падение гемоглобина

[Yulliae]

А для чего дали это стекло? что с ним далее делать, родители не поняли. Из рекомендованной Вами статьи поняла только то, что заболевание редкое. Завтра госпитализация. Надеемся на лучшее. Дай Бог не подтвердится диагноз.

[Dr.Vad]

для пересмотра более опытным специалистом при госпитализации

[Yulliae]

Добрый день, Вадим Валерьевич! Папе сделали еще одну пункцию, только брали уже не стороны грудной клетки, а со спины (нижней части позвоночника) + узи брюшной полости (обнаружена аневризма сосудов брюшной полости). Результаты пункции только через 10 дней. А сегодня было сделано переливание крови донора. Как Вы и рекомендовали в его случае. Самочувствие немного говорит получше. Сказали у него в крови якобы какая-то инфекция. Завтра повтор сдача мочи и кровь из вены. Температура настараживает..держится.

[Dr.Vad]

ето трепано-биопсия (не аспирационная) костного мозга; иногда инфекции тоже дают не совсем типичные клетки, похожие как при лейкемии, так что там должны наверняка уточнить диагноз

[Yulliae]

Добрый вечер! Еще у папы частые позывы, боли при мочеиспускании и недержание часто бывает. И температура к вечеру до 38,4 (принимал жаропонижающее). Это признаки инфекции?

[Yulliae]

Температура повышается ежедневно, сбивают парацетамолом, продолжает свои сердечные таблетки принимать.. что это такое..? караул

[Yulliae]

Добрый день. Началось кровотечение из носа. Пересмотрены сердечные препараты, которые принимает. Исключен кардиомагнил. Диагноз не подтвержден, Ждем результаты трансфузия эритромассы. С выписным и назначениями на различные обследования отправляют на скорой по месту прописки. Выписки на руках пока нет. Получу, сразу выложу.

[Dr.Vad]

что обнаружили в костном мозге? выкладывайте выписки

[Yulliae]

Вадим Валерьевич, добрый день! Результаты пункции мы еще ждем. Получили выписку из отделения гематологии. Прикалываю. Прокомментируйте пож-та ситуацию!

[Yulliae]

Осн: D75.9 Болезнь крови и кроветворных органов неуточненная
ХМПЗ, неуточненное? ХММЛ? Тромбоцитопения тяжелой степени, без геморрагического синдрома. Анемия средней степени тяжести.
Соп:*ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК. стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Стентирование ПКА от 24.04.2013г. АКШ. МКА-ВТК, МКА-ПМЖА, атеросклеротический кардиосклероз. НМК 1-2 ст. НТК 1 ст. Постоянная форма мерцательной аритмии. ГБ 3 ст. АГ 1 ст. ГЛЖ. Р4. НК 2 а. Генерализованный атеросклероз с поражением аорты, сосудов сердца и мозга. Хронический диффузный бронхит. ДН 0-1. Хронический кровоточащий геморрой (3,7,11). Полипы анального канала. Вялотекущий увеит, оперированная отслойка сетчатки.

Anamnesis morbi: В начале августа - повышение температуры тела до 39С, госпитализирован по месту жительства в ЧУЗ "Клиническая больница РЖД-Медицина"* 7.08.23г с диагнозом - внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.
В гемограмме от 9.08.23г обнаружена анемия (101 г/л), тромбоцитопения (53 тыс/Мкл), моноцитоз (40%). В динамике отмечается снижение гемоглобина* до 86 г/л , тромбоцитов до 40 тысмкл (от 15.08.).
Рентгенография ОГК от 17.08.23г: слева инфильтрация легочной ткани не определяется. Тень танталовых скоб, состояние после АКШ, расширение тени сердца и дуги аорты. Заключение: органы грудной полости без патологии, состояние после АКШ.
проведена антибактериальная терапия, пациент выписан с рекомендациями консультации гематолога.
Осмотр колопроктолога от 22.08.23г: хронический кровоточащий геморрой (3,7,11). Полипы анального канала.
На приеме у гематолога 25.08.23г. В гемограмме: гемоглобин - 86 г/л, эр - 2,2 млн/мкл, ЦП - 1,2, тромбоциты - 70,4 тыс/мкл, лейкоциты - 5,8 тыс/Мкл, бласты - 1%, миелоц - 1%, метамиелоц - 1%, п - 8%, с* -14%, эоз - 1%, лимф - 33%, моноциты+моноцитоиды - 39%, соэ - 80 мм/ч
Миелограмма от 25.08.23г: бласты - 6,8%, моноциты+промоноциты 44%. мегакариоциты не найдены.
Госпитализирован впервые с целью проведения диагностической трепанобипосии, стернальной пункции в плановом порядке.

