У мужа диабет первого типа и вторичный "гипогонадизм"

[Maas_Lily]

Маргарита Бениаминовна, про ИКСИ вы интересно написали. считается что 6 попыток достаточно или доказано, что 6 попыток достаточно? Если можно ссылку, то я бы с удовольствием прочитала оригинальную статью.

Бельгийцы из университетской клиники Брюсселя пишут только о 60% родов после 6 циклов ИКСИ.

We selected retrospectively 498 Belgian patients <37 years old, who had their first ICSI cycle between July 1992 and December 1993. Follow-up was till the end of October 1997. Outcome measure was any delivery >25 weeks. These couples underwent 963 ICSI cycles using fresh ejaculated spermatozoa.The real delivery rate after six cycles was 60%, while the expected cumulative delivery rate was 86%. Osmanagaoglu et al, 1999

Делать 6 раз конечно можно и нужно, если сил хватит. И то, эти все исследования на эякулированной сперме сделаны или на сперме после биопсии (муж диабетик 1 типа, полная ретроградная эякуляция, качество спермы, полученной из мочи или после электроэякуляции экстремально плохое). У меня ни разу не было имплантации (recurrent implantation failure). Будем искать дальше, будем ориентироваться на передовую мировую литературу. PubMed наше все . Принимать решения сложно, по нашей проблеме мало пишут. Но если по какой-то проблеме еще не написали системного обзора, никто не сделал 5-6 рандомизированных исследований, не провел мета-анализ, это же не значит, что пациентов не надо лечить. Про диабетиков пока никто не сделал серьезных больших исследований, и вряд ли сделает. Группа уж очень маленькая. А все наработки по поводу механизмов повреждения репродуктивной системы и их лечения (advanced glycation products, RAGE, etc) находятся в стадии научных лабораторий и животных моделей. Когда они выйдут в клинику, я уже выйду из репродуктивного возраста. К сожалению.

[Маргарита Аншина]

Вы меня простите, но у меня нет ни времени, ни желания заниматься поисками ссылок. Вам нужны ссылки на то, что при ретроградной эякуляции нет сперматозоидов в эякуляте? и пр? Я пишу только то, что знаю, стараясь помочь в решении вашей конкретной проблемы. Удовлетворять вашу потребность в изучении данного вопроса не входит в мою задачу. Обратите внимание - я писала о частоте наступления беременности, вы цитируете частоту родов - это разные вещи. Потери беременности после ЭКО достаточно велики, а женщины, которым пришлось сделать 6 попыток для того, чтобы наступила беременность, наверняка особенно "проблемные" с точки зрения ее вынашивания. Так что не думаю, что наша информация расходится. С учетом всего вами написанного, думаю, что вам лучше использовать донорскую сперму.

[Maas_Lily]

Маргарита Бениаминовна, спасибо за ваше мнение. Я увидела, что в вашем сообщении частота беременности упомянута. Ссылки о кумулятивной частоте беременности после 6 попыток ЭКО я уже поискала и нашла.

А кроме донорской спермы у нас есть еще много вариантов. Самый реалистичный из них - сделать биопсию. Но и кроме биопсии есть методы получения эякулята.

[Маргарита Аншина]

При ретроградной эякуляции более щадящий подход - ощелачивание мочи с последующим получением клеток из нее. Вы сами пишете, что качество спермы, каким бы путем она ни была получена, экстремально плохое. Поэтому вижу решение в донорской сперме. Это всего лишь взгляд врача, который привык решать проблему с минимальными потерями и максимальным результатом. А для конкретного человека принять донорство не просто, я отлично это понимаю.

