#1
|
|||
|
|||
ðåöèäèâèðóþùèé ïîäîñòðûé òèðåîèäèò
Ïàöèåíòêà 36 ëåò. Ëåòîì îáðàòèëàñü ïî ïîâîäó òèðåîèäèòà. Äîëãî îáñëåäîâàëàñü äî ìåíÿ, ïðèøëà ïîñëå ïóíêöèè, íà êîòîðîé òèðåîèäèò è áûë âûÿâëåí. ß ïîäòâåðæäàëà äèàãíîç Ñ-ðåàêòèâíûì áåëêîì, ÑÎÝ ïîä 100 ìì/÷àñ, ïîòîìó ÷òî êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áûëà ñìàçàíà ÍÏÂÑ. Ïðîëå÷èëà ìåòèïðåäîì, íà äîçå 1,5 òàáëåòîê - âñå âåðíóëîñü ñ áîëÿìè, òåìïåðàòóðîé è îñòîðîôàçîâûìè ïîêàçàòåëÿìè. Ñíîâà ëå÷èëè, óæå ìåäëåííåå ñíèæàëè. ×åðåç 3 íåäåëè ïîñëå îòìåíû - âíîâü íåáîëüøèå áîëè, ÑÎÝ 46, Ñ-ðåàêòèâíûé 10. ÒÒà â ðåôåðåíñå.
Ãîðìîíû íå íàçíà÷àþ, èáóïðîôåí 400. Äåâóøêà æèâåò â èíòåðíåòå, èäåÿìè ëå÷åíèÿ ôîíòàíèðóåò. Òàêîå òå÷åíèå, ðåöèäèâèýðóþùåå, ñîãëàñèòåñü, íå÷àñòîå. Âûÿñíèëà, ÷òî îíà ñòðàäàåò ãëèñòíîé èíâàçèåé - êàðëèêîâûì öåïíåì, íèêàê íå âûëå÷èòñÿ. Ñåé÷àñ íàäåþñü ëå÷èòü ïàðàëëåëüíî è ðåöèäèâ - ïîêà â ëåãêîé ôîðìå, è ïàðàçèòàðíóþ èíâàçèþ. Äàæå åñëè ìû íàéäè âîçìîæíîñòü ïîèñêà àíòèãåíîâ, cèñòåìû HLA, ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê òàêîìó òå÷åíèþ ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà, ýòî íè÷åãî íå èçìåíèò. Ìàêñèìàëüíî ïîñòàðàþñü íå ïîâòîðÿòü òåðàïèþ ñèñòåìíûìè ÃÊÑ. Õîòåëîñü áû íàéòè, ÷òî åùå ìîæåò ïðåäðàñïîëàãàòü ê ðåöèäèâàì. |
#2
|
||||
|
||||
ìîæåò, áàëòèìîðñêèé îïûò ïðèãîäèòñÿ? òàì â äèñêóññèîííîé ÷àñòè îíè ðàññìàòðèâàþò âñåâîçìîæíûå îïöèè, íî âðîäå-êàê õèðóðãèÿ - íàèáîëåå îïòèìàëüíûé âàðèàíò:
RECURRENT PAINFUL HASHIMOTO THYROIDITIS SUCCESSFULLY TREATED BY THYROIDECTOMY [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Èñêðåííå, Âàäèì Âàëåðüåâè÷. |
#3
|
|||
|
|||
Ñïàñèáî. Áóäó îáñóæäàòü.
|
#4
|
||||
|
||||
Ñòîï! Êàê âîîáùå áûë äîêàçàí ôàêò ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà?
Äåñòðóêöèè íå áûëî - ñëåäîâàòåëüíî, âðÿä ëè ýòî ïîäîñòðûé. Ó íàñ è ãèñòèîöèòîç Õ, è òèðåîèäèò, àññîöèèðîâàííûé ñ IgG4, è äàæå ñêëåðîçèðóþùèé ðàê. Íå áûëî ñêàíà, íå áûëî òåñòà Êðàéëÿ. Ïîäîñòðûé òèðåîèäèò òåðïåòü íå ìîæåò ïóíêöèé è èä¸ò îáîñòðåíèå
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#5
|
|||
|
|||
Ïóíêöèÿ áûëà ëåòîì, ïîòîìó ÷òî îïèñàâøèé ÓÇÈ óâèäåë ÿêîáû óçåë. Ïðèøëà îò õèðóðãà, êîòîðûé íå çíàë, ÷òî ñ íåé äåëàòü - ýòà äîëÿ ñ ýòèì ïñåâäîóçëîì áåñïîêîèëà. Ïîêà äîøëà - ïîñëå ïóíêöèè çàáîëåëà âòîðàÿ äîëÿ. Èñòîðèÿ ñ ïóíêöèåé áûëà â èþëå. Ìíîé ïîäòâåðæäåíû îñòðîôàçîâûå ïîêàçàòåëè (ÑÎÝ ïî÷òè100), ÒÒà íå âñïîìíþ, áûë íàçíà÷åí ìåòèïðåä ñ 24 ìã/ñóòêè è ïîëó÷åíà òèïè÷íàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà êëèíèêè â òîì ÷èñëå òåìïåðàòóðû, âñåõ îñòðîôàçîâûõ, è äàæå ÓÇÈ. Ó÷àñòêè íåîäíîðîäíîñòè óøëè. ß íå äåëàëà àêöåíò íà êàðòèíå ÓÇÌ, íî ìîëîäåæü ýòèì óâëåêàåòñÿ.
Ïîòîì ïîâòîðíî òàê æå ïîñëåäîâàòåëüíî. Äà, ãèïîòèðåîçà ïîñëå òî÷íî íå áûëî, íî ïîäàâëåíèå ÒÒà è ïîñëåäóþùèé ãèïîòèðåîç íå ó âñåõ íàáëþäàþòñÿ - ó òðåòè íå âèäèì òî÷íî. Ýòî (âòîðîå) îáîñòðåíèå ïîêà ëåã÷å - íåò òåìïåðàòóðû, æåëåçà ïîêà íå òàê áîëèò, ïàëüïàòîðíî íåò áîëåçíåííîñòè. Êîíå÷íî, âñåãäà åñòü ñîìíåíèÿ, ïîýòîìó è íàïèñàëà. ñåé÷àñ ÒÒà 1,86, íà ñöèíòèãðàôèþ îòïðàâèòü - íåò ïîêàçàíèé - íåò óçëîâ, íåò òèðåîòîêñèêîçà.  íàøåì ãîðîäå îíà â ðóêàõ îíêîëîãîâ è îòïðàâèòü ïàöèåíòà áåç óçëîâ ÷åðåç ñèñòåìó êîìïüþòåðíûõ ïðåãðàä ÎÌÑ - áîëüøîé êâåñò. Íî!!! Ïðè ãèñòèîöèòîç Õ. Ó äåâóøêè òî÷íî áûëà êàêàÿ-òî îïóõîëü ëåãêîãî, ñî ñëîâ, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ, ïðîîïåðèðîâàíà. Çàïðîøó äîêóìåíòû. Êðàéíå ðåäêî áûâàþò ðåöèäèâû, ïîýòîìó î ñîçäàëà òåìû. |
#6
|
|||
|
|||
Ïîäíÿëà äàííûå - ëåòîì, ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè ê õèðóðãàì äî ìåíÿ ÒÒà ñîñòàâëÿë 0,036, ñâÒ4=15,0 , ïîòîì íà ôîíå òåðàïèè ÒÒà ïîñòîÿííî â ðåôåðåíñå.
|
#7
|
|||
|
|||
Ñèòóàöèÿ ñ ðåöèäèâàìè èíòåðåñíàÿ. Çà ïîñëåäíèå ïîë ãîäà âñòðåòèëèñü ñðàçó äâà ðåöèäèâà ïîäîñòðîãî, à äî ýòîãî ÿ òàêîé ñèòóàöèè âîîáùå íè ðàçó íå âñòðå÷àë.
 öåëîì, êàðòèíà ÓÇÈ ïðè ïîäîñòðîì äîâîëüíî ñïåöèôè÷íà è åå òðóäíî ïåðåïóòàòü ñ óçëîì, ÍÎ òîëüêî äëÿ òîãî âðà÷à, êîòîðûé â ïðèíöèïå çíàêîì ñ ýòîé áîëåçíüþ, à òàêèõ íå ìíîãî. Íà êóðñàõ Êðàñíîÿðñêîé êàôåäðû âîîáùå íå ïîìíþ, ÷òî áû ýòî îáñóæäàëîñü (õîòÿ, äîâîëüíî äàâíî íà íèõ íå áûë). ÓÇÈñòû ÷àñòî âîîáùå íå èíòåðåñóþòñÿ àíàìíåçîì è çà÷åì îíè âûïîëíÿþò èññëåäîâàíèå, ðàáîòàþò êàê íà ñòàíêå, ãëàâíîå ïëàí!
__________________
Ñ óâàæåíèåì, Àíäðåé Âëàäèìèðîâè÷ Ïîëÿêîâ âðà÷-ÓÇÄ |
|
#8
|
|||
|
|||
Íî âïðàâäó ëó÷øå, ÷òîáû ìíîãèå èç íèõ äàæå íå îòêðûâàëè ðòà. À òàê â ãîðîäå óñòàíîâêà - TIRADS4, åñëè íå ïîíèìàåøü ÷òî ê ÷åìó.
|
#9
|
||||
|
||||
Åëåíà Âëàäèìèðîâíà, äàâàéòå åùå ðàç - âîò òîëüêî ÷òî íàøè äåòñêèå õèðóðãè îòñåïàðîâûâàëè çîá ó äèòÿòêè, ó êîòîðîãî ïóíêöèÿ äàëà ïàïèëëÿðíûé ðàê.
