Прокомментируйте заключение холтер-ЭКГ.

[nata_nata_i]

Здравствуйте!

18 лет, жен, 165, 56. ДМПП, оперированный.

Холтер в 16 лет.

ЧСС
мин.днем-36, макс-165
мин.ночью-34, макс-103

Паузы (выпадения QRS)
АВ-блокада - 1276

Зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой-74 удара в минуту, мин.ночью-34, макс.днем-165. Эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям в дневные и ночные часы. Периодически регистрируется левопредсердный ритм. Эпизоды синоаурикулярной блокады 2 степени, 1 тип, около 9 эпизодов. Длительные эпизоды неполной АВ-блокады 1 степени. Периодически регистрируется неполная АВ-блокада 2 степени 2 тип в дневные и ночные часы. Редкие эпизоды интермиттирующей формы АВ-блокады 3 степени, проксимального типа в дневные и ночные часы. Диагностически значимого смещения сегмента ST-T не выявлено. Вариабельность ритма нормальная. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки "вегетативной денервации" ЦИ-1.17.

В 18 лет.

ЧСС
мин.днем-38, макс-183
мин.ночью-37, макс-111

Паузы (выпадения QRS)
Пауз относительно RR: <1.9RR - 628, >=RR - 105
Пауз по длительности: <2 сек - 724
АВ-блокада - 628

Динамика интервала QT
Синдром удлиненного QT:
QT коррегированный > порога 1 (о, 47 сек): общая продолжит. 01:52:15 (ч:м:с)
QT коррегированный > порога 2 (0.45 сек): общая продожит. 03:19:50

Синдром укороченного QT:
QT<80% от QT должное: общая продолжит. 00:01:50
QT<88% от QT должное: не зафиксировано

Зарегистрирован синусовый ритм, средняя частота-84 уд.мин. Мин.ночью-37, макс.днем-183 (на физ.нагрузку)
Частая апериодическая синусовая аритмия, общее количество 1980.
Частые и длительные эпизоды замедления внутрипредсердной проводимости, забец P-0.12.
Приходящая неполная АВ-блокада 1 степени, PQ-0.24-0.30, общая продолжительность 15 час 55 мин
Приходящая неполная АВ-блокада 2 степени типа Самойлова-Венкебаха и 2 степени типа Мобитца 3:2, 4:3 с частыми эпизодами выскальзывающих узловых сокращений с периодически возникающей синоаурикулярной блокадой.
Желудочковая экстрасистолия: политопная одиночная, парная ранняя, средняя в непатологическом количестве.
Диагностически значимого смещения сегмента ST-T не выявлено. Вариабельность ритма нормальная. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки "вегетативной денервации" ЦИ-1.12.

Можно ли прокомментировать заключения "понятным языком".
Все в пределах нормы?

[Korzun]

В жизни жалобы есть? Головокружения, обмороки?

Если "понятным языком", то у Вас сердце периодами бьется редко (брадикардия). При этом среднесуточные показатели нормальные и разгон частоты пульса на нагрузку адекватный.

[nata_nata_i]

Жалоб нет.
Сознание теряла 1 раз на паре по физкультуре. Во время бега. Сильно ударилась лицом об пол. Даже не поняла, что случилось, меня поднял преподаватель, дальше не занималась, а просто сидела на лавочке.

[Korzun]

Имеет смысл сделать ЭКГ пробу с атропином, чтобы доказать или опровергнуть вагусную (из-за гиперактивности блуждающего нерва) природу АВ блокад. Если это будет доказано, то можно попробовать попринимать умