Нужно ли уточнять тип диабета?

[SergKa]

Добрый день!
Мне 46 лет, рост 167, вес 80–90кг (точнее неизвестно), вес снижать не получается. Диабет 1 типа установлен в 2005 на основании уровней глюкозы, кетоацидоза и потери веса, в дополнительных исследованиях для уточнения типа диабета отказано. Назначены инсулины.

Инфаркт миокарда в 2015 году, назначено постоянное лечение. Уровень глюкозы в крови стал стабильно высоким, даже на повысившихся почти в 2 раза дозах инсулинов. Очень сложно отрегулировать уровень глюкозы при введении новых продуктов, реакция не адекватна углеводным нагрузкам, поэтому рацион питания обеднен.

Перед инфарктом была тахикардия, поэтому говорили о возможной проверке щитовидной железы. После инфаркта 2 препарата снижают ЧСС, вопрос закрыт.

Глюкоза по глюкометру: с 22:00 до 6:00 в районе 10–15 с постепенным снижением к 18:00 до 7–8 и обратным ростом к 22:00. Ночных гипогликемий не обнаружено. При этом гликированный гемоглобин — 7, т.е. значительно ниже среднего уровня глюкозы за сутки. Показания глюкометра сравниваю с лабораторными, а также с больничными при плановых госпитализациях в кардиологию, соответствуют. В больнице на диетах почти без углеводов и тех же дозах инсулинов глюкоза нормализуется. Но так долго не протянуть.

Инсулины менялись, сейчас колю инсуманы: базал по 22 Ед утром и вечером; регуляр около 40 Ед в сумме за 5–6 уколов при трех приемах пищи. Углеводная нагрузка в сутки примерно 130–140 грамм.

Физические нагрузки не получаются. Пройду 100 метров — появляются боли в спине и ногах. Возможно, из–за избыточного веса. Кардиолог отмечает улучшение после инфаркта, сердечную недостаточность пока не ставят, только холестерин стал выше нормы — 5,9 ммоль/л.

Лечение от кардиолога:
Утро:
Метопролол (Беталок) — 50мг
Эплеренон (Эспиро) — 25мг
Ивабрадин (Кораксан) — 7,5мг
Вечер:
Рамиприл (Амприлан) — 5мг
Тромбо АСС — 100мг
Аторвастатин (Новостат) — 40мг
Кораксан — 7,5мг

Живу в Нижегородской области. Получить направление на консультацию областного эндокринолога без веских оснований невозможно. Но поскольку и тип диабета установлен, и гликированный гемоглобин невысокий, оснований нет. Дорогостоящих обследований не потяну, но хочу попытаться самостоятельно сдать С–пептид и ТТГ.

Хотелось бы получить консультацию по следующим вопросам:
1) Есть ли смысл проверять С–пептид до и после нагрузки углеводами для уточнения типа диабета и коррекции лечения? Если смысл есть, то какую нагрузку давать, ведь глюкозу организм не потянет? Через какой промежуток времени делать повторный забор крови?
2) Может ли исследование ЩЖ помочь с пониманием тяжести диабета?
3) По какой причине гликированный гемоглобин не соответствует глюкозе? Есть ли какие–то источники на эту тему, на которые можно сослаться врачу? Может быть как–то связано, что ранее гемоглобин крови был всегда повышен, сейчас – на верхних границах нормы.
4) Метопролол и эплеренон могут повышать глюкозу крови. Эплеренон, как калийсберегающий диуретик, вроде не должен применяться при диабете. Если ли смысл коррекции этого лечения для стабилизации диабета?
5) Где в Нижегородской области можно попытаться по ОМС что–то сделать?.

[ELENA_VLAD]

Ваши вопросы несколько озадачивают.
1. Если хотите - можно исследовать С-пептид натощак, в клинической практике пробы со стимуляцией не используются.
2. Нет. Сегодня понятие "тяжесть" кануло в небытие - вероятно, вы имеете ввиду недостижение компенсации.
3. Только контроль нескольких гликемических профилей, а не описание тенденций поможет ответить
4. Метопролол может использоваться у перенесшего инфаркт, эплеренон имеет ограничения по инструкции.
5. Наверное, в областной больнице НН - обратитесь в Вашу страховую компанию, они должны ответить.
Если Ваш статин не обеспечивает целевых значений липидного обмена - либо повышайте дозу, либо хотя бы смените бренд.
Очень мало сведений о питании - углеводы оцениваем не по граммам, а по ХЕ. Вряд ли Вы ограничиваетесь таким малым количеством их. Представьте УЗИ артерий ног - насколько выражено поражение артерий атеросклерозом.