Íà ãèñòîëîãèè âíà÷àëå äàëè ïîäîñòðûé òèðåîäèò ( è ýòî ó äèòÿòêè 6 ëåò!!!!), çàòåì ðàçáèðàëè ñèòóàöèþ ñ êëèíèöèñòàìè è êîíñóëüòèðîâàëè êîëëåãèàëüíî. Èòîãî - òíàãíîèâøàÿñÿ ñðåäèííàÿ êèñòà øåè è IgG4 òèðåîèäèò. ÊÀê ñàìè ïîíèìàåòå , âñå îñòðîôàçíûå áûëè âïîëíå îñòððîôàçíûìè  ìîåé þíîñòè ïîä ôëàãîì ïîäîñòðîãî ó ìåíÿ áûëà äåâî÷êà ñ ãèñòèîöèòîçîì, è êîãäà ÿ åå ïîêàçûâàëà, îäèí èç ìîñêîâñêèõ õèðóðãîâ ðàññêàçàë î ãèáåëè ó íåãî òàêîé áîëüíîé â îïåðàöèþ. Âïðî÷åì, íàéäåííûé ÒÒà è âðîäå êàê òåñò Êðàéëÿ çà èäåþ î ïîäîñòðîì. Íî åùå ðàç âñå ïåðåïðîâåðüòå
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#10
|
|||
|
|||
Íå áûëî ñîìíåíèé â äèàãíîçå, ïðîñòî íå ïîâåçëî åé âíà÷àëå ñ âðà÷àìè, äèàãíîç ñòàâèëà ÿ.
Íå ñëûøàëà ïðî òèðåîèäèò, àññîöèèðîâàííûé ñ IgG4, à îñòàëüíîãî íåò òî÷íî. Áîëüøå èíòåðåñóåò ïðè÷èíà ðåöèäèâîâ. |
#11
|
||||
|
||||
íèêòî íèãäå íå ïèøåò î ïðè÷èíàõ ðåöèäèâîâ, åñëè ïðî áàëòèìîðñêèé ñëó÷àé, òî íà ãèñòîëîãèè óäàë. æåëåçû:
pathology examination of both removed thyroid lobes showed marked HT with positive IgG4 immunohistochemical stain îò èíäóñîâ ñðåäè 30 ñëó÷àåâ õèð. ëå÷åíèÿ òèðîèäèòà = 3 ñ ïàïèëëÿðíîé êàðöèíîìîé (10%) In this study, out of 30 patients, 3 patients (10%) had histopathology report of Hashimoto’s thyroiditis with papillary carcinoma. Rest of the 27 patients (90%) had only Hashimoto’s thyroiditis... [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] îáçîð 70 ñëó÷àåâ: Most cases were empirically treated as subacute thyroiditis with corticosteroids, levothyroxine, or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. However, no therapy provided sustained pain resolution. In subgroup analysis, low-dose oral prednisone (<25 mg/d) and intrathyroidal corticosteroid injection showed more favorable outcomes. Total thyroidectomy yielded 100% sustained pain resolution. Diagnosis of pHT is based on clinical evidence of Hashimoto thyroiditis and recurrent thyroid pain after medical treatment. The reference standard of diagnosis is pathology. Total thyroidectomy or intrathyroidal glucocorticoid injection should be considered if low-dose oral prednisone fails to achieve pain control. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
__________________
Èñêðåííå, Âàäèì Âàëåðüåâè÷. |
#12
|
||||
|
||||
Âîò åæåëè ýòî àññîöèèðîâàííûé, òî íå ñîïåðèðóåøü ïðîñòî òàê- íî è âîïðîñîâ ïî ðåöèäèâàì íå áóäåò.
Ìîæíî ïðîâåñòè èììóíîãèñòîõèìèþ â ïóíêòàòå, ÿ ñïðîøó ó íàøèõ ìîðôîëîãîâ. Åñëè ýòî ïîäîñòðûé íå äàþùèé æèòü ðåöèäèâàìè - ìîæíî è óáðàòü, íî âîò åñëè ýòî íå îí....
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#13
|
|||
|
|||
Áóäåì íàäåÿòüñÿ, ÷òî èáóïðîôåí óäåðæèò. Ïîêà ñîñòîÿíèå ìåæäó ëåãêèì è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
|
#14
|
||||
|
||||
Òî åñòü ïðåñëîâóòûé áàëòèìîðñêèé ñëó÷àé - íå ïîäîñòðûé, à èìåííî IgG4 - aññîöèèðîâàííûé, äå Êåðâåí îòäûõàåò
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#15
|
||||
|
||||
îæèäàåìûé ýôôåêò îò ÍÏÂÑ - ó êàæäîãî ïÿòîãî: NSAID = 4/21 (19.0%); è åñëè ãîâîðèòü î èáóïðîôåíå - òî åùå ìîæåò çàâèñåòü îò äîçû - åñëè ïîëó-ãîìåîïàòèÿ êàê äî 1200 ìã â äåíü, òî ýôôåêòà ìîæåò è íå áûòü
__________________
Èñêðåííå, Âàäèì Âàëåðüåâè÷. |