Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 14.04.2019, 14:17
Erbaktanov Erbaktanov вне форума ВРАЧ
Серфер
 
Регистрация: 14.04.2019
Адрес: Тюмень
Сообщений: 1
Erbaktanov *
Лечение панкреонекроза. Миф и реальность.

Результат, более чем четверть векового следования Атлантским рекомендациям по острому панкреатиту (1992г), неутешителен. Летальность от острого панкреатита тяжелой формы очень высока (30-40%).
Анатомические особенности ПЖЖ и окружающей её сальниковой сумки не дают возможности предотвращения осложнений в забрюшинной клетчатке. Попытки дренирования полости сальниковой сумки, кончались неудачей.
Предлагалась лапаротомия, с целью обеспечить отток выпота. Все попытки дренирования сальниковой сумки не могли дать эффекта, в силу того, что методы предлагали дренаж через желудочно-ободочную связку - «вверх». Но жидкость имеет свойство затекать «вниз», в отлогие места сальниковой сумки.
Поэтому мы, сегодня, имеем дело с Атлантскими и Российскими рекомендациями (2015г), требующими переводить острый процесс в подострый, вялотекущий. Если повезет, иметь, дело с отграниченным асептическим процессом или гнойным процессом а чаще - с гнойными затеками забрюшинной клетчатки. Речь идет о тяжелой форме ОП, панкреонекрозе.

При поступлении больного с ТОП, а он всегда сопровождается ферментемией, ферментативным перитонитом, быстро развивается парез кишечника, делирий.
Требование Рекомендаций: никакой лапаротомии.
Важность первых 48 часов неоспорима для принятия решений.
Если после проведения базисного лечения состояние больного не улучшается в течение первых суток, следует заподозрить развитие деструкции в поджелудочной железе.
Теперь - о сальниковой сумке. Париетальная брюшина сальниковой сумки покрывает поджелудочную железу с трех сторон, отчего ПЖЖ выступает в полость сальниковой сумки.При деструкции ацинусов ПЖЖ ферментативный выпот в первую очередь поступает под брюшину плотно покрывающую железу, отслаивая ее и сдавливая ткани железы. Давление выпота усугубляет положение непораженной части ПЖЖ. Выпот пропотевает в полость сальниковой сумки, затекая в селезеночное углубление за желудочно-ободочной связкой.
Требование Рекомендаций избегать лапаротомии при остром панкреатите связано с неудачными попытками дренирования полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Боязнь вскрытия сальниковой сумки кроется в неумении адекватно дренировать сальниковую сумку. А ферментативный выпот скапливается в щели в области хвоста. Воздействию ферментов подвергается и забрюшинная клетчатка. Так развивается инфильтрат в забрюшинной клетчатке.

Целеполагание: просто обеспечить отток выпота из полости сальниковой сумки, было неверным.
Необходимо ставить задачу: декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки!!!
Уже сформировавшийся инфильтрат следует лечить консервативно. Но допустить его развитие в стационаре не очень успешно его лечить - это по-Атлантски.

Деструкция ацинусов поджелудочной железы запускает каскад аутоиммунных процессов, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
Девиация активных протеолитических ферментов поджелудочной железы приводит к масштабному поражению брюшины. Сочетание ферментативного поражения брюшины и забрюшинной клетчатки с ССВО по клинике аналогично тяжелому абдоминальному сепсису, где причиной ССВО является очаг инфекции. Причины разные – ответ один: ССВО.
Так почему в одном случае (ферментативный) мы призываем к консервативному лечению, а в другом (бактериальный перитонит), мы прибегаем к радикальным мерам? И результаты: летальность при ОП тяжелой степени – 40% (и более), а при гнойном перитоните 8-10%.
Ответ такой: в случае бактериального перитонита мы должны ликвидировать очаг процесса, а в случае тяжелого острого панкреатита мы не можем воздействовать на источник ССВО. Отсюда – – вынужденная консервативная терапия.

До Атлантских рекомендаций мы, еще в 70-80-е г.г., поступали так: Острый тяжелый панкреатит, с перитонитом. Тактика - как при перитоните: обезболивание, предоперационная подготовка (2-3 часа) и – верхне-срединная лапаротомия. Санация брюшной полости, дренирование малого таза. Вскрытие сальниковой сумки: там - черная поджелудочная железа (я предупреждал: это не тотальный панкреонекроз( хотя, бывает и так!). Это геморрагический панкреонекроз, кровь под капсулой и геморрагический выпот с очень высокой концентрацией амилазы (лабораторно!). Возможен и жировой панкреонекроз.
Электроотсос. Затем левой рукой осторожно! разделяя фибрин, уже скопившийся в углублении в обл. хвоста, пока еще рыхлый, достигаем средним пальцем нижнего края 12 ребра (ПЖЖ при этом – под ладонью), упираемся в него и кончиком указательного пальца отодвигаем вниз верхний полюс левой почки. Затем эти два пальца продвигаются косо вниз, до брюшной стенки в поясничной области. Снаружи, по задней аксилярной линии, правой рукой - прокол длиной до 1,5-2 см. (между разведенными II и III пальцами левой руки), через который вытягиваются три дренажные трубки, концы их оставляются: одна у головки ПЖЖ, вторая - к телу, третья - к хвосту. Можно еще одну - через правое подреберье - к винслову отверстию. Отток выпота из полости сальниковой сумки, при таком дренировании очень активен и обилен: мимо трубок, по желобкам ими образованными, в чем вы убедитесь на перевязках. Это адекватный и эффективный дренаж полости сальниковой сумки, и одновременно обеспечивающий декомпрессию ПЖЖ. В этой области париетальная брюшина делает заворот вверх, к хвосту ПЖЖ и мы, рассекая ее и выводя наружу пучок трубок, обеспечиваем декомпрессию ПЖЖ и отток из забрюшинной клетчатки и из сальниковой сумки, тем предотвращая развитие инфильтрата!!! И купируем деструктивный процесс!
Капсулу (брюшину покрывающую ПЖЖ в сальниковой сумке) не вскрывать!, поскольку рассечение ее в recessus splenicus т.е. в самом отлогом месте сальниковой сумки обеспечивает отток сдавливающей железу жидкости, как и отток из забрюшинной клетчатки. Желудочно-ободочную связку закрыть наглухо.
В случае жирового панкреонекроз необходимо оставить микроирригатор через желудочно ободочную связку, как элемент проточной промывной системы.
Поскольку операция производится в первые 24-48 часов, имбибиция ферментов еще не распространена глубоко в корень брыжейки и в забрюшинном пространстве левой половины живота.
Желательно операцию производить в первые двое суток с целью декомпрессии поджелудочной железы и предотвращения расширения зоны некроза. Чем раньше произведена декомпрессия ПЖЖ, тем меньше площадь деструкции.
Внимание! После 3-4 суток от начала заболевания «Сезам», как правило, закрывается: в щели селезеночного углубления сальниковой сумки фибрин, который начинает выпадать уже в первые сутки, образует плотный инфильтрат. Форсировать его теперь опасно, в силу того что в инфильтрат уже вовлечена селезенка.
p.s. Я описал методику учителя, профессора Перкина Эммануила Моисеевича, зав. кафедрой хирургии Новокузнецкого ГИДУВА. Ныне покойного.
Здесь я предвижу возражения оппонентов: как можно оперировать больного с полиорганной недостаточностью? Ответ: так же как и распространенный гнойный перитонит, как абдоминальный тяжелый сепсис с ПОН. С качественной предоперационной подготовкой. Не такой, где основной инфузионной средой являются кристаллоиды (40 мл/кг как прописано в Рекомендациях). В/в введение кристаллоидов в условиях коллапса микроциркуляторного русла это то же, что носить воду решетом. Жидкость, введенная в сосудистое русло, тут же выходит из него, усугубляя отек тканей.

