Анализ методов стабилизации близорукости основанных н

[BASS]

Уважаемые коллеги! Выношу на Ваше обсуждение подготовленный перевод обзора по методам стабилизации миопии основанных на доказательствах. За основу взят обзор S M Saw, G Gazzard, K-G Au Eong, D T H Tan. Br J Ophthalmol. 2002 November; 86(11): 1306–1311. Myopia: attempts to arrest progression, который дополнен свежими материалами, вышедшими после публикации этой статьи.
Принимаются все замечания и конструктивные предложения. С благодарностью будут приняты дополнения по новым работам, которые не попали в поле моего зрения.

[BASS]

Анализ методов стабилизации миопии основанных на доказательствах


Близорукость была известна в течение более 2000 лет и была сначала описана древними греками1,2. Однако, несмотря на достоверные данные об использовании выпуклых линз для пресбиопии в конце XIII века во Флоренции, Италии, линзы для коррекции близорукости появились лишь в середине XVI столетия.
Близорукость может быть классифицирована как “школьная близорукость” и “взрослая близорукость”3. Школьная близорукости развивается в течение школьного возраста и стабилизируется приблизительно в 15-17 лет, в то время как взрослая близорукость развивается у молодых взрослых. Этиология, патогенез и лечение близорукости активно обсуждается в офтальмологическом сообществе в течение многих десятилетий4. Есть несколько теорий на механизме развития близорукости, являющейся результатом нарушения процесса эмметропизации. Эмметропия достигается, когда оптическая сила глаза соответствует длине оси, приводя к фокусированию изображения на сетчатке без всякого напряжения аккомодации5.
Было высказано предположение, что чрезмерное напряжение цилиарной мышцы может приводить к влиянию на эмметропизацию глаза6. Два основных механизма, которыми может быть вызвана близорукость у животных – депривация и нарушение фокуса. Депривационная близорукость может быть вызвана установкой прозрачных окклюдеров на глаза животных. Местные относящиеся к сетчатке глаза эффекты могут вызвать увеличение склеры, смодулированных гуморальными факторами типа допамина, факторов роста, и антагонистов холинергических рецепторов (muscarinic antagonists)7-9. Установка отрицательных очковых линз цыплятам вызывает компенсационное осевое удлинение и близорукость10.

Имеются сообщения об использовании консервативных методах лечения с использованием фармакологических средств и оптических методах коррекции, которые могут задержать прогрессирование миопии. Подавляющее большинство этих сообщений было опубликовано в оптометрии, а не офтальмологических журналах. Оптическая коррекция близорукости и оптимальные методы стабилизации близорукости было исследовано и описано в большей степени оптиками. С другой стороны, интерес к проблемам патогенеза миопии и способам ее предотвращения получил распространение среди офтальмологов в последнее десятилетие. Цель этого обзора состоит в том, чтобы суммировать имеющиеся доказательства для постулируемых механизмов действия, эффективности, и неблагоприятных эффектов различных методов лечения для стабилизаци близорукости.

ОЦЕНКА РЕЖИМА НОШЕНИЯ ОЧКОВ

Когда миопия не коррегируется, недостаток остроты зрения может привести к “депривационной близорукости”11. Наоборот, исправление близорукости ребенка отрицательными линзами может привести к компенсационному росту глаза, и развитию близорукости10. Эксперименты на животных показали, что компенсационные изменения в осевой длине глаза могут произойти в ответ на ошибочные сигналы от индуцированной расфокусировки10,12. В Соединенных Штатах в нерандомизированном клиническом испытании, оценивали ношение очков в зависимости от расстояния и продолжительности ношения, 43 близоруких пациента были распределены на четыре группы: (a) постоянное ношение очков, (b) ношение очков, только для дали с последующим переходом к постоянному ношению, (c) ношение только для дали, и (d) неношение. В течение 3 лет наблюдения, не было выявлено никаких существенных различий между группами в изменениях рефракции по результатам ретиноскопии без циклоплегии13. В рандомизированном клиническом исследовании 240 близоруких школьников в возрасте 9-11 лет в Финляндии, дети были рандомизированы по группам (a) минусовая коррекция полным исправлением для непрерывного использования, (b) минусовые линзы с полным исправлением, которые используются только для дали и (c) бифокальные линзы. Не было никаких существенных различий в степени прогрессирования близорукости в различных группах в течение 3 лет наблюдения14.
Недокоррекция миопии для дали может изменять ближайщую точку ясного видения15. Straub сравнил подростков с полностью исправленной и недокоррегированной миопией и сделал заключение, что полное исправление не влияет на прогрессирование близорукости16. Однако, это исследование не было рандомизировано. В другом небольшом нерандомизированном исследовании Tokoro и Kabe, установили, что у 11 пациентов, которые имели полную коррекцию в среднем миопия прогрессировала на −0.83 диоптрии (D) ежегодно, по сравнению со средними цифрами прогрессирования −0.47 D ежегодно у 5 пациентов с недокоррекцией (p <0.01)17.


БИФОКАЛЬНЫЕ И ПРОГРЕССИВНЫЕ ЛИНЗЫ

Недостаточная работа аккомодации у детей с миопией при работе на близком расстоянии может служить причиной неконтролирумого роста глазного яблока18. Бифокальные линзы могут уменьшить нагрузку на аккомодацию в течение работы на близком расстоянии и таким образом уменьшить степень прогрессирования близорукости. Однако, бифокальные очки, не контролируют аккомодацию на всех расстояниях, поэтому есть только две зоны ясного видения (вдали и вблизи) и может быть немного не в фокусе изображение на сетчатке глаза на других расстояниях19.

