#1
|
|||
|
|||
дексаметазон
Здравствуйте уважаемые коллеги. Прошу Вашего совета
На приеме ребенок - девочка 8 лет 1 месяц. Из анамнеза - в мае 2013 года дигностирована неверифицированная опухоль ствола головного мозга по поводу чего проведен курс лучевой терапии на рбласть опухоли;курс химиотерапии; так же курс противоотечной терапии - дексаметазон, диакарб (Лечение получала в РНЦ рентгенрадиологии) Дексаметазон принимает с 08.05.2013; первая доза - 12 мг/сут со вторых суток по 2,5 мг. Постепенная отмена препарата с середины июля (каждые три дня убирали по четвертушке таблетки). С конца июля без дексаметазона. Через две недели после отмены препарата приступ слабости, рвота - прием дексаметазона возобновлен; в настоящее время ребенок получает 1,5 мг (2 таб утром и 1 таб днем). Во время пребывания в стационаре ребенок осмотрен эндокринологом; исследованы гормоны - ТТГ - 5,69, тироксин общий - 130 (N 60 - 160) кортизол 13 (N 230 - 750) калий, натрий, глюкоза крови в норме. Диагностированы - субклинический гипотиреоз и гипокортизолемия без клинических проявлений - назначены эутирокс 50 мкг и кортинефф1 таб утром и половинка днем. Через месяц вновь осмотрена эндокринологом - кортинефф отменен рекомендовано наблюдение по месту жительства. На момент осмотра - 07.08.13 - вес 26, рост - 122,5, ИМТ - 17,3 АД - 100/65 П\к жировая клечатка - на туловище и голове (кушингоидный тип). По внутренним органам без видимой патологии. Стул регулярный. Аппетит в норме.Жажды нет. Родители жалоб не предъявляют. В настоящее время принимает дексаметазон 1,5мг (2 таб утром и одна днем). Моя тактика? 1 -начать постепенную отмену дексаметазона, оценка сахара крови 2- исследовать резерв надпочечников (суточная моча на кортизол) - до отмены или в течение?? (ведь дексаметазон не будет влиять на канцентрацию собственного кортизола) 3- и я не очень поняла с кортинеффом???? |
#2
|
|||
|
|||
Извините, немного изменю вопросы.
Функция надпочечников на фоне дексаметазона - понятно - снижена, так что о ее оценке на фоне препарата речь не идет. Вопросы: -как быстро снижать дозу дексаметазона - стоит ли переводить на кортеф (учитывая декомпенсацию через 2 недели после отмены препарата) - после отмены проводить ли тесты для оценки функциональных возможностей надпочечников или достаточно клинического наблюдения? и какие тесты? амбулаторно или госпитализировать ? |
#3
|
|||
|
|||
уважаемые коллеги, очень прошу вашей помощи
|
#4
|
||||
|
||||
Уважаемая коллега,
быть может, пока ожидаете ответов от профильных специалистов РМС, Вам будет интересным как ето делается за рубежом: Dexamethasone Tapering [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Dexamethasone Therapy in Patients With Brain Tumors - A Focus on Tapering Ann E. Nahaczewski, Susan B. Fowler, S. Hariharan J Neurosci Nurs. 2004;36(6):340-343.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#5
|
|||
|
|||
Прошу прощения за комментарий общего характера, но на всякий случай (в ожидании ответа компетентных коллег) дам ссылку на общие принципы отмены длительно действующих ГКС: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], J Pediatr (Rio J). 2008;84(3):192-202, особенно табл. 3. |
#6
|
|||
|
|||
Начали отмену по 1/4 таблетки в неделю.
Родители дают глицерам. Есть ли в нем смысл? |
#7
|
|||
|
|||
Уважаемые коллеги, спасибо за ссылки.
Тактика по отмене дексаметазона следующая: 1- очевидно, что система гипоталамус-гипофиз-надпочечники угнетена - пациентка более месяца получала дексаметазон в дозе 2,5мг (что эквивалентно 25мг преднизолона) 2- приступ рвоты и слабости возможно представляет собой синдром отмены стероидов (хотя врачи-радиологи связывают с постлучевой энцефалопатией) 3- уменьшаем дозу дексаметазона до физиологической - до 1/2 таблетки дексаметазона - 0,25мг - по глюкокортикоидной активности соответствует 7,5 мг гидрокортизона = 8 мг/м2 гидрокортизона (ППТ ребенка= 0,9 м2, физиологическая секреция кортизола у детей примерно 6 - 8 мг/м2/сут); 4-через 2 недели переходим на 1/4 таблетки дексаметазона (0,125мг) и на этой дозе определяем концентрацию кортизола в плазме утром перед приемом следующей дозы 5- о нормализации надпочечниковой функции говорит уровень кортизола более 10-20 мкг/дл ; получая такие цифры кортизола плазмы можем отменить дексаметазон полностью; при стрессовых ситуациях в течение 6 - 9 месяцев после отмены вводим в/м гидрокортизон (доза будет зависеть от степени выраженности стресса) 6- когда проводить тест с АКТГ - ведь адекватная реакция на его введение восстанавливается только через 6 - 9 месяцев? Уважаемые коллеги, прошу очень прокомментировать мои рекомендации - превый раз столкнулась с такой ситуацией - может я в чем-то ошиблась???? |
#8
|
|||
|
|||
Не будучи детским эндокринологом, могу представить лишь перевод пошагового алгоритма из рекомендаций, упомянутых в моем предыдущем посте.