Академик А.И.Воробьев применял при лечении тяжелого гинекологического сепсиса свежезамороженную плазму. Двойной эффект. Антисвертывающие факторы, которые в свежезамороженной плазме, по мнению академика - гематолога, содержатся в большем количестве, чем в нативной. Второй эффект: осмотическое действие (один объем плазмы возвращает в русло жидкость в 6-кратном объеме и удерживает ее, создавая условия для растворения сладжей). Соотношение коллоидных растворов с кристаллоидами 1:2. Через 2-3 часа такой терапии, когда вы получите мочу > 30 мл/час, можно приступать к операции.
Примечание:
Парадокс - в том, что консервативная тактика (инфузионная терапия) эффективная при легкой форме распространяется по инерции и на панкреонекроз. Сегодня Российскими рекомендациями по панкреонекрозу утверждаются сроки дифференциации до 5 суток. А после трех суток уже поздно и приходиться придерживаться консервативной тактики
И в течение этих трех суток больные лежат фиксированные, интубированные (потому что - интоксикационный делирий). А потом - борьба с гнойными затеками. Хорошо что тяжелый деструктивный панкреонекроз встречается относительно редко.
В случае отсутствия положительной динамики от инфузионной терапии Российские Рекомендации предлагают гемофильтрацию и плазмоферез. Что это дает? Это акт отчаяния. Тупик.
Инфузионная монотерапия панкреонекроза, принятая сегодня как метод выбора – паллиатив, следствие неудачных попыток лечения панкреонекроза дренированием полости сальниковой сумки.
Оперативная декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки – метод прерывающий развитие панкреонекроза.
Понимаю, что вышеизложенным, я покушаюсь на, так называемую, стабильность. И, полагаю, - на уже устоявшийся миф.
Смена парадигмы дело нелегкое. 40 - летний опыт хирурга подсказывает мне о консерватизме в хирургическом сообществе, о приверженности устоявшимся привычкам и навыкам. Предвижу ссылки на Доказательную медицину. И на - ОМС! Особенно, в контексте современного тренда к стандартам, инструкциям суть прописям.
Но на всякую крайность всегда проявляются противоположная точка зрения. Сегодня это идеи персонифицированной медицины.
Я надеюсь на рациональное, критическое осмысление, обсуждение. В конце концов можно провести клинические испытания, доказать или опровергнуть мое предложение.


Александр Ербактанов.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 15.04.2019, 18:36
Аватар для Dr.Vad
Dr.Vad Dr.Vad вне форума
Модератор форума по гематологии
      
 
Регистрация: 16.01.2003
Адрес: Хьюстон, Техас
Сообщений: 62,245
Поблагодарили 24,580 раз(а) за 23,330 сообщений
Dr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr.Vad этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Если вам интересно, то вот современное видение на ведение панкреонекроза - например, применение минимальных инвазивных хирургических техник вместо лапаротомии позволило снизить смертность до 15% (с 25%)

Clin Endosc. 2017 Jul; 50(4): 357–365.
Necrotizing Pancreatitis: Current Management and Therapies
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

примерно те же цифры демонстрируют и коллеги из бывших соцстран - у чехов смертность на мини-инвазивных 19%, тогда как после лапаротомии 31%
Rozhl Chir. 2015 Apr;94(4):160-5.
[Acute necrotizing pancreatitis: traditional laparotomy vs. minimally invasive procedures].
[Article in Czech]
Kostka R, Havlůj J.

Комментарии к сообщению:
genbytu одобрил(а):
__________________
Искренне,
Вадим Валерьевич.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 15.04.2019, 20:13
Аватар для genbytu
genbytu genbytu вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 29.04.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 3,111
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 958 раз(а) за 948 сообщений
genbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Панкреонекроз- слишком обширная тема для обсуждения в комплексе.
Что касается необходимости ранней лапаротомии и открытого дренирования при неинфицированном панкреонекрозе - этот вопрос уже в далеком прошлом. Могу сказать больше, даже при инфицированном панкреонекрозе лапаротомия показана не во всех случаях. Есть огромный мировой опыт полностью малоинвазивного ведения подобных больных. Широко применяется дренирование под УЗИ и КТ контролем с секвестрэктомиями и програмными лапароскопическими санациями, при их необходимости.

Комментарии к сообщению:
Dr.Vad одобрил(а):
Melnichenko одобрил(а): Спасибо
__________________
С уважением, Егор Николаевич.
___________________________
https://www.facebook.com/Russianoncology/
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 03:16.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.