[SergKa]

Большое спасибо за ответ!

1) А какой показатель С–пептида натощак может мне сказать, что я могу врачу в поликлинике его показать как подтверждение обоснованности просьбы направить на консультацию?

3) Контроль нескольких дневных гликемических профилей в лаборатории, я правильно понял? У нас и лаборатории так не работают. Я самостоятельно ежедневно измеряю глюкозу 5–6 раз, показания и количество углеводов в каждый прием пищи ввожу в программу (Diabetes:M). Эндокринолог поликлиники тоже удивлялся несоответствию глюкозы и гликированного гемоглобина, но подозревал только ночные гипогликемии, а их, много раз проверено, нет.

4) Я просто прочитал, что бисопролол меньше влияет на уровень глюкозы, но наверное, менять еще хуже. А по эплеренону я имею основания попросить кардиолога рассмотреть вопрос?

Статиты этого бренда и дозы обеспечивали уровень холестерина, вот перестали.

Углеводы попытаюсь перевести в ХЕ, только не очень быстро, нужно разобраться. Но количество съедаемых углеводов близко к точному. В больнице питание по 9 столу - практически безуглеводная диета (издержки финансирования), примерно 20 гр углеводов. Но она тяжело переносится, сил нет, да еще кетогенная получается. Кардиологи пишут в выписках про диабет 2 типа, но правда, никаких исследований помимо глюкозы не проводили.

[ELENA_VLAD]

Итак, изменяем тощаковый С-пептид, учимся писать дневник - сахара до и через 2 часа после еды.
УЗИ артерий ног, уровень ХС ЛПНП для уточнения адекватности доз аторвастатина.

[SergKa]

Спасибо за ответы!
С–пептид я возьму самостоятельно, про УЗИ артерий ног спрошу у лечащего врача (первый раз слышу о таком — неизвестно, делают ли у нас такое обследование)

Дневник, как писал, веду в программе для смартфона, она мне очень облегчила жизнь и контроль глюкозы. Там измерения глюкозы до еды и после, дозы инсулинов на каждый укол рассчитываются в каждый прием пищи в зависимости от углеводов в съеденных продуктах (в программе обширная база данных продуктов и блюд, также можно добавлять свои), есть диаграммы и графики.

Честно говоря, я не понял: мне обязательно все пересчитывать в ХЕ? Поясните, пожалуйста, для чего мне это делать? Моя программа сама рассчитывает дозу инсулина — ей все равно в чем углеводы внесены. Мне же удобнее в граммах, т.к. базу данных продуктов и блюд я пополняю, занося углеводы, жиры и белки в граммах.

[ELENA_VLAD]

Если Вы достигаете целевых значений глюкозы - пользуйтесь. Если нет - попробуйте пересмотреть. Вы взвешиваете блюда?

[SergKa]

Блюда все взвешиваю.

Проблема у меня не в программе и не в навыках самоконтроля.
У меня диабет 13 лет, но до 2015, хоть лечением были инсулины без уточнения типа диабета, получалось как–то поддерживать глюкозу на близких к целевым значениям. Но в 2015 сразу после инфаркта и назначения кардиологического лечения дозы инсулинов пришлось увеличить почти вдвое, а контроль не достигается, глюкоза высокая и другие проблемы. Можно еще инсулины увеличить вдвое при том небольшом количестве углеводов, которые я ем, только и вес мой возрастет значительно. А гликированный гемоглобин низкий и без того, чтобы я как–то сам добыл новую информацию для передачи поликлиническому врачу, мне не получить направления на консультацию более высокого уровня по ОМС.

Поэтому я спрашивал про С–пептид, который вдруг может дать информацию о том, что диабет не классического 1 типа, а другой, при котором есть еще средства для поддержки. И поэтому спрашивал про несоответствие гликированного гемоглобина глюкозе. Если я смогу сделать какие–то анализы, подтверждающие, что у меня это явление имеет причину, то мой диабет не будет считаться компенсированным. Я читал про возможный гемолиз или коротко живущие эритроциты, но я же в этом ничего не понимаю, вот и обратился сюда с последней надеждой.