Операция при прогрессирующей миопии у ребенка

[femelody]

Уважаемые коллеги, хотелось бы услышть объективное мнение..
девочке почти 9 лет, очень быстро растет (150см),в школу пошла в 6 лет с 1 на оба глаза, к началу 2 класса было -2,полгода назад-2,5/-2,75.

Наблюдаемся в офт. центре Федорова, полгода назад прошли курс упражнений, 14.04 был контрольный осмотр -3/-3,25.
Осмотрена терапевтом(офт.) и хирургом, было сказано, что при таких темпах прогрессирования создается риск отслойки сетчатки, и необходимо делать операцию по укреплению глазного яблока.

Немножко от себя: девочка явно наследует фенотип) отца, там рост 196см, и такой быстрый рост у нее будет продолжаться еще долго. Стоит ли так рано делать операцию..?

Буду очень признательна за беспристрастное мнение, а также хотела бы спросить- куда стоит обратиться за толковой консультацией.

Спасибо!

[erike]

Скажите, пожалуйста, атропинизацию девочке проводили? И еще: какой запас аккомодации?

[vadimbondar]

Сообщение от femelody

Уважаемые коллеги, хотелось бы услышть объективное мнение..
девочке почти 9 лет, очень быстро растет (150см),в школу пошла в 6 лет с 1 на оба глаза, к началу 2 класса было -2,полгода назад-2,5/-2,75.

Наблюдаемся в офт. центре Федорова, полгода назад прошли курс упражнений, 14.04 был контрольный осмотр -3/-3,25.
Осмотрена терапевтом(офт.) и хирургом, было сказано, что при таких темпах прогрессирования создается риск отслойки сетчатки, и необходимо делать операцию по укреплению глазного яблока.

Немножко от себя: девочка явно наследует фенотип) отца, там рост 196см, и такой быстрый рост у нее будет продолжаться еще долго. Стоит ли так рано делать операцию..?

Буду очень признательна за беспристрастное мнение, а также хотела бы спросить- куда стоит обратиться за толковой консультацией.

Спасибо!

Здравствуйте!
Если я понял Вас правильно , что миопия около трех диоптрий, я бы повел ребенка терапевтически с контролем через пол года. Думаю здесь необходимо поробовать все , что возможно с контролем через пол года и если сетчатка хорошая и глаз не растет по УЗИ , то пока не трогать..

[femelody]

Уважаемые коллеги, спасибо за отклик!

По порядку: атропинизацию проводили , это было в начале 2 класса ( осень 2004), и в результате пришли к выводу, что дело не в спазме аккомодации, но собственно в аномалии рефракции ( миопия). Уточните, пожалуйста, что имеется ввиду под "запасом" акоомодации.

Далее- по вопросам Вадима Андреевича:
1.Сейчас показатели таковы: -3/-3,25
Позволю себе сказать, что в центре Федорова в наш последний визит нас долго гоняли из кабинета в кабинет, заставили просто прождать полдня (это притом, что записывались заранее, и для визита пришлось отпрашиваться с работы), а в конце концов хирург- зав. отделением буквально на пороге кабинета глянула а нашу карту с предыдущими и нынешними показателями, и заявила, что нам необходима операция ( уточню:это прозвучало впервые за всю нашу историю),а после вопроса о том, можно ли сначала испытать какие-то другие методы, бросила- "ну, походите на наши занятия", а в карте ( как мы потом обнаружили!), написала- "от операции отказались " (??!!!).
Извините, это, возможно, не совсем по делу, но я сама врач, терапевт, и , с одной стороны, все-таки не специалист в офтальмологии, а с другой- с такими проявлениями "этики" и "деонтологии" давно не сталкивалась

Собственно, вопросы мои таковы:
1.Несколько повторюсь- ПОЖАЛУЙСТА, подскажите, КУДА можно обратиться с ребенком, чтобы для начала просто получить квалифицировнную консультацию.
( об УЗИ глазного яблока я , к стыду своему,слышу впервые, но и высококвалифицированные специалисты МНТК, как видим, тоже не спешат обслежовать ребенка должным образом ...)

2.Отдельная проблема: у нас очки, подобранные более года назад,
-1/-1,25.Девочка не очень стремится ими пользоваться, смотрит в них телевизор и списывает задания с доски, а в остальное время носить не очень хочет ( стесняется?..).
Пожалуйста, подскажите:
1) каковы должны быть линзы при нынешнем уровне (-3/-3,25)
2) как все-таки правильнее поступать- в каких ситуациях носить их необходимо, а когда можно обойтись без них?

3. Еще вопрос, ответа на который мы пока от специалистов не услышали:
какие физические нагрузки допустимы при такой близорукости ( и таком ее прогрессировании)?