Оптики использовали бифокальные линзы как возможное лечение для близорукости с 1940-х годов. В 1955, Уоррен назначил дополнительно к отрицательным линзы +1.25 D 18 - летнему близорукому студенту колледжа20. Однако, ни о каких результатах не сообщалось. Большое количество клинических испытаний и ретроспективных исследований, которые оценивали бифокальные линзы, ограничено небольшим количеством наблюдений, отсутствием групп контроля и рандомизации в распределении групп лечения или комбинации этих критериев21-29. Кроме того, бифокальные линзы могут быть менее приемлемы косметически, являются трудными для привыкания и согласие на ношение очков может быть проблемой. Кроме того, дети не всегда используют более слабую часть очков предназначенную для чтения. Недавно, было проведено несколько с хорошим дизайном рандомизированных исследования по оценке бифокальных линз, которые проводились в США, Финляндии и Дании30-33. Исследования бифокальных линз проводили в диапазоне части используемой для чтения от +1.00 D до +2.00D число исследуемых колебалось от от 32 до 240. Во всех этих испытаниях, не было никаких существенных различий в степени прогрессирования миопии.

Прогрессивные мультифокальные линзы более приемлемы в плане косметики и позволяют детям иметь ясное зрение на всех расстояниях без участия аккомодации. У молодых миопов, должен осуществляться особенно тщательный подбор линз, что бы обеспечить возможность комфортного чтения. В клиническом испытании, проводимом Leung и Brown в Гонконге, 22 детям были назначены прогрессивные линзы на +1.5 D меньше для близи, 14-ти на +2.0 D, и 32 носили обычные монофокальные линзы. Средняя величина прогрессирования близорукости была −3.73 D у детей, на +1.5 D, −3.67 D для детей, носящих +2.0 D, и −3.67 D для детей, носящих обычные монофокальные линзы (p <0.001). Однако, назначение не было случайно: предметы с даже числами отчета случая были помещены в прогрессивную группу линз, в то время как предметы с нечетными числами отчета случая были помещены в единственную группу линз зрения19. Тайваньское рандомизированное клиническое испытание Shih и соавт. показало незначительное сокращение прогрессирования близорукости (в среднем на −1.19 D ежегодно в группе с мультифокальными очками против −1.40 D ежегодно в группе с монофокальными очками) у 227 близоруких детей в возрасте 6-12 лет, после 1,5 лет наблюдения34.
The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) исследование, которое является большим, продолжающимся 3 года мультицентровым рандомизированным с двойным слепым контролем исследованием по оценке эффекта прогрессивных линз по сравнению с обычными (монофокальными) линзами у 469 близоруких детей (сферический эквивалент между −1.25 и −4.50 D) в возрасте 6-11 лет в США35,36. Результаты исследования помогут получить новые данные по эффективности мультифокальных линз.
Первичные результаты COMET исследования были статистически достоверны (P = 0.004), но клинически не столь значимы. Наблюдение в течение 3-х лет показало, что различие в прогрессировании близорукости составляет всего 0,20 ± 0,08 D. Близорукость у пациентов носивших прогрессивные линзы увеличилась на -1,28 ± 0,06 D, а у носивших обычные очки на -1,48 ± 0,06 D.

[BASS]

Факторы риска прогрессирования близорукости

В дополнение к оценке близорукости на авторефрактометре, на фоне циклоплегии, The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) обеспечил оценку и других факторов, включая аккомодацию и форию. Эти данные всесторонне оценивают факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости в этой группе детей. Факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости включали возраст, род, и этническую принадлежность.

При сравнении степени прогрессирования близорукости у детей 6-7 лет с детьми старше 11 лет установлено, что возраст начала развития близорукости является существенным фактором риска (p<0,05) для того, чтобы иметь высокую близорукость в течение 7 лет. В первой группе прогрессирование составляло от - 2.26 до -4.50 D, против старшей группы от -1.25 до -2.25 D. Род, этническая принадлежность, и назначение лечения не были связаны с риском высокой близорукости в течение 7 лет. Весьма существенным фактором риска является близорукость у родителей (p = 0.008).
Таким образом, дети у которых в течение 7 лет развивалась близорукость высокой степени исходно были моложе и имели более высокую степень близорукости. Они также, чаще имели двух близоруких родителей [111].
Наличие близоруких родителей было непосредственно связано с прогрессированием миопии среди детей, носивших простые очки. У детей не имеющих близоруких родителей миопия прогрессировала, в среднем на -1,81 ± 0,18 D, с одним близоруким родителем на -2,04 ± 0,13), D, а у детей имевших 2-х родителей миопов на -2,59 ± 0,19 D.
В группе, носившей прогрессивные очки, прогрессирование не было связано с числом близоруких родителей и составляла -2.01 D у всех детей. Среди детей с двумя близорукими родителями, прогрессирование значительно меньше в группе с прогрессивными очками (-2,0 D), чем у носивших обычные очки (P = 0.03). Среди детей, у которых отсутствовали близорукие родители или близоруким был только один из них, степень прогрессирования значительно не отличалась между группами. За 5-летний период исследования, осевая длина глаз увеличилась 0.93 ± 0.07 мм у детей с двумя близорукими родителями, носящими прогрессивные линзы и на 1,18 ± 0,07 мм у детей с двумя близорукими родителями (P = 0.01). У детей носивших обычные линзы и не имевших близоруких родителей удлинение глаза составило 0,89 ± 0,07 мм, в то время как у детей так же носивших простые очки и имевших двух близоруких родителей такое осевое увеличение длины глаз было значительно больше (P = 0,015) [112].


КОНТАКТНЫЕ ЛИНЗЫ

Контактные линзы (КЛ) имеют уже достаточно длительную историю использования как средства коррекции с момента внедрения их Эугеном Фиком в 1888[37]. КЛ могут увеличить периферическое зрение, обеспечить косметические преимущества, и дают больше возможностей для различных видов деятельности. Однако потенциальные осложнения использования контактных линз, связанные с уходом за ними может быть проблемой для не очень ответственных детей.

