Риск сердечно-сосудистых осложнений при приеме НСПВП (диклофенак, ибупрофен и проч)

[boris2000]

В журнале PLoS Medicine опубликован систематический обзор частоты развития кардиоваскулярных осложнений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). McGettigan и Henry проанализировали 30 исследований случай-контроль и 21 когортное исследование, что позволило объединить данные наблюдения за более чем 800 тысячами пациентов, принимавших различные НСПВП. Включение в анализ именно этих типов исследований связано с большим числом пациентов и, соответственно, более достоверными сведениями о частоте побочных явлений. Рандомизированные контролируемые исследования, хотя и являются золотым стандартом оценки эффективности действия лекарств, в большинстве случаев имеют недостаточную мощность для оценки реальной частоты побочных эффектов. Таким образом, полученная из РКИ информация и результаты когортных исследований дополняют друг друга в полноте понимания преимуществ и рисков, связанных с применением того или иного препарата. Вошедшие в анализ McGettigan и Henry исследования были довольно гетерогенными как в отношении характеристик пациентов, так и в отношении определения конкретного перечня сердечно-сосудистых осложнений (почти все исследования фиксировали развитие инфарктов миокарда, часть – также инсультов, внезапной смерти, сметри от застойной сердечной недостаточности) – более подробную информацию можно найти в приложениях к статье, которые находятся в открытом доступе для всех желающих.

Как видно из таблицы, есть НСПВП, оценка кардиоваскулярной безопасности которых была основана на исследованиях с большим числом пациентов (с 50000 и более пациенто-годами наблюдения, суммирующим данные по 10 и более исследованиям). Для этих препаратов (Напроксен, Ибупрофен, Целекоксиб, Рофекоксиб, Диклофенак) выводы о частоте развития кардиоваскулярных осложнений более обоснованы чем для препаратов, действие которых оценивалось в относительно небольших группах пациентах или малом числе исследований (Пироксикам, Мелоксикам, Этодолак, Эторикоксиб, Вальдекоксиб). Необходимо отметить, что в анализ вошли наряду с широко применяемыми в настоящее время НСПВП и два лекарства, отозванных с рынка именно вследствие увеличения при их приеме частоты кардио-васкулярных осложнений (Рофекоксиб и Вальдекоксиб).

В результате сравнения эффекта низких и высоких доз отдельных препаратов, McGettigan и Henry пришли к выводу, что риск кардиоваскулярных осложнений увеличивается даже при приеме низких доз Рофекоксиба, Целекоксиба и Диклофенака, возрастая еще выше при увеличении дозы этих препаратов (таблица с этими данными приведена в тексте статьи). Риск развития сердечно-сосудистых осложнений при приеме Ибупрофена отмечался только при высоких дозах, но не при низких суточных дозах (критерии “низкой” дозы для него отличались в разных исследованиях – в восьми исследованиях низкой считалась доза менее 1200 мг/сут, в одном – менее 1600 мг/сут, и в двух – менее 1800 мг/сут). Прием Напроксена не был связан с увеличением риска КВ-осложнений ни в одной из дозировок.

Среди менее исследованных НСПВП прием Эторикоксиба, Этодолака и Индометацина были связаны с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений, тогда как Пироксикам и Мелоксикам имели низкий риск КВ-осложнений. Следует отметить при этом, что в последние годы назначение Перокискама уменьшается из-за данных об очень высоком риске развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (BMJ. 1996 ;312(7046):1563-6).

При сравнении перечисленных лекарств между собой, авторы выяснили что Напроксен имеет значимо более низкий риск КВ-осложнений по сравнению с Ибупрофеном. При сравнительном анализе менее исследованных препаратов было установлено, что по сравнению с приемом Ибупрофена и Напроксена прием Эторикоксиба связан с большим относительным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (и этот риск сравним с отозванным с рынка рофекоксибом), а различия в риске при приеме Этодолака были незначимыми (хотя по эффекту также сопоставимыми с рофекоксибом).

В результате анализа McGettigan и Henry можно заключить, что из хорошо исследованных НСПВП минимальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений отмечается при приеме Напроксена, а также Ибупрофена в низкой дозе. В тоже время, прием широко используемого Диклофенака приводит к существенному повышению риска развития кардиоваскулярных осложнений.