Цитата:
В ситуации длительного приема ГКС с разрешением/ремиссией основного состояния показана замена ГКС длительного действия → на ГКС средней продолжительности действия → на ГКС короткого действия. Изменить режим многократного дозирования на физиологический прием однократной утренней дозы ГКС. Перейти от ежедневного к чрездневному приему ГКС. Темп снижения дозы - около 20% каждые 2-4 дня до достижения физиологической дозы. Затем доза снижается до 1/2 физиологической дозы на протяжении 2-4 недель. По достижении половинной физиологической дозы (5-6 мг/м2 в день гидрокортизона или 1-1,5 мг/м2 в день преднизона) контролировать утренний кортизол сыворотки и АКТГ до достижения нормальных значений. При достижении нормальных уровней утреннего АКТГ и кортизола - отменить ГКС с последующим ежемесячным выполнением короткого стимулирующего АКТГ-теста до достижения нормального ответа кортизола в тесте (> 20 мкг/дл или прирост >10 мг/дл от базального уровня). По достижении данного результата можно сделать вывод о восстановлении функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Ключевое различие с предложенным Вами алгоритмом - в необходимости заменить дексаметазон на препарат ГКС с меньшим супрессивным действием по отношению к АКТГ. Думаю, именно использование кортефа на заключительном этапе отмены ГКС позволяет в достаточно короткий срок после отмены выполнять стимулирующий тест. Возможно, коллеги меня поправят. |
#9
|
|||
|
|||
Спасибо, Василий (извините - не знаю вашего отчества).
Итак: 1- снизив дозу дексаметазона до физиологической (0.5мг/сут) заменяем дексаметазон кортефом - 7.5 мг/сут (учитывая, что дексаметазон в 30 раз сильнее гидрокортизона) в два приема - утро и день; этим мы убирае супрессию надпочечников ночью. 2 - через 1-2 недели начинаем снижать физиологическую дозу до 1/2 от физиологической 3 - по достижении1/2 дозы от физиологической контролируем кортизол и АКТГ крови 4 - по нормализации АКТГ и кортизола отменяем кортеф 5 - после отмены препарата через месяц - проба с АКТГ (ежемесячно до получения нормального ответа) Прошу меня поправить. Спасибо |
#10
|
|||
|
|||
На мой взгляд, всё верно.
Разве что в пункте 3 нужно будет учитывать интерференцию кортефа с собственным кортизолом и, вероятно, в большей степени пытаться ориентироваться на АКТГ. Дополню себя по этому вопросу: определение кортизола должно производиться спустя 24 часа после приема последней дозы кортефа. |
#11
|
|||
|
|||
Уважаемые коллеги!
Прежде чем решать вопрос об отмене дексаметазона, необходимо получить заключение нейроонкологов и/или радиологов, что в настоящее время дексаметазон не нужен /как компонент комплексной терапии основного заболевания/. Если онкологи и радиологи не настаивают на продолжении терапии дексаметазоном, то препарат, конечно, необходимо постепенно отменить. Вот только потом нужно будет исключать не только первичную надпочечниковую недостаточность, как исход длительного приема глюкокортикоидов /проба с 1-24 АКТГ/, но и более вероятную вторичную надпочечниковую недостаточность - следствие краниального облучения. К сожалению, вторичный гипокортицизм, равно как и недостаточность других тропных гормонов, может развиться не только при облучении хиазмально-селлярной области, но и при других вариантах лучевой терапии головного мозга. Особенно, при облучении всей головы. И это осложнение дозозависимо. Если СОД превышала 30 Гр, то вероятность вторичного гипокортицизма достаточно высока /более 20%/. Правда, чаще всего, это осложнение развивается в более отдаленном период после облучения. Так что советую помимо пробы с АКТГ провести пробу с инсулиновой гипогликемией /в стационаре!/ Сможете сразу оценить кортикотропную и соматотропную функцию. Последняя, кстати, после лучевой терапии страдает в первую очередь /от 70 до 100% пациентов/ и тоже потребует коррекции. |
#12
|
|||
|
|||
Спасибо за дополнение!
На всякий случай приведу ссылки на статьи [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Отдельно упомяну о необходимости учитывать вид исходной опухоли при планировании обследования и возможной терапии дефицита ГР: Цитата:
|
#13
|
|||
|
|||
Уважаемые коллеги, спасибо.
Дексаметазон отменяется по рекомендациям врачей-радиологов (в выписке об этом указывается) Курс дистанционной лучевой терапии ребенок получал с 21.05 по 0 1.07.13 по 5 дней в неделю на облсть опухоли ствола мозга (через индивидуально изготовленную фиксирующую маску) с использованием мультилепесткового коллиматора с энергией 185 МэВ. Суммарную полученную дозу облучения в выписке не указали. -Учитывая локально проводимую лучевую терапию - есть ли вероятность возникновения пангипрпитуитаризма в дальнейшем? -Выяснить ли полученную дозу лучей у радиологов? |
#14
|
|||
|
|||
С учетом совета, данного коллегой в посте #11, полагаю, что ответ на оба вопроса - положительный.
|