У детенышей приматов, ношение минусовых контактных линз, вызывает компенсационный рост глазного яблока и может привести к функциональной близорукости [38,39]. В РКИ для оценки эффективности мягких КЛ у 175 детей в США проведенном Horner и соавт., не было никакого существенного различия в степени прогрессирования миопии между КЛ (−0,36 D ежегодно) и группой контроля (−0,30 D ежегодно) [48].
Morrison в 1956 у подбирал 1021 близорукому ребенку (7-9 лет) твердые контактные линзы из полиметилметакрилата (PMMA), более плоские чем кривизна роговицы, таким образом изменяя форму роговой оболочки[49].
Однако, были роговичные изменения связанные с гипоксией. Новые жесткие газопроницаемые линзы с высокой кислородопроницаемостью более безопасная альтернатива линзам из ПММА [45]. Потенциальные механизмы действия жествких КЛ включают преходящее уплощение роговой оболочки, и улучшение качества изображения на сетчатке глаза с уменьшенем периферических аберраций. Возможно твердые контактные линзы могут задерживать удлинение оси глаза. Однако полной ясности в этих вопросах пока нет.

В 3-летнем Хьюстонском исследовании жестких газо- водопроницаемых КЛ, 100 близоруких детей в возрасте 8-13 лет носили контактные линзы и группой сравнения были 20 детей носивших очки. Средний уровень прогрессирования миопии существенно отличался: 0.48 D в год был у носивших жесткие контактные линзы и −1.53 D в год у детей пользовавшихся очками50. Однако, группа не были рандомизированы. Также наблюдалось, что приблизительно половина эффекта жестких газо- проницаемых контактных линз наблюдалось из-за преходящего уплощения роговицы. в Сингапуре в нерандомизированном исследовании 45 десятилетних детей, носивших жесткие контактные линзы и 45 детей, аналогичного возраста, носивших очки, установлено, что среднее увеличение близорукости за 3-летний период при ношении очков составило −2,3 D в отличие от −1,3 D детей носивших контактные линзы (p<0.05)[51]. Никаких неблагоприятных эффектов отмечено не было. Однако, в более свежем и большом РКИ над жесткими контактными линзами с 383 детьми Сингапура в возрасте 6-12 лет более чем 2 года, не было никаких существенных различий в степени прогрессирования близорукости или осевой длины в этих двух группах [113].
Ответ на вопрос, что в большей мере способствует замедлению прогрессирования миопии очки или контактные линзы был дан в 3-х летнем РКИ 2008 года. Цель этого исследования состояла в том, чтобы определить, влияют ли МКЛ на прогрессию миопии у детей. Исследовались дети с 8 до 11 лет с-1.00 к-6.00D миопии и меньше чем 1,0 D астигматизмам. В случайном порядке были назначены МКЛ (n = 247) или очки (n = 237) в течение 3 лет. Рефракция и кривизна роговицы ежегодно измерялись на фоне циклоплегии авторефрактометрией. ПЗО глаза измерялась ежегодно эхобиометрией. После 3 лет наблюдения различие между носившими МКЛ и носившими очки было статистически незначимым. Не было никакого различия между двумя группами относительно изменения ПЗО радиуса кривизны роговицы. Авторы пришли к заключению, что ношение КЛ не вызывает клинически значимого увеличения ПЗО, кривизны роговицы или миопии относительно ношения очков [116].
Сравнительные исследования влияния очковых и контактных линза на состояние периферического ретинального дефокуса у людей показало, что исходно, без коррекции, в группе пациентов со средней рефракцией -6,9 ± 0,20 mm периферический гиперметропический дефокус составляет +0,90 ± 0,14 D, что является одной из причин миопии. При ношении очковых линз на периферии гиперметропический дефокус даже увеличивается до +1,01 ± 0,13 D, что может служить причиной прогрессирования миопии, в то время как при ношении мягких контактных линз на периферии сетчатки появляется миопический дефокус -1.84 ± 0.61 D, что может способствовать стабилизации близорукости. Однако авторы приходят к заключению, что, имеющиеся клинические наблюдения пациентов, использующих простые контактные линзы, не в полной мере подтверждают этот тезис [129].

ОРТОКЕРАТОЛОГИЯ
Методика известная как ортокератология используется в течение многих десятилетий: роговая оболочка уплощается, при назначении более плоских, чем роговица, твердых контактных линз в ночное время, до тех пор, пока форма роговицы достаточно не изменится, чтобы достичь временного уменьшения близорукости в дневное время52. Исправление близорукости предполагает периоды нормального зрения без линз в течение дня, но требует постоянного использования линз в ночное время с потенциально возможными осложнениями инфекционного характера (кератит), развивающегося при нахождении линз на закрытых глазах. Однако уплощение роговицы не устраняет причину близорукости и может быть средством коррекции, но не лечением. В рандомизированном исследовании Berkeley Orthokeratology Study, 80 пациентов были распределены на группу ортокератологии и группу контроля, использующую обычные контактные линзы. Установлено значительно большее уменьшение степени близорукости у пациентов использовавших ортокератологические линзы, но это улучшение было временным и не сохранялось после прекращения использования ортокератологических линз[52].
Kakita T. с соавт., (2011), в проспективном исследовании наблюдали 105 пациентов (210 глаз). Первая группа 45 пациентов (90 глаз, возраст 12,1 ± 2,5 года) использовали ортокератологические линзы (ОК) Группа контроля включала 60 пациентов (120 глаз, 11,9 ± 2,0 года), которые использовали очки. Осевая длина была измерена в начали исследования и через 2 года. 92 человека (42 и 50 - группа ОК и контроля, соответственно) закончили 2 летнее наблюдение. Исходная миопия составляла -2,55 ± 1,82 и -2,59 ± 1,66 D, а осевая длина - 24,66 ± 1,11 и 24,79 ± 0,80 мм в OK и группах контроля, соответственно, без существенных различий между группами. Увеличение осевой длины в течение 2-летнего периода исследования было 0.39 ± 0.27 и 0.61 ± 0.24 мм, соответственно, и различие было существенно (P <0,0001). Авторы пришли к выводу, что ношение ОК-линз может замедлять прогрессирование миопии [130].
Таким образом, ортокератология имеет определенное клиническое значение для стабилизации близорукости. В последнее время появились работы, указывающие на роль периферического дефокуса в рефрактогенезе и возможности использования ортокератологических линз для влияния на эти процессы [122,126-128].