[Maas_Lily]

Маргарита Бенимаиновна, я поняла вашу позицию по вопросу. Я отлично понимаю, что донорская сперма для кого-то в такой ситуации альтернатива. Но не для нас. Мы пока даже не биопсию пока что не согласны. Мы не стремимся решить вопрос с минимальными потерями, мы пробуем решать его ступенчато, как рекомендовано для мужчин с ретроградной эякуляцией (медикаментозное лечение, выделение спермы из мочи после защелачивания, вибростимуляция, электростимуляция, биопсия). Защелачивание мочи и электростимуляция принесли неудовлетворительные результаты (3 ИКСИ не удались как я уже писала). Медикаментозная терапия и вибростимуляция почему-то были упущены из виду врачами, поэтому вернемся к ним, до принятия решения о биопсии. Донорскую сперму в рекомендациях к лечению ретроградной эякуляции я (пока) не встречала ни разу. По моему мнению, это правильный выход только для 100% стерильных мужчин.

Можно вас попросить как модератора оставить в этой теме последним ваше сообщение от 30 июля в 05:18 в ответ на мой вопрос по ИМСИ , а последующие сообщения, не касающиеся ИМСИ отделить в отдельную тему? Если не возражаете, я спрошу в отдельной теме у вас совета по поводу стимуляции, с которой у меня были проблемы.

Еще раз спасибо за консультацию.

[Маргарита Аншина]

Медикаментозная терапия ретроградной эякуляции?? Даже теоретически не могу себе это представить. Понимаете, каким бы путем не получали эякулят, характеристики сперматозоидов от этого не улучшатся. Донорская сперма рекомендуется во всех случаях, когда с "собственной" спермой беременности достичь не удается. В вашем случае, реально оценивая перспективы, я бы советовала то, что посоветовала, что не мешает вам идти своим путем. Сказать, что шанс у вас нулевой, я не могу - это может оказаться и не так. Сколько для этого понадобится лет и попыток - не предсказуемо. Но пока вы сами не пришли к такому решению, кто может вам диктовать?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Maas_Lily

Можно вас попросить как модератора оставить в этой теме последним ваше сообщение от 30 июля в 05:18 в ответ на мой вопрос по ИМСИ , а последующие сообщения, не касающиеся ИМСИ отделить в отдельную тему? Если не возражаете, я спрошу в отдельной теме у вас совета по поводу стимуляции, с которой у меня были проблемы.

Сделаю. Не возражаю.

[Maas_Lily]

Маргарита Бениаминовна, а у нас случился маленький успех. После трех почти пустых спермограмм из алканизированной мочи (100% неподвижные и почти все мертвые), вибростимуляция помогла получить приличный образец спермы с концентрацией 62 млн на мл, с подвижностью ABCD 9%/8%/6%/77%. Если так будет продолжаться, то шансы на хороший исход ИКСИ увеличиваются

Медикаментозное лечение альфа-агонистами эффективно в 30-50% случаях ретроградной эякуляции независимо от этиологии. И такое лчение даже иногда приводит к спонтанной беременности (в нашем случае показатели спермы не дотягивают для спонтанной бермености я думаю). По поводу качества спермы исследования показывают, что антеградная по качеству лучше ретроградной, сперма после вибростимуляции содержит больше живых и подвижных сперматозоидов, чем после электроэякуляции. Частые эякуляции улучшают качество спермы при выраженной некроспермии.

[Maas_Lily]

Уважаемые врачи, хочу попросить совета в сложной ситуации.

Мужу 35 лет, диабет первого типа с 1992 года. Компенсация была почти все время плохая, последний год занимаемся усиленно контролем сахара HbA1c 7,1-7,8%. Колет Хумалог и Левемир.

Из осложнений имеется:

-полинейропатия (эректильная дисфункция c 1995 года, ретроградная эякуляция/анэякуляция c 1995 года, нарушена чувствительность ног ниже колена);
-также ретинопатия (в этом году проведена лазерная коагуляция на оба глаза)
-нефропатия (креатинин 130 мкмоль/л, калий 5.8 ммоль/л).
Сердце (ЭКГ, эхо -все в порядке), давление в среднем нормальное, иногда бывает и пониженное и повышенное. В связи с нефропатией, диабетологи пробовали назначать амлодипин и квиноприл, амлодипин и диован, все в самых низких дозах,но теперь все отменили, потому что качество жизни невыносимое от частой ортостатической гипотонии после таблеток. Доктор назначила УЗИ почек и 24 часовой мониторинг давления и сказала будет подбирать новые лекарства, чтобы давление не сажали.