Уважаемые коллеги, я понимаю, что никакие советы не заменят объективного исследования, но мы все знаем, как далека от совершенства работа реальных врачей ( даже, как видим, при солидной технической базе и в достойном учреждении), поэтому прошу вас не оставить без внимания мои вопросы, и еще раз- большое спасибо за отклик!

[vadimbondar]

Да как правило атропинизация редко что дает в такой ситуации.
По поводу куда обратиться - нет информации в каком городе Вы живете и пока ответить сложно. Хотя я наверное , только за Москву сказать.

Если у ребенка растет близорукость и ему предлагается выполнение склероукрепляющей операции , цель которой остановить\затормозить рост глазного яблока в передне-заднем отделе, то хотелось бы кроме оценки рефракции с широкими зрачками знать и динамику роста глазного яблока, что делается по УЗИ (эхобиометрия).

Очки в данном случае повышают зрительный комфорт и обязаловки в их ношении нет. Другой вопрос , что ребенок стесняется носить очки , тогда стоит обратить внимание на контактные линзы , которые в отличии от очков еще и стабилизируют рост близорукости. Думаю контактные линзы несомненно стоит попробовать. Какие очки Вам стоит носить по этим цифрам не скажешь , необходимо подьирать и смотреть.

Кроме этого я бы подумал о каплях которые можно было покапать на период учебного года , как правило это циклоплегические капли , которые снимают напряжение аккомодации. ( несмотря на то, что спазма нет)

По поводу физических нагрузок. Нет прямой связи между степенью близорукости и состоянием сетчатки. Необходимо смотреть сетчатку и решать.

[femelody]

Вадим Андреевич, спасибо еще раз.
Живем м в Москве- изините, не сказала сразу.
Несколько уточнений:
в плане очков -стеснение в данном случае не столь непреодлимое препятствие, в то же время у линз ведь есть свои недостатки..Вопрос именно о целесообразности. Можно уточнить- каким именно образом линзы стабюилизруют рост близорукости?

Далее- циклоплегические капли: имеется ввиду мезатон? В каком режиме можно и нужно их применять?

И снова о том, где обследоваться, в частности, где можно сделать эхобиометрию и адекватно обследовать сетчатку,(разумеется,в Москве)?

Спасибо)!

[erike]

Сообщение от femelody

Уважаемые коллеги, спасибо за отклик!

По порядку: атропинизацию проводили , это было в начале 2 класса ( осень 2004), и в результате пришли к выводу, что дело не в спазме аккомодации, но собственно в аномалии рефракции ( миопия). Уточните, пожалуйста, что имеется ввиду под "запасом" акоомодации.

Уважаемая femelody! Запас относительной аккомодации - это один из критериев работоспособности цилиарных мышц. В 9-летнем возрасте он должен быть не менее 3.5 диоптрий. Именно от запаса аккомодации зависит, какие очки назначать для дали и для близи, чтобы не было перегрузки цилиарных мышц. Повысить запас аккомодации до возрастной нормы можно с помощью капель (мезатон, ирифрин) и специальных упражнений. Возможно, именно это лечение Вам проводили в МНТК. У моих пациентов при хорошем запасе аккомодации близорукость не прогрессирует или прогрессирует медленно. С другой стороны, при низком запасе аккомодации даже склероукрепляющая операция не дает гарантии стабилизации близорукости.
В Москве рекомендую обратиться в отдел охраны зрения детей института им. Гельмгольца, прогрессирующая близорукость - давний предмет их исследований. Если надо, назову конкретных специалистов.

[vadimbondar]

Сообщение от femelody

Вадим Андреевич, спасибо еще раз.
Живем м в Москве- изините, не сказала сразу.
Несколько уточнений:
в плане очков -стеснение в данном случае не столь непреодлимое препятствие, в то же время у линз ведь есть свои недостатки..Вопрос именно о целесообразности. Можно уточнить- каким именно образом линзы стабюилизруют рост близорукости?

Далее- циклоплегические капли: имеется ввиду мезатон? В каком режиме можно и нужно их применять?

И снова о том, где обследоваться, в частности, где можно сделать эхобиометрию и адекватно обследовать сетчатку,(разумеется,в Москве)?

Спасибо)!