Басинский С.Н.

[BASS]

ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ АТРОПИНА И ПИРЕНЗИПИНА

Атропин – алкалоид белладонны имеет несколько механизмов действия. Во-первых, атропин может блокировать аккомодацию и уменьшить влияние чрезмерного напряжения аккомодации на прогрессирование близорукости11. Во-вторых, атропин – неселективный антагонист холинорецепторов (М-холиноблокатор), и наблюдалось, что у животных применением атропина, близорукость может быть стабилизирована с уменьшением роста переднее-задней оси глаза53-55. Атропин также воздействует на выброс нейротрансмиттера допамина из клеточных структур и таким образом, может влиять на ретинальные сигналы, влияющие на рост глазного яблока56. В-третьих, атропин может достигать значимых уровней в кровотоке, чтобы оказывать системное воздействие. Атропин подавляет секрецию гормона роста гипофизом, что может нарушать нормальный рост глаза57,58.
Первые сообщения о лечении близорукости атропином были сделаны Wells в 19 веке3. В 1979, Bedrossian оценил эффект мази атропина 1%, закладываемой однократно на ночь в один глаз 1-летнему ребенку с парный глазом в качестве контроля в нерандомизированном исследовании. После 1 года лечение было продолжено на парном глазу. На контрольном глазу определялся существенный рост близорукости59. Однако парный глаз не может быть подходящим для контроля, так как может быть системное воздействие атропина на парный глаз. Несколько других исследований оценивали местную терапию атропином, но, к сожалению, имели место значительные методологические недостатки, чтобы сделать обоснованное заключение15,16,60-67. Диапазон концентраций (0,1 % к 1 %) глазных капель атропина был проверен в трех рандомизированных клинических испытаниях школьников в Tайване, и частота прогрессирования близорукости в группе атропина был значительно ниже по сравнению с контрольной группой34,68,69. Более высокие дозы атропина (атропин 1 %) могут вызвать усиление местных (например, мидриаз, фотобоязнь, нечеткость зрения, аллергический дерматит) и системных эффектов34,68,69. Лучше переносились более низкие дозы атропина (0,5 %, 0,25 %, 0,1 %)68. Долгосрочные побочные эффекты глазных капель атропина у детей достоверно неизвестны, предполагается риск длительного воздействия УФ-лучей с возможным повреждением сетчатки и формирование катаракты в результате постоянного мидриаза64.
Ведется поиск методов лечения которое позволило бы избежать негативных последствий в лечении близорукости атропином. Такие исследования были проведены в США на 706 близоруких детях (296 мальчиков и 410 девочек) в возрасте от 6-16 лет после полной циклоплегии всем детям назначались очки с фотохромными линзами и полной коррекцией, для чтения всем детям добавлялись +2,25 D на каждый глаз. Производилось закапывание атропина 1% 1 раз в день. Контроль проводился каждый год. Оценка выполнения указаний врача показала, что 496 детей из 706, под контролем родителей (70%), строго выполняли назначения. 210 пациентов выполняли назначения не в полном объеме (30%). Средняя длительность лечения составила 3,62 года (диапазон 21 день – 10,1 лет). Средняя величина прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0.001) у пациентов, которые полностью выполняли требования врача закапывание атропина и ношение бифокальных линз (0.08 D/ в год), чем у пациентов, которые частично выполняли назначения (0.23 года D/ в год). Никаких серьезных неблагоприятных эффектов атропина выявлено не было. Для каждой из лечивших групп, средняя степень прогрессирования близорукости была значительно меньше (P <0.05), чем ежегодная степень прогрессирования у близоруких детей не получавших подобного лечения. (Chiang MF, Kouzis A, Pointer RW, Repka MX. Treatment of childhood myopia with atropine eyedrops and bifocal spectacles. Binocul Vis Strabismus Q. 2001;16(3):201-2; 227).

Представляет большой интерес как дальше будет вести себя миопия после прекращения лечения атропином. Такие исследования были проведены в Сингапуре Tong L. et al., в 2009 году. По дизайну это было рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование у 400 детей, которым в течение 2 лет закапывали атропин 1% однократно на ночь. Авторы пришли к заключению, что после прекращения лечения миопия быстрее прогрессировала на глазах детей получавших атропин относительно плацебо. Однако абсолютная прогрессия близорукости после 3 лет была значительно ниже в группе атропина по сравнению с плацебо (Tong L, Huang XL, Koh AL, Zhang X, Tan DT, Chua WH. Atropine for the treatment of childhood myopia: effect on myopia progression after cessation of atropine. Ophthalmology. 2009 Oct;116 (10):2040; author reply 2040-1).