Физическое строение - худощавый, вес 77 кг, рост 188 см, оволосение: лицо, грудь, паховая область. Либидо и жизненный тонус пониженные. Быстро устает.


Гормоны у мужа ФСГ 1,7-1,9 mU/ml, ЛГ 3,4-5,4 mU/ml, тестостерон 11,4-15,9 nmol/l, TSH 2,5 uU/ml.

Андролог снала было хотел назначить стимуляция прегнилом, но потом отказался. Уровень ФСГ ближе к нижней границе нормы, тоже самое с тестостероном. И, если применять строгие критерии, то у мужа нет гипогонадотропного гипогонадизма. Или есть, я не уверена...

Покопавшись в Пабмеде я нашла информацию, что у больных диабетом первого типа нарушен ответ гонадотопинов на стимулы из гипоталамуса (function of the hypothalamic-gonadotrope axis is compromised in young men with poorly controlled IDDM).

У меня возник вопрос целесообразно ли провести курс стимуляции мужа препаратами ФСГ и(ли) хгч?

Мы хотим ребенка. Прошли 3 попытки ИКСИ, но пока безуспешно. Качество спермы, выделенной из мочи и полученной после электроэякуляции было плохим (тотальная концентрация 0,01-19 млн, непрогрессивная подвижность 1-3%, некроспермия 90%). Мы не сдаемся и решили продолжать делать ИКСИ. Но только с новой порцией спермы, лучшей по качеству. Сперму получить очень трудно: выделенная из мочи она повреждена, полученная после электроэякуляции сама по себе плохого качества. Мы ориентируемся теперь на вибростимуляцию ( качество спермы получается получше, но все равно эякуляция остается пока ретроградной).

Учитывая вышенаписанное, мне представляется логичным попробовать 1-3 месяца стимуляции мужа хгч или ФСГ препаратами перед новой попыткой ИКСИ. Надеюсь, это поможет 1) увеличить концентрацию спермы 2) увеличить подвижность сперматозоидов 3) повысить либидо, жизненный тонус и мышечную массу за счет увеличения продукции тестостерона

Буду рада услышать мнение профессионалов.

[Maas_Lily]

Уважаемые доктора, никто почему-то не отвечает на мой вопрос в этом разделе. Может мой вопрос лучше андрологам-урологам адресовать?

[Dr.Nathalie]

Перенесено в профильный раздел.

[Melnichenko]

Рентроградная эякуляция - распространнеое осложение при плохо компенсированном диабете первого типа, о гипогонадотропном гипогонадизме и о тестостероне забудьте - сие не то и не о том, ХГЧ не решит проблему ретроградной эякуляции, а тестострон не увеличит количество спермы
Компенсация сама по себе на благо, а помимо получения сперматозоидов из мочи возможна пункция яичка .
В ЭНЦ специально работает отделение ВРТ для лиц с эндокринной патологией

[Maas_Lily]

О пункции мы знаем. Но это последняя опция в ряду возможностей лечения. Тоже нами рассматривается, но мы хотим все по-порядку.

Compared with electrovibration stimulation, sperm recovery from urine and surgical procedures, medical treatment of retrograde ejaculation is the less invasive method. In addition, medical treatment of retrograde ejaculation offers the patient the possibility of conceiving offspring naturally and should therefore be considered the first choice for patients with RE. If medical treatment of RE fails, the next choices include the use of ectrovibration stimulation (EVS) and sperm recovery from urine because electroejaculation (EE), requiring general anesthesia and surgical sperm retrieval, is not indicated in most patients. As in cases where medical treatment produces only an ejaculate of poor quality, ICSI should be сonsidered the ART procedure of choice, as it has been shown to be superior in cases of severe male infertility. Kamischke, Nierschlag, international journal of andrology, 25:333–344 (2002)

Не хотим лишать себя шанса попробовать медикаментозное лечение ретроградной (сейчас муж принимает имипрамин). Есть и другие препараты. Другое дело, что, учитывая длительность диабета и стаж ретроградной эякуляции, оно может и не помочь. Но это можно узнать, только после того, как попробуешь несколько препаратов.


