычную палату хирургического отделения. И еще вопрос: дипривана у Вас тоже нет? Можно было попробовать использовать в качестве гипнотика... Цитата:
Цитата:
|
|
#38
|
||||
|
||||
Если случаи рекураризации с завидным постоянством все-таки наблюдают анестезиологи разных клиник и стран, а Т1/2 прозерина все же вдвое меньше, чем ардуана, то, думаю, не важно, 2,3 или 5 ампул прозерина. Продолжать седацию столько, сколько исходя из фармакодинамики будет действовать введенный релаксант, считаю ключевыми словами в этом вопросе. Круговорот пациентов в операционной, безусловно, важен, но вторичен по отношению к их безопасности (имхо).
|
#39
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#40
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
НО: Вы так и не ответили на вопрос - когда Вы осуществляли декураризацию? При полном восстановлении мышечного тонуса или при первых попытках восстановления самостоятельного дыхания? |
#41
|
|||
|
|||
Цитата:
Например, Thomas et al. examined the time required to achieve TOF ratios 0.9 (AMG) in the ICU in cardiac surgical patients randomized to receive pancuronium or rocuronium. Median times to recover to a TOF 0.9 were 218 minutes in the rocuronium group versus 472 minutes in the pancuronium group. Tracheal extubation was delayed because of residual paralysis in 7 of 10 pancuronium patients, compared with none in the rocuronium group. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Т.е., получается, чтобы избежать "рекураризации", коей чревато назначение прозерина, следует пациента после панкурониума (или более близкого нам пипекурониума) вентилировать и, соответственно, седировать еще часа 4, а то и больше после 2-часовой операции? К сожалению, в моем ОИТ просто нет такого количества вентиляторов. И расход пропофола, каждая ампула которого открывается с болью в сердце (шучу), либо утроится, либо прекратится вообще, т. к. нет смысла час вести пациента в операционной на пропофоле, а потом 2 часа в ОИТ - на диазепаме Честно говоря, я не уверен, что видел хоть один достоверный случай рекураризации. (А несомненных остаточных параличей - сколько угодно.) И всегда считал (возможно, неправ), что наиболее надежный способ избежать рекураризации в том случае, когда вводится неостигмин - его адекватная (достаточно большая) доза. И, разумеется, правильно выбранное время для его введения и экстубации. Цитата:
|
#42
|
||||
|
||||
2 случая, приведенные здесь. Вот и данные.
|
#43
|
||||
|
||||
Цитата:
P.S. ИМХО, с целью повышения безопасности анестезии лучше работать с менее "долгоиграющими" релаксантами, использовать ингаляционные анестетики (севоран, форан). |
#44
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#45
|
||||
|
||||
Цитата:
Как реальный анестезиолог Вы должны знать, что успех анестезии зависит не столько от выбора препарата, сколько от методики его использования. Заметьте,принципиальных возражений против выбора препаратов Вам не высказано; дискуссия развернулась именно вокруг методики/тактики (дозы, интервалы, последовательность использования препаратов). А перемена мест слагаемых не меняет конечную сумму только в математике. В медицине (и в такой резкой специальности, как анестезиология) следование принципу "сейчас недобрали - доберём по пути" иногда приводит к тому, что до конца пути можно и не добраться... |