Пирензипин является представителем новой подгруппы антихолинергических веществ - специфических блокаторов M-холинорецепторов, (относительно селективный M1 подтип), M1 M-холинорецепторы найдены в ресничном теле70-74. В моделях миопии пирензипин показал эффект в стабилизации близорукости и длины оси глаза75-77. Толерантность пирензипина геля была проверена в рандомизированном двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании у детей 9-12 лет в США. 78 детей получали пирензипин 0.5 % в течение первой недели, 1.0 % в течение второй недели, и 2.0 % в течение дополнительных 2 недель. Другое изучение 49 взрослых мужчин добровольцев установило, что пирензипин глазной гель в 0.5 %, 1.0 %, и 2.0 % хорошо переносится, дает минимальный мидриаз, и единственное отмеченное побочное явление было преходящее одностороннее снижение остроты зрения у 1 пациента, которое восстановилось при следующем посещении79.
Представляет интерес проведенное мультицентровое, плацебо контролируемое, рандомизированное с двойным слепым контролем исследование. Наблюдались: 353 здоровых ребенка, 6 - 12 лет, со сферическим эквивалентом от -0.75 до -4.00 (D) и астигматизмом ≤1.00 D. Пациенты проходили полное обследование глаз, и регулярные осмотры в течение 1 года. Исследование проводилось в 7 академических и клинических центрах в Азии. МЕТОДИКА: Пациенты получали 2%-ый гель два раза в день (гель/гель), 2%-ый гель ежедневно (вечер, плацебо/гель), или плацебо два раза в день (плацебо/плацебо) в соотношении 2:2:1, соответственно. РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценивался сферический эквивалент рефракции под циклоплегией. Исходно средняя миопия составляла -2.4 ± 0.9 D. За 12 месяцев среднее увеличение близорукости составило 0.47 D, 0.70 D, и 0.84 D в геле/геле, плацебо/геле, и группах плацебо/плацебо, соответственно (P <0.001 для геля/геля против плацебо/плацебо). Прекратили лечение из-за побочных эффектов 11 % (31/282) лечившихся перинзипином детей. Сообщается о 15 серьезных побочных эффектах у 12 детей, но ни один не был связан с пирензипином. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Гель (2 % два раза в день) был эффективен и относительно безопасен в замедлении прогрессии близорукости за 1-летний период лечения. (Tan DT, Lam DS, Chua WH, Shu-Ping DF, Crockett RS; Asian Pirenzepine Study Group. One-year multicenter, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. Ophthalmology. 2005 Jan;112(1):84-91).
Siatkowski RM, et al. (2008) пирензипина, в замедлении прогрессирования миопии у детей за 2-летний период наблюдения. Проводилось мультицентровое, двойное слепое, плацебо контролируемое, рандомизированное клиническое испытание. Исследовались дети в возрасте 8 - 12 лет, с исходной рефракцией -0.75 -4.00 D и астигматизмом ≤1.00 D. Пациенты были рандомизированы в отношении 2:1, получали 2 % pirenzepine глазной гель или плацебо, два раза в день. Оценивалась динамика рефракции на фоне циклоплегии.
РЕЗУЛЬТАТЫ: в начале исследования сферический эквивалент составлял -2.10 ± 0.90 D для группы pirenzepine (n = 117) и -1.93±0.83 D для группы плацебо (n = 57; p = 0.22). За год среднее увеличение близорукости составило 0,26 D в группе pirenzepine, против 0,53 D в группе плацебо (p <0.001). В течение 2-го года продолжили лечение 84 ребенка (pirenzepine = 53, плацебо = 31). Через 2 года, среднее увеличение миопии было 0,58 D для группы pirenzepine и 0,99 D для группы плацебо (p = 0.008). Тринадцать пациентов (11 %) pirenzepine выбыли из-за неблагоприятных эффектов на первом году, и 1 на втором году. Таким образом, гель Pirenzepine 2 % был эффективнее по сравнению с плацебо в замедлении прогрессии близорукости за 2-летний период лечения и показал клинически приемлемую безопасность применения.(Siatkowski RM, Cotter SA, Crockett RS, Miller JM, Novack GD, Zadnik K. Two-year multicenter, randomized, double-masked, placebo-controlled, parallel safety and efficacy study of 2% pirenzepine ophthalmic gel in children with myopia. : J. AAPOS. 2008 Aug;12(4):332-9. Epub 2008 Mar 24).

ГЛАЗНЫЕ КАПЛИ ТРОПИКАМИДА
Tropicamide – циклоплегический препарат короткого действия, который расширяет зрачок, расслабляет цилиарную мышцу и ослабляет аккомодация. В проведенном исследовании 61 ребенок в возрасте 6-16 лет, получал капли тропикамида 0,4 %, средняя степень близорукости была уменьшена с −0.85 D до −0.62 D80. Однако в исследовании отсутствовала группа контроля, поэтому судить о достоверности не представляется возможным. В США провели исследование в ходе которого было подобрано 25 пар близнецов, которые получали комбинированное лечение, состоящее из капель tropicamide 1 % и бифокальных очков, контролем были пациенты носившие только очки. После 3,5 лет наблюдения не получено существенного различия в прогрессировании близорукости у двух групп пациентов81. Tropicamide имеет более короткое действие, чем атропин и его побочные эффекты менее выражены. Исследования tropicamide у нескольких тысяч пациентов не показали никаких неблагоприятных эффектов66,82.
Таким образом, в настоящее время нет достоверных данных подтверждающих эффективность препарата тропикамид в стабилизации близорукости.

[BASS]

Глазные капли неосинефрина (фенилэфрина, ирифрина)

Grosse-Ruyken FJ. (1977) сообщает о 46 пациентах с миопией, которые лечились в течение более чем двух лет Difrarel E и 5 % Neosynephrin. Три пациента в ходе наблюдения прекратили лечение. Только в одном случае произошло ухудшение. У всех остальных пациентов рефракция не изменилась или изменилась незначительно. Других данных об этом препарате не обнаружено.
[Grosse-Ruyken FJ. The drug treatment of "myopia syndrome" (author's transl). Klin Monatsbl Augenheilkd. 1977 Oct;171(4):623-7].



ГЛАЗНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Была выдвинута гипотеза, что увеличение размеров глаза при близорукости может произойти из-за пассивного растяжения склеры, вследствие повышения внутриглазного давления (ВГД) от увеличения объема стекловидного тела [83]. Выдвигался постулат, что чрезмерное напряжение аккомодации или конвергенция могут повышать внутриглазное давление, производя давление на склеру и вызывая осевое удлинение глаза. Однако, предыдущие исследования показали, что пациенты, которые аккомодировали вблизи, имели немного более низкий или подобный уровень ВГД [84-87]. Возможно в течение аккомодации, натяжение трабекулы через склеральную шпору, приводит к расширению трабекулярных отверстий и шлеммова канала и увеличивает отток водянистой влаги. Наряду с этим, есть небольшое доказательство того, что близорукие дети имеют несколько более высокие цифры внутриглазного давления чем их сверстники с эмметропией [88].
Из глазных гипотензивных препаратов было изучено влияние на прогрессирование близорукости labetalol и timolol (β адренергические блокаторы) [89]. В предыдущих исследованиях нашли, что тимолол может влиять на иннервацию ресничной мышцы и вызывать покой аккомодации [90,91]. При закапывании лабеталола (0.5 %, или 0.25 %) два раза в день 50 пациентам, в возрасте 6-14 лет в течение 2-4 месяцев, отмечалось уменьшение миопии на 0,25 D в 68 % глаз [80]. Но результаты этих исследований трудно интерпретировать, т.к. не было группы контроля. Несколько других исследований также не включали группу контроля или не были рандомизирована [92,93]. РКИ эффективности тимолола 0,25 % в сравнении с ношением очков у 150 датских детей не показал никакого существенного различия в степени прогрессировании близорукости в этих двух группах (−0.59 D в год в группе с тимололом и −0.57 D в год группе носившей очки) после 2 лет наблюдения [33]. Другие глазные гипотоники, которые были оценены в нерандомизированных исследованиях включают адренергические препараты типа адреналина и холиномиметики типа пилокарпина [3,94]. Т.о., есть недостаток доказательств поддерживающих гипотезу, что уменьшение ВГД может задержать прогрессирование миопии и вместе с тем могут быть риски побочных эффектов, типа бронхоспазма и брадикардии. [95,96].

ВИЗУАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ НА ОСНОВЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

Уже 1940-х годах Бейтс высказал предположение, что чрезмерное воздействие экстраокулярных мышц может привести к изменениям в аккомодации [97]. Упражнения для глаз по системе Бэйтса предполагают тренинги, которые по мнению автора, могут изменить процесс с помощью которого вегетативная нервная система регулирует механизм аккомодации [98]. Это происходит через процесс тренировки аккомодации с участием вегетативной нервной системы. Однако, эффективность этой методики не была доказана в РКИ. Trachtman J.N. (1987) выдвинул предположение что действие ресничной мышцы, ответственное за состояние аккомодации (динамической рефракции) восприимчиво к обучению (восстановлению саморегуляции) на основе биологической обратной связи [9]. Несколько других исследований, оценили “биологическую обратную связь, визуальное обучение” и поведенческие методы, чтобы улучшить остроту зрения и уменьшить степень миопии [100-105]. Однако, если и было какое-нибудь улучшение ОЗ, не было ясно, связано ли визуальное обучение на основе биологической обратной связи или это эффект тренировки остроты зрения [101]. Нет в настоящее время никаких доказательств (основанных на РКИ), что визуальное обучение на основе биологической обратной связи является эффективной в стабилизации близорукости.

Периферическая рефракция и близорукость


Smith и соавт. [131] предположили, что периферийное качество изображения может использоваться для управления ростом глаза и формированием рефракции глаза, основываясь на данных Hoogerheide J. и соавт., которые исследуя молодых пилотов в 1971 предположили, что периферическая рефракция глаза может быть индикатором начала близорукости [132]. В 2007 году Mutti и соавт., на основе длительного исследования 979 детей, 605 из которых стали близорукими, сделал вывод, что наличие периферического гиперметропического дефокуса, может служить симптомом развития близорукости у детей [133].
Дальнейшие исследования показали, что близорукие дети и молодые взрослые показывают относительную гиперметропию на периферии сетчатки глаза. [134-136] Mutti и соавт., так же пришли к выводу, что выявление относительной периферической гиперметропии может быть полезным симптомом в прогнозировании развития близорукости [133]. Однако, два недавних исследования 2011года [137, 138], которые оценивали периферийную рефракцию, в течение длительного времени у детей, не нашли прогностического значения исследования этого показателя.
Вместе с тем, клинические исследования у детей действительно указывают, что прогрессирование миопии по уровню рефракции и изменению ПЗО, может быть замедлена при ношении специальных очковых линз, которые устраняют периферический гиперметропический дефокус. В одном исследовании Sankaridurg P. и соавт. (2010) [139], использование трех различных специализированных очковых линз, предназначенных, чтобы уменьшить периферийный дефокус, исследования проведены у 210 детей, в течение 12 месяцев, некоторое уменьшение степени прогрессирования достигнуто только у детей имеющих неблагоприятную наследственность (миопию у родителей). В 2011 году завершены два исследования, где использовались мультифокальные контактные линзы, которые корригировали, как центральную зону, так и периферию. В Новой Зеландии в рандомизированном исследовании у 40 детей на один глаз устанавливалась мультифокальная МКЛ, а на другой глаз обычная МКЛ, а через 10 месяцев линзы менялись местами. В результате на глазах с мультифокальной МКЛ прогрессирование близорукости замедлялось на 30% [140]. В другом исследовании, проводившемся в Китае у 45 детей 7-14 лет, носивших мультифокальные МКЛ, контролем служила группа из 40 детей, носившими сфероцилиндрические очки. В итоге 12 месячного наблюдения степень прогрессирования, при ношении мультифокальных МКЛ уменьшена на 34% [141]. Таким образом, резюмируя имеющиеся работы можно сделать вывод, что использование показателей периферического дефокуса для прогноза развития миопии требует дальнейшего подтверждения, а применение мультифокальных МКЛ дает положительный эффект с замедлением прогрессирования миопии, но требует дальнейшего подтверждения в более масштабных рандомизированных клинических исследованиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До настоящего времени, глазные капли атропина и пирензепина являлись наиболее многообещающими. Их использование значительно уменьшало прогрессирование близорукости в нескольких исследованиях [34,68,69, 119,120].
Однако настораживают результаты оценки степени прогрессирования близорукости после прекращения закапывания атропина. После прекращения лечения отмечается более существенный прирост миопии и, в конечном итоге, незначительное преимущество по сравнению с теми, кто капал плацебо, примерно, 1 D после 3 лет наблюдения [117].
Другие методы не нашли подтверждения своей эффективности или нуждаются в дальнейшей оценке в тщательно проводимых РКИ.
Наиболее обсуждаемыми и перспективными методами лечения в настоящее время являются - исправление периферической аметропии и аберраций. Работы выполненные на животных показывают, что сенсорные сигналы от центральной ямки не столь существенны для нормального рефрактогенеза и роста глазного яблока, возможно более существенное значение имеет периферийная сетчатка, которая в состоянии регулировать эмметропизацию и вызвать близорукость в ответ на неправильный зрительный опыт [122,126,127,128].
Ряд авторов [134-136] предположили, что выявление относительной периферической гиперметропии может быть важным симптомом в прогнозировании развития близорукости [135]. Однако, два недавних исследования 2010 года[137, 138], которые оценивали периферийную рефракцию у детей, в течение длительного времени, не нашли прогностического значения оценки этого показателя.
Backhouse S. с соавт., (2012) обнаружены существенные изменения гиперметропического периферического дефокуса в сторону его миопизации при использовании обычных МКЛ, но, учитывая клинический опыт наблюдения за пациентами, использующими простые контактные линзы, они не отмечают влияние этого фактора на стабилизацию миопиии [129].
Вместе с тем, ряд РКИ (2011) показывает, что используя специальные мультифокальные МКЛ, исправляющие периферический гиперметропический дефокус, можно замедлять прогрессирование миопии на 30-34% в течение года [140,141]. Что вполне может сравниться с эффективностью использования атропина, существенно ухудшающего качество жизни пациентов, а применение мультифокальных МКЛ в сочетании с препаратами типа пирензепина, значительно меньше влияющего на ширину зрачка, можно потенцировать действие двух методов.
Таким образом, резюмируя имеющиеся работы можно сделать вывод, что использование показателей периферического дефокуса для прогноза развития миопии требует дальнейшего подтверждения, а применение мультифокальных МКЛ дает положительный эффект с замедлением прогрессирования миопии, но требует дальнейшего подтверждения в более масштабных рандомизированных клинических исследованиях.


Список литературы по запросу.
С.Н.Басинский

[AmurR]

Живучая статья, практически обзор. Думаю, выражу общее желание поблагодарить Сергея Николаевича за взятый на себя большой труд представить эту информацию в доступном виде и с современными дололнениями. Спасибо.
Хотел бы посоветовать в качестве ещё одного источника информации ижевский республиканский центр лечения и профилактики близорукости, специалисты больше 10 лет работают почти исключительно по миопии, солидный опыт.
С уважением

[Darina38]

Спасибо большое. Очень интересно. Но длительное закапывание атропина - это, на мой взгляд, несколько неудобно для пациентов, несмотря на очки с прогрессивными линзами. Например, светобоязнь. Что делать с ней? Может назначать тонированные оптические очки для ношения на улице? Во всяком случае перед назначением длительного закапывания атропина нужно предупреждать пациентов (скорее их родителей) о возможных неудобствах этого метода лечения.

[BASS]

Сообщение от Darina38

Спасибо большое. Очень интересно. Но длительное закапывание атропина - это, на мой взгляд, несколько неудобно для пациентов, несмотря на очки с прогрессивными линзами. Например, светобоязнь. Что делать с ней? Может назначать тонированные оптические очки для ношения на улице? Во всяком случае перед назначением длительного закапывания атропина нужно предупреждать пациентов (скорее их родителей) о возможных неудобствах этого метода лечения.

Дарина, именно так и делают назначают фотохромные прогрессивные или бифокальные очки.

[Darina38]

Спасибо за уточнение.

[elena1983]

Диссертация ГУЗ «РЕСПУБЛИКАНСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
"ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЛИЗОРУКОСТИ" ЕГОРОВА АЛЛА ВИКТОРОВНА. В диссертации проведен анализ аппаратных методов лечения миопии разной степени, с доказательсовом их эффективности и приведением схем лечения. На базе миопического центра г.Ижесвк практикуют аппаратное лечение миопии.

[BBC]

Не ЕВМ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AmuRRR]

Спасибо ЕЛЕНе1983 зв информацию, Валерию Валерьевичу за ссылку и Алле Викторовне за оптимизм, пускай и за пределами ЕВМ.
Примечание:насколько заметил, в статье идёт речь не о лечении близорукости, а о "....лечения нарушений аккомодации...."

[Darina38]

Ничего нового, но еще раз о том, что кроме 2-х кратного закапывания атропина нет пока других методов стабилизации миопии с доказаной эффективностью. Прочитть ссылки очень легко, но кто не зарегестрировался, просто сделайте это. Кстати ничего не нашла там про ирифрин, а циклопентолат - не обладает доказанной эффективностью, как и упражнения для глазных мышц. Не найдено достоверной разницы в эффективности очковой коррекции различными линзами (имеются ввиду обычная коррекция и прогрессивные и др. виды очковых линз). Ортокератология и другие виды контактной коррекции также не обладают доказанной эффективностью в стабилизации близорукости.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Refractive Errors: Medical Therapy
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Visual Training for Refractive Errors
Про ортокератологию
Refractive Errors – Medical Therapy
Date: September 2007
Source: Refractive Errors & Refractive Surgery PPP
Subspecialty: Refractive Mgmt/Intervention
Despite the acknowledged risk of microbial keratitis associated with overnight wear, the FDA has approved some extended wear contact lenses. For instance, rigid gas permeable contact lenses are being worn overnight as a noninvasive and anatomically reversible option to refractive surgery for the treatment of mild to moderate myopia with less than 1.50 D of corneal toricity. The technique of corneal reshaping is also known as corneal refractive therapy (CRT) or orthokeratology.
Orthokeratology, as originally described, utilized the application of sequentially flatter PMMA hard contact lenses to flatten the cornea and thereby reduce the myopic refractive error. Upon discontinuation of contact lens wear, the corneas of patients who have undergone orthokeratology tend to revert to their original shape.453,454 Earlier attempts to predict which patients will respond to orthokeratology based on ocular biomechanical or biometric parameters have not been successful,455 and the effects of orthokeratology were unpredictable and poorly controlled.453 More recent studies have found that average visual acuity ranges from 20/19 to 20/24 with a refractive error ranging from +0.27 to -0.41 D after 1 to 6 months of wearing reverse geometry contact lenses.456-460 In the 1990s, there was a resurgence using highly gas-permeable rigid contact lenses for temporary corneal reshaping. In this technique, patients with myopia are fitted with reverse geometry rigid gas permeable contact lenses that are used only during sleep. The center of the contact lens is deliberately fitted flatter than central corneal curvature to transiently induce central corneal flattening, which will reverse myopia during the day when the lens is not worn. The contact lens must be used every 1 to 2 nights in order to maintain the effect. Food and Drug Administration approval has been granted for the use of this technique for temporary reduction of up to 6.0 D of myopia (in eyes with up to 1.75 D of astigmatism). Several other orthokeratology contact lenses are available.
The complications of orthokeratology overlap those of rigid contact lens wear. Corneal pigmentation rings have been reported, but these are reversible. Patients may also note a decreased quality of vision especially under low illumination conditions due to an increase in higher order aberrations. The most serious complication that has been associated is microbial keratitis, first reported in 2001.461,462 As with any overnight contact lens modality, orthokeratology is associated with an increased risk of microbial keratitis.459,463