Вы знаете , сложно ответить на Ваш вопрос . Раньше считалось , что контактные линзы имеют механический каркас и тем самым задерживают рост близорукости (рост глаза). Были написаны диссертации и это стало общепринятым. Действительно это так. КОгда появились сверхмягкие линзы , которые никак не могут быть механическим каркасом , я не знаю и не видел ни одного объяснения почему они сдерживают близорукость. Однако это так. После того ,как пациенты начинают носить линзы темпы роста миопии снижаются либо останавливаются. Я стараюсь назначать их всегда детям с прогрессирующей миопией , за исключением может быть очень выраженных спазмов.
Циклоплегические капли это М-холиноблокаторы и как второстепенные альфа - адреномиметики. Тоесть что-то типа тропикамида и ирифрина .
Последний вопрос , мне кажется решается везде. Тоесть эта возможность как правило есть и в районной поликлинике. Если не получится звоните проверим....

[femelody]

Уважаемые коллеги, опять-таки спасибо- за внимание и за объяснения.

С районной поликлиники мы начинали, и обстановка там была такая, что мы отправились в МНТК. Причем когда мы попросили о направлении в МНТК, нам сказали :" Ну, смотрите-тогда мы вас уже вести не будем!"
(поправьте меня, если я ошибаеюсь-такое заяление просто незаконно?)
У меня возникает опасение, что из моих сообщений создается образ скандальной мамаши, которая всегда всем недовольна. Между тем это совершенно не так, и основное,что меня возмущает- это полное нежелание общаться со мной как с матерью пациентки и ОБЪЯСНЯТЬ ситуацию и причины, по которым врач принимает те или иные решения и назначает то или иное лечение- ведь я врач, помимо того, что просто имею право знать, что происходит с моим ребенком.
Извините за отступление, но это все- чтобы объяснить, почему я с благодарностью принимаю предложение обратиться к Вадиму Андреевичу.
Спасибо большое еще раз.

[erike]

Уважаемая femelody! Я прекрасно Вас понимаю. К сожалению, эта ситуация очень распространенная, и больные часто жалуются на нежелание врачей разговаривать со своими пациентами. Я тоже считаю, что право пациента - знать, что с ним происходит и что с ним собираются делать. Однако на гос. службе врачи, как правило, настолько завалены работой, что объяснять просто нет времени. Наши окулисты поликлиник жалуются, что в день принимают 40-50 больных, и это не считается перегрузкой. По нормам на одного больного окулисту отпускают 6-8 мин. (поправьте меня, если я ошибаюсь), а на больного глаукомой - 15 мин, но не уменьшая при этом общее число пациентов, то есть за счет времени, отпущенного другим больным. Как в таких условиях можно еще что-то объяснять? У меня частный глазной кабинет, на одного больного я планирую 30 мин. Тогда все успеть можно, и работа в удовольствие, а не в напряг, и с пациентами можно подробно все обговорить. Поэтому не обижайтесь, пожалуйста, на свою поликлинику и да здравствуют доктора, которые умеют общаться с пациентами! Здоровья Вам и Вашим близким.

[Март-Апрелий]

Отвечу Вадиму Андреевичу:
Действительно с мягкими контактными линзами развитие миопии прекращается. Несколько лет назад я работал над этой темой и сделал много интересных выводов, которые помогли уже нескольким человекам.
Дело в том, что человек с пониженным зрением невольно приобретает привычку наклоняться над текстом во время чтения и письма, при этом шейный отдел позвоночника располагается неестественным образом. Со временем это приводит к увеличению лордоза, кифозу, сколиозу и, как следствие, к постоянному нарушению кровообращения в голове. А так, как в глазные артерии кровоток уменьшается пропорционально, то и наступает эта самая миопия - именно вследствие нарушения кровообращения.
На опыте это доказывается с помощью доплерографического исследования косвенно, так как мы можем без вреда для пациента анализировать лишь близкие к коже доступные артерии.
Миопия в таких случаях прогрессирует при ношении очков, так как очки корректируют зрение лишь в некотором диапазоне расстояний. Это происходит из-за большого удаления линз очков от роговицы. То есть при ношении очков человек получает корреекцию либо на комфортное зрение вблизи, но вынужден тянуть шею, чтобы увидеть что-то подальше, либо хорошо видит вдали, но при этом когда нужно что-то делать вблизи - отрабатывает уже зрительная система внимания, которая уже при помощи возможностей мозга корректирует зрение на больший комфорт в этих очках, что приводит опять же к прогрессирующей миопии.

В случае же когда человек носит линзы - коррекция стопроцентна на любом расстоянии. Всё-таки не стоит офтальмологам забывать о том, что система внимания, относящаяся к мозгу - адаптивна. Другое дело, что ещё никто не придумал условий, при которых произошёл бы обратный процесс - восстановления зрения после миопии. Так что нам остаётся только пользоваться хорошим эффектом от контактных линз и советовать применять их с самых ранних стадий...

[vadimbondar]

Я согласен с Вами по поводу прогрессирующей близорукости , о необходимости контактных линз у детей и подростков, в этом меня можно не убеждать. Но всетаки в чем разница чисто "оптически-физически" между очками и линзами я не понял из Вашего объяснения. Почему в очках шея гнется а в линзах нет- объясните. Мне непонятно объяснение их механизма действия.
Спасибо.

[erike]

Уважаемый МАРТ-АПРЕЛИЙ! С теорией низкого наклона головы все немножечко не так. Работами проф. Аветисова Э.С. и соавт. доказано, что у некоторых детей более комфортные условия для работы вблизи появляются именно при приближении текста к глазам. При этом происходит перенапряжение цилиарной мышцы и, как следствие, спазм аккомодации. Поэтому детей, имеющих привычку низко наклоняться над тетрадью, рекомендовано отнести к группе риска по возникновению миопии. Положения эти доказаны с математическими выкладками, которые я здесь цитировать не считаю целесобразным. Практические выводы из этой работы: бесполезно ругать детей за то, что "пишут носом", им так комфортнее, и они сами не замечают, как голова наклоняется. Я советую в таких случаях подпирать голову левой рукой, поставив локоть на тетрадь. Рука не дает голове излишне склоняться, тем самым снимается нагрузка с цилиарной мышцы.
Насчет контактных линз у меня есть свои соображения. Острота зрения в отрицательных контактных линзах выше, чем в очках, потому что нет уменьшающего действия, предметы видны в натуральную величину. А раз острота зрения выше, значит, зрительное напряжение меньше. С другой стороны, при миопии средней и высокой степеней в очках для дали, дающих не максимальное зрение (так как отрицательные линзы уменьшают изображение), нельзя читать, так как при этом приходится аккомодировать, а всегда имеет место слабость аккомодации. Окулист, как правило, выписывает отдельно очки для дали и очки для близи(меньше на 1,5-2 диоптрии). Реально пользоваться такой парой очков невозможно, особенно школьникам и студентам: как можно на доску смотреть в одних очках, а писать в тетради в других? Как правило, очками для постоянного ношения становятся очки для дали, а это приводит к перенапряжению аккомодации и росту близорукости. Контактные линзы, соответствующие по силе очкам для близи, дают хорошую остроту зрения вдаль и позволяют работать на близком расстоянии без перенапряжения аккомодации. Следовательно, близорукость не прогрессирует.

[Март-Апрелий]

Сообщение от erike

Уважаемый МАРТ-АПРЕЛИЙ! С теорией низкого наклона головы все немножечко не так. Работами проф. Аветисова Э.С. и соавт. доказано, что у некоторых детей более комфортные условия для работы вблизи появляются именно при приближении текста к глазам. При этом происходит перенапряжение цилиарной мышцы и, как следствие, спазм аккомодации.

Во-первых если спазм аккомодации имеет место, то атропин (а точнее - те препараты, которые применяют сейчас) помогает от него избавиться. При этом есть масса (можно сказать даже большинство случаев), когда дело совсем не в спазме аккомодации.
Во-вторых упомянутый профессор совершенно не наблюдал за позвонками С3-С6 шейного отдела: сдвиг головы происходит путём выдвигания головы вперёд без смещения туловища. Как-нибудь понаблюдайте на досуге. И дети не замечают как они это делают - замечено верно.
Просто когда-то я тоже оказался "таким ребёнком", а потом больше двадцати лет потратил на то, чтобы пройти всех возможных врачей, перечитать доступные книги по офтальмологии, собрать несколько аппаратов для электрофизиологических исследований глаза, завести знакомства на кафедре глазных болезней.
Именно тогда я и смог найти эту причину. Об этом несколько лет назад я имел беседу с профессором И.В.Запускаловым - рассказал своё предположение, объяснил - он согласился. Правда, тогда нужды в клиническом эксперименте не было.

[erike]

Уважаемый Март-Апрелий! В материалах VII съезда российских офтальмологов есть работы, посвященные так наз. цервикальной миопии. Там тоже обосновывается, что патология шейных позвонков может давать спазм аккомодации. Кажется, это было увязано с симпатической иннервацией цилиарной мышцы. А спазм, естественно, лечится атропином (и только атропином). То есть, я считаю, что дело всегда именно в спазме, который со временем стимулирует рост глазного яблока и переходит в истинную близорукость. Собственно, так не только я считаю. Это общепринятая точка зрения, обоснованная работами проф. Аветисова Э.С. и принятая сейчас во всем мире, и я ее искренне разделяю. Но Вам не кажется, что эта тема форума - не место для нашей с Вами полемики? Спрашивали-то не об этом. Если хотите продолжить разговор - милости прошу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С уважением - Долгатова Э.И.