Галина Афанасьевна, вашу точку зрения по поводу лечения хгч я поняла. Очень хотелось услышать ваше мнение. Читала в архиве тему о назначениях при ретроградной эякуляции за 2007 год, там как раз в вашем центре хгч был назначен при хорошем тестостероне и более высоких ФСГ и ЛГ, чем у моего мужа. http://forums.rusmedserv.com/showthr...E0%E4%ED%E0%FF

Меня терзали сомнения, потому что часто читаю, что в России андрологи часто назначают мужчинам стимуляцию перед ЭКО.

[Melnichenko]

И все получилось , и все было хорошо , и я была удовлетворена работой специалиста нашего центра ?

[Maas_Lily]

Насчет получилось ли у них, автор той темы не отписалась. Но против назначения хгч вы не возражали, возражали в той теме против назначения препарата Виардо.

Я читала несколько статей и гайдлайнз по поводу лечения гипогонадотропного гипогонадизма. Знаю, что у мужа нет такого диагноза. Гормоны не такие совсем уж низкие как при таком диагнозе.

Однако, прочитала несколько эндокринологических статей о состоянии гормонов и репродуктивной системы у больных диабетом первого типа. И в нескольких упоминалась тенденция к гипогонадизму. Выложу один абстракт.

Steroids in Adult Men With Type 1 Diabetes.A tendency to hypogonadism
Eveline W.C.M. van Dam et al Diabetes Care June 2003 vol. 26 no. 6 1812-1818

OBJECTIVE—To compare steroids and their associations in men with type 1 diabetes and healthy control subjects.

RESEARCH DESIGN AND METHODS—We studied 52 adult men with type 1 diabetes without microvascular complications, compared with 53 control subjects matched for age and BMI. Steroids and their binding globulins were assessed in a single venous blood sample and a 24-h urine sample.

RESULTS—In adult men with type 1 diabetes, total testosterone did not differ from healthy control subjects, but sex hormone–binding globulin (SHBG) (42 [14–83] vs. 26 [9–117] nmol/l, P < 0.001), cortisol-binding globulin (CBG; 0.87 ± 0.17 vs. 0.73 ± 0.10 nmol/l, P < 0.001), and cortisol levels (0.46 ± 0.16 vs. 0.39 ± 0.14 nmol/l, P < 0.01) were higher. The free testosterone index was lower (60 [17–139] vs. 82 [24–200], P < 0.001), and the calculated free testosterone was slightly lower (497 [115] vs. 542 [130], P < 0.064), but the pituitary-gonadal axis was not obviously affected in type 1 diabetes. The calculated free serum cortisol was not different, and 24-h urinary free cortisol excretion was lower in type 1 diabetes (121 [42–365] vs. 161 [55–284] nmol/24 h, P < 0.009). Testosterone was mainly associated with SHBG. Estimated portal insulin was a contributer to SHBG in control subjects but not in type 1 diabetes. Cortisol was associated with CBG. HbA1c contributed to CBG in men with diabetes but not in control subjects, whereas estimated portal insulin did not contribute.

CONCLUSIONS—Adult men with fairly controlled type 1 diabetes without complications who are treated with subcutaneous insulin have a tendency to hypogonadism, as reflected by lower free testosterone levels in the presence of similar total testosterone levels and higher SHBG levels.

Я понимаю, что с точки зрения доказательной медицины, муж с его хоть и низкими, но укладывающимися в референтные значения гормонами, не является 100% кандидатом для хгч терапии. Однако, из той темы 2007 я поняла, что инъекции хгч также не принесут никакого вреда. Правильно?

Если можно, спрошу здесь сразу же. У мужа часто при нормальном сахаре (4-5 ммоль/л) бывает ацетоновый запах. При этом он не голодает. Наш диабетолог не знает, с чем это связано. Подскажите, пожалуйста, что это может быть?