Есть другие материалы? Было бы интересно ознакомиться.

С уважением, Дарина.

[opto_dive]

Хочу выделить важные, на мой взгляд, сведения.

Сообщение от BASS

Анализ методов стабилизации миопии основанных на доказательствах
Близорукость может быть классифицирована как “школьная близорукость” и “взрослая близорукость”3.
Два основных механизма, которыми может быть вызвана близорукость у животных – депривация и нарушение фокуса...
ОЦЕНКА РЕЖИМА НОШЕНИЯ ОЧКОВ
Когда миопия не коррегируется, недостаток остроты зрения может привести к “депривационной близорукости”11. Наоборот, исправление близорукости ребенка отрицательными линзами может привести к компенсационному росту глаза, и развитию близорукости10.
Недокоррекция миопии для дали может изменять ближайщую точку ясного видения15. Distance undercorrection may reduce accommodative focus.15 Straub сравнил подростков с полностью исправленной и недокоррегированной миопией и сделал заключение, что полное исправление не влияет на прогрессирование близорукости16. Однако, это исследование не было рандомизировано... и дальше.
БИФОКАЛЬНЫЕ И ПРОГРЕССИВНЫЕ ЛИНЗЫ
Недостаточная работа аккомодации у детей с миопией при работе на близком расстоянии может служить причиной неконтролирумого роста глазного яблока18. Бифокальные линзы могут уменьшить нагрузку на аккомодацию в течение работы на близком расстоянии и таким образом уменьшить степень прогрессирования близорукости. Однако, бифокальные очки, не контролируют аккомодацию на всех расстояниях, поэтому есть только две зоны ясного видения (вдали и вблизи) и может быть немного не в фокусе изображение на сетчатке глаза на других расстояниях19.
Прогрессивные мультифокальные линзы позволяют детям иметь ясное зрение на всех расстояниях без участия аккомодации.
Тайваньское рандомизированное клиническое испытание Shih и соавт. показало незначительное сокращение прогрессирования близорукости (в среднем на −1.19 D ежегодно в группе с мультифокальными очками против −1.40 D ежегодно в группе с монофокальными очками) у 227 близоруких детей в возрасте 6-12 лет, после 1,5 лет наблюдения34.
The Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET) исследование, которое является большим, продолжающимся 3 года мультицентровым рандомизированным с двойным слепым контролем исследованием по оценке эффекта прогрессивных линз по сравнению с обычными (монофокальными) линзами у 469 близоруких детей (сферический эквивалент между −1.25 и −4.50 D) в возрасте 6-11 лет в США35,36.
Первичные результаты COMET исследования были статистически достоверны (P = 0.004), но клинически не столь значимы. Наблюдение в течение 3-х лет показало, что различие в прогрессировании близорукости составляет всего 0,20 ± 0,08 D. Близорукость у пациентов носивших прогрессивные линзы увеличилась на -1,28 ± 0,06 D, а у носивших обычные очки на -1,48 ± 0,06 D.

Все пункты только ИМХО (но надеюсь, что не только мое).
- клинически очень даже значимы: если брать в расчет последние два - то по 0.20-0,21Д годовой разницы умноженные на 5-10лет нестабильной ситуации дадут явное преимущество (1-2Д или больше?). Учитывая, что состояние миопии и зрительных функций за это время может улучшиться, поможет результат длительных наблюдений.
- важен правильный подбор коррекции в зоне для дали в бифокальных очках (коррекциия должна быть полной, комфортной - чтобы дальнейшая точка ясного видения была в "Ем" - иначе см. механизм нарушения фокуса), тогда вплоть до дистанции монитора (на 60-70см работать будет аккомодация), и при аддидации 1,5Д (1,0-2,0Д? будет ясно после исследований) - зона для близи бедет зоной комфорта.
- учитывая это, важно помнить, что все параметры для прогрессивных линз еще более важно - это вообще нерутинный метод. (Также важны предпосылки к обоснованию коррекции вдаль и необходимой аддидации и зависит ли эта аддидация от возможностей аккомодации или нет). - меньшая аддидация расширит "зону без искажений - коридор прогрессии"
- удивительно, что в COMET включили 469 близоруких детей (сферический эквивалент между −1.25 и −4.50 D) - в этом случае возможность и роль аккомодации и ее пассивной коррекции для групп комфорта вблизи и средней миопии разные по смысловому, приспособительному характеру изменений.

[opto_dive]

The main outcome measure for the overall trial is progression of myopia determined by cycloplegic autorefraction after inducement of cycloplegia with 2 drops of 1% tropicamide. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - это были исходные данные? Как проводился подбор коррекции?