Результаты обследования:
Группа крови 0(I), резус-отрицат. Фенотип: C+c+E-e+K-
Кровь на RW: отрицат.
HBsAg отриц.
Анти-НСV отриц.
ИФА на ВИЧ: отриц.

ЭКГ от 29.08.23г: горизонт ЭОС . ФП с ЧСС 97 в мин. Единичн НЖЭС.
Коагулограмма от 30.08.2023г: АЧТВ – 31,9 сек., ПТ – 98 %, МНО –1,04, фибриноген – 3,3 г/л, РФМК –170 мкг/мл.

УЗИ ОБП от 30.08.2023г:
Печень:*Сагиттальный размер –16,5* см.* портальная вена — 1,1 см. селезенка 30 см в кв, 11,7х2,7 см. лимфоузлы висцеральные, парааортальные, подвздошные не визуализируются. Диффузные изменения поджелудочной железы. Гепатомегалия. Киста правой почки. Аневризма брюшного отдела аорты (брюшная аорта расширена на протяжении 12 см до 6,3х6,5 см с пристеночными наложениями).

Консультация офтальмолога от 29.08.23г: вялотекущий увеит, оперированная отслойка сетчатки
рекомендовано: в правый глаз — дексаметазон 1кап 3 раза в день, тропикамид + фенилэфрин 1кап утром, непафенак 1 кап 3 раза в день. Наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Консультация сосудистого хирурга: оперативное лечение аневризмы в плановом порядке.

Рентгенография ОГК от 1.09.23г: легочные поля прозрачные. Эмфизематозны. Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены, структурны. Синусы свободны с обеих сторон. Контуры диафрагмы четкие. Сердце в размерах не увеличено. В проекции грудины видны металлические послеоперационные петли. Заключение: легкие и сердце без видимой патологии. Состояние после операции на сердце.

Общий анализ крови:
Дата
Hb,
г/л
Эр,
Т/л
Тр,
Г/л
Лей,
Г/л
Миел
%
ю
%
п/я,
%
с/я,
%
Эоз,
%
Лим,
%
Мон,
%
СОЭ,
Мм/ч
30.08.
72
1,94
37,8
10,97
3

13
13

33
37
82

Бласты — 1%
02.09.
81
1,92
36
7,11







44
Ретикулоциты — 0,2%
ОАМ от 30.08.2023: уд. вес – 1020, рН – 5,0, белок – отриц., эр — отрицат, лейкоциты — отрицат.

Биохимический анализ крови:

Норма
30.08.
Общий белок
66-87 г/л
60,8
Билирубин общий
3,5-20 мкмоль/л
8,2
Непр.билирубин
3,5-16,6 мкМ/л
4,2
Пр. билирубин
0,0-3,4 мкМ/л
4,0
АСТ
0-40 Ед/л
19,3
АЛТ
0-40 Ед/л

Мочевина
1,7-8,3 ммоль/л
28,9
Креатинин
44-97 мкмоль/л
83
ЛДГ
225-450 Ед/л
208,5
калий
3,57-5,2 ммоль\л
4,7
ЩФ
64 – 306 Е/л
98,8
Глюкоза
4,2 – 6,4 ммоль/л
7,1
Мочевая кислота
200-420 мкмоль\л
272,5
Калий- 4,7 ммоль/л, натрий- 132 ммоль/л альбумин — 28,4 г/л, кальций - 2,37 ммоль/л
СРБ — 133,4 мг/л от 01.09.23г

Трепанобиопсия КМ от 31.08.2023г — в работе.

Проведенное лечение:
переливание ЭР взвеси 500 мл в/в кап 1.09., этамзилат 250 мг по 2 таб 3 раза в сут ежедн внутрь
диагноз требует верификации. Выполнена диагностическая трепанобиопсия костного мозга. В работе. По готовности препаратов требуется консультация в ФГБУ НМИЦ гематологии МЗ РФ.
Для дальнейшего дообследования и симптоматической терапии пациент переводится в ЧУЗ РЖД-Медицина г Муром по согласованию с глав врачом.

Рекомендации:
режим общий. Стол общий. Рекомендовано избегать запоров, поддерживать АД на уровне не выше 140/80 мм рт ст.
Наблюдение уч терапевта, кардиолога, гематолога, колопроктолога, сосудистого хирурга, офтальмолога.
Рекомендована сдача крови на генетическое исследование: определение мутации генов JAK2 V617F в 12 и 14 экзонах, CALR в 9 экзоне, MPL W515L/K, BCR/ABL р190 и р210
По месту жительства требуется:
• проведение онкопоиска: ФЭГДС, фиброколоноскопия (при тромбоцитах более 30 тыс/Мкл), УЗИ щитовидной железы, ТРУЗИ, кровь на ПСА.
• Рентгенография околоносовых пазух носа, динамика крови на СРБ, ПКТ, посевы крови на стерильность при сохраняющейся лихорадке. ИФА на ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1,2 типов.
• Симптоматическая и гемотрансфузионная терапия — по показаниям.
• Контроль общего анализа крови в стационаре каждые 3 дня, либо чаще — по показаниям. Амбулаторно — 1 раз в 5-7 дней.
• При гемоглобине ниже 70 г/л — переливание Эр взвеси 500 мл в/в кап по месту жительства.
• При тромбоцитах ниже 10 тыс/мкл — переливание КТ 500 млн кл в/в кап по месту жительства.
• При кровотечениях со слизистых, массивном геморрагическом синдроме — переливание СЗП 10-15 мл/кг по месту жительства.
• Не рекомендована терапия ГКС, только по жизненным показаниям.
• Для оценки целесообразности назначения терапии препаратами железа вначале требуется оценка обмена железа: сдача крови на ферритин (на ранее чем через 2 недели после последней трансфузии), ОЖСС, сыв железо, % растворимых рецепторов к трансферрину, насыщение трансферрина железом. Не рекомендовано безосновательное назначение препаратов железа (без подтвержденной этиологии).
• При тромбоцитах менее 100 тыс/мкл противопоказана антиагрегантная терапия. В качестве профилактики ВТЭО на фоне нарушения ритма сердца рекомендовано рассмотреть НМГ или НОАК при тромбоцитах более 75 тыс/мкл.
• При тромбоцитах менее 50 тыс/Мкл — этамзилат 250 мг по 1-2 таб 3 раза в сут внутрь
• прием жаропонижающих препаратах в адекватных дозах не противопоказан.
• Продолжение терапии вялотекущего увеита под контролем офтальмолога: в правый глаз — дексаметазон 1кап 3 раза в день, тропикамид + фенилэфрин 1кап утром, непафенак 1 кап 3 раза в день.

По результатам готовности блока трепанобиоптата КМ звонить через 10 -14 дней от момента взятия материала по тел 40-71-52.

Блоки с трепанобиоптатом отвезти на консультацию в ФГБУ НМИЦ гематологии МЗ РФ (г Москва, Новый Зыковский проезд, д 4). Для пересмотра блоков взять направление по месту жительства форма 057\у.
«В форме 057-У в обязательном порядке должно быть указано:
«В патологоанатомическое отделение ФГБУ НМИЦ гематологии МЗ РФ — референс центр МЗ РФ по иммуногистохимическим и патоморфологическим исследованиям, для гистологического и иммуногистохимического исследования»
В обосновании указать «Для гистологического и иммуногистохимического исследования»
Запись на переконсультацию препаратов по номеру 84956124551 пн ср пт с 12.00 до 15.00.

С результатами гистологического исследования костного мозга — консультация гематолога ГБУЗВО ОКБ для решения вопроса о дальнейшей тактики ведения пациента.
Тел.8(4922) 40-71-27, 40-71-52 (ординаторская).

[Dr.Vad]

пока диагноз неизвестен - ничего невозможно сказать, ваша фраза "диагноз НЕ подтвержден" - мной понята, как "ХММЛ отвергнут", нужно ждать биопсию

[Yulliae]

Добрый вечер. Сегодня по результату крови гемоглобин 64. Завтра снова переливание крови.
На фоне чего все таки он может так падать?

[Dr.Vad]

если диагноз таки ХММЛ, то при нём анемия нередко возникает и прогрессирует

[Yulliae]

Добрый вечер. На фоне упавшего гемоглобина до 64 выполнено переливание крови. Подскажите, пожалуйста, какие из назначений можно уже сделать? Понимаю, что какие-то обследования нельзя пока делать.
Вот список назначений (пока ждем результаты пункции к.мозга)
Рекомендована сдача крови на генетическое исследование: определение мутации генов JAK2 V617F в 12 и 14 экзонах, CALR в 9 экзоне, MPL W515L/K, BCR/ABL р190 и р210
По месту жительства требуется:
• проведение онкопоиска: ФЭГДС, фиброколоноскопия (при тромбоцитах более 30 тыс/Мкл), УЗИ щитовидной железы, ТРУЗИ, кровь на ПСА.
• Рентгенография околоносовых пазух носа, динамика крови на СРБ, ПКТ, посевы крови на стерильность при сохраняющейся лихорадке. ИФА на ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1,2 типов.
• Симптоматическая и гемотрансфузионная терапия — по показаниям.
• Контроль общего анализа крови в стационаре каждые 3 дня, либо чаще — по показаниям. Амбулаторно — 1 раз в 5-7 дней.
• При гемоглобине ниже 70 г/л — переливание Эр взвеси 500 мл в/в кап по месту жительства.
• При тромбоцитах ниже 10 тыс/мкл — переливание КТ 500 млн кл в/в кап по месту жительства.
• При кровотечениях со слизистых, массивном геморрагическом синдроме — переливание СЗП 10-15 мл/кг по месту жительства.
• Не рекомендована терапия ГКС, только по жизненным показаниям.
• Для оценки целесообразности назначения терапии препаратами железа вначале требуется оценка обмена железа: сдача крови на ферритин (на ранее чем через 2 недели после последней трансфузии), ОЖСС, сыв железо, % растворимых рецепторов к трансферрину, насыщение трансферрина железом. Не рекомендовано безосновательное назначение препаратов железа (без подтвержденной этиологии).
• При тромбоцитах менее 100 тыс/мкл противопоказана антиагрегантная терапия. В качестве профилактики ВТЭО на фоне нарушения ритма сердца рекомендовано рассмотреть НМГ или НОАК при тромбоцитах более 75 тыс/мкл.
• При тромбоцитах менее 50 тыс/Мкл — этамзилат 250 мг по 1-2 таб 3 раза в сут внутрь
• прием жаропонижающих препаратах в адекватных дозах не противопоказан.
• Продолжение терапии вялотекущего увеита под контролем офтальмолога: в правый глаз — дексаметазон 1кап 3 раза в день, тропикамид + фенилэфрин 1кап утром, непафенак 1 кап 3 раза в день.

[Yulliae]

Добрый день. Прошу прокомментировать данный анализ крови. Результаты блоков с трепанобиоптатом и миелограмму ждем еще.