неразбериха - какой протокол стимуляции лучше?

[Maas_Lily]

Мы сделали 3 ЭКО-ИКСИ. Показание - сильный мужской фактор. В подробностях обсуждали http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155428

Помимо проблем мужа (они в стадии решения, урологи-андрологи выписали курс мидодрина для возвращения эякуляции в правильную сторону), меня очень расстраивает, что картина моих протоколов остается какой-то туманной. По крайней мере для меня. Выскажете своем мнение и рекомендации, пожалуйста.

У меня нету диагноза. Я прохожу по всем протоколам как здоровая. Но имеется следующее по клинике. Мне 31 год, ИМТ-29, беременностей никогда не было. месячные с 12 лет. Цикл был нерегулярный, месячные были очень обильные, длинные по 7 дней. Давным давно, гинеколог районной консультации сказал что у меня подозрение на поликистоз, но четкой картины нет. Посоветовал пить Диане. Я и пила его много лет с небольшими перерывами. Месячные упорядочились, акне исчезло, боли при месячных тоже. гирсутизм как был так и остался. Иногда у меня появлялись болезненные кисты то на одном, то на другом яичнике, которые в следующем цикле сами проходили.
Когда начали планировать и пошли по репродуктологам меня обследовали, ничего такого подозрительного не нашли, сказали все в норме. фсг 4.2 mIU/ml, ЛГ 3.7 mIU/ml, E2 31.8 pg/ml, testosteron 1.8 nmol/l, АМГ 8,6 (норма лабы 2-6.8 микрог/л). По УЗИ картине пишут - много фолликулов, или мультифолликулярные яичники, или "нет четкой картины за СПКЯ", матка маленькая (это четко показала недавняя гистероскопия, 3 см). Для того, чтобы развеять свои сомнения по поводу СПКЯ я мониторила и продолжаю мониторить овуляцию по овуляц. тестам, один цикл полностью мониторила по гормонам и по УЗИ. Вот данные мониторинга овуляции:

3 день цикла. узи - много мелких фолликулов, LH 3,7 mIU/ml, E2 31,8 pg/ml
13 день цикла узи -правый яичник фолликул 17 мм, левый яичник фолликул 10 мм, эндометрий 8,2 мм. LH 10,1 mIU/ml, E2 56,4 pg/ml
18 день цикла, узи -правый яичник -фолликул 25 мм, левый -маленькие фолликулы, эндометрий 10 мм, LH -20,8 mIU/ml, E2 236 pg/ml, progesterone 1.86 ng/ml. положительный тест на овуляцию.
23 день цикла узи -мелкие фоликуллы в обоих яичниках, эндометрий - 6 мм, правый яичник - corpus luteum?
27 день цикла E2 125,9 pg/ml, progesterone 19.79 ng/ml
29 день цикла progesterone 3,99 ng/ml

Цикл этот был 31 день. Большая часть циклов 31-36 дней. Бывают циклы по 45-60 дней, в них овуляцию не мониторила никогда.

Была у хорошего эндокринолога, ВДКН исключил, сказал, разбирайтесь с гинекологами, может поликистоз. На мои возражения, что гинекологи поликистоз не ставят, сказал, что споры о том, что такое поликистоз продолжаются и каждый гинеколог ставит поликистоз по ему известным параметрам. Я спрашивала перед первым протоколом гинеколога есть лиу меня PCOS, она сказала, что УЗИ-картины фолликулов распределенных по периферии не видит. насколько мне известно, характер распределения не относится к диагностическим критериям СПКЯ (там число фолликулов и объем яичников играет роль).

Из-за отсутствия имплантации в 3-х циклах ЭКО, репродуктолог направила на гистероскопию (все хорошо, кроме стенированной шейки, ее дилатрировали перед гистероскопией), патоморфология по биопсии -10 день цикла, поздний пролиферативный эндометрий без значительных особенностей. Стеноз шейки послеоперационный (была в 2003 году лазерная конизация шейки матки из-за болезненной и большой эрозии)

Антитела к фософолипидам, люпусу, TPO, тиреоглобулину - отрицательные. гемостазиограмма -в норме, гомоцистеин-норма, ТТГ - 1.7 mU/l (тоже норма). Во второй половине цикла или в середине иногда "вылазит" то один то другой гормон повышенным (то тестостерон свободный, то ДЭАС). Но насколько я поняла, это не показательно.

Всю информацию по трем стимулированным циклам оформила в таблицу в приложении. Больше всего волнует почему стимуляция затягивается (фолликулы начинают расти и потом как бы перестают, и почему у меня такой большой разброс фолликулов- от 8 до 21, и ооцитов - от 4 до 12 в разных циклах?
У меня сложилосьь мнение, что в 1-м и 2-м цикле ИКСИ была выбрана неправильно низкая доза ФСГ и поэтому в первом цикле так мало яйцеклеток при стандартной длине стимуляции, а во втором - много яйцеклеток, но стимуляция длилась 22 дня....ни то, ни другое не хорошо. в третьем протколе дозу повысили до 150, а яйцеклеток получилось мало. Не знаю теперь на какой протокол ориентироваться...


Планирую пойти в криоцикл (один эмбрион есть), а потом менять клинику.

Была в Брюсселе (CRG, свободный университет Брюсселя) на консультации, там предлагают 150 единиц Гонала плюс цетротид и обещают 10-12 фолликулов. В IVM там же меня не взяли, сказали, что я не являюсь классической СПКЯ и поэтому мои шансы в обычной программе выше.

Подскажите, какой протокол стимуляции будет оптимальным в моей ситуации?
Может мне поддержку нужно усилить? У меня все три раза был только утрожестан 600 и все. Месячные через 7-8 дней после подсадки уже начинались.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Подскажите, какой протокол стимуляции будет оптимальным в моей ситуации?
Может мне поддержку нужно усилить? У меня все три раза был только утрожестан 600 и все. Месячные через 7-8 дней после подсадки уже начинались.

Скорее всего страх получить такое осложнение как Синдром гиперстимуляции яичников заставляет Вашего доктора снижать стартовые дозы гонадотропинов, что сказывается на качестве получаемых ооцитов. Здесь нельзя ни в чем винить доктора, т.к. скорее всего риски действительно достаточно велики, но исходя из приведенных данных складывается впечатление, что основным приоритетом проводимого лечения является не получение результата, а попытка избежать возможных проблем.
Более безопасным и эффективным протоколом в подобной ситуации является т.н. короткий протокол. Это то, что касается протокола стимуляции.
Что же касается влияния на исход, то тяжелый мужской фактор в Вашей ситуации, скорее всего является одной из наиболее весомых причин неудач.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, два последних протокола и так оба были короткие на декапептиле. Результат каждый раз был плохой (длинная стимуляция и 15 яйцеклеток) во втором протколе. А в третьем так вообще всего 7 яйцеклеток, несмотря на повышение стартовой дозы до 150 единиц....

количество яйцеклеток каждый раз отличается почти на порядок: 4, 12, 7...

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Борис Александрович, два последних протокола и так оба были короткие на декапептиле. Результат каждый раз был плохой (длинная стимуляция и 15 яйцеклеток) во втором протколе. А в третьем так вообще всего 7 яйцеклеток, несмотря на повышение стартовой дозы до 150 единиц....

количество яйцеклеток каждый раз отличается почти на порядок: 4, 12, 7...

Буду более точным: короткий с антагонистами

[Maas_Lily]

теперь поняла вас! Получается ваше мнение с Брюссельским совпадает Ничего не хочу сказать плохое про врачей (все из очень уважаемых университетских клиники, с громкими именами, опытом и прочим), но при отсутствии диагноза и таком разбросе результатов стимуляции, засомневаешься...

Еще мне на 2nd opinion предлагали step-down протокол на антагонистах как вариант. начать с 187,5 гонала первые 3-5 дней, а потом опустить на 150 единиц. и с середины стимуляции цетротид. Какое ваше мнение по этой схеме?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Еще мне на 2nd opinion предлагали step-down протокол на антагонистах как вариант. начать с 187,5 гонала первые 3-5 дней, а потом опустить на 150 единиц. и с середины стимуляции цетротид. Какое ваше мнение по этой схеме?

Проведение короткого с антагонистами протокола предполагает, как и любой протоокол, мониторинг, а при наличии уз-критериев снижение/повышение/сохранение дозы никто не отменял (короткий протокол не предполагает постоянное введение одной и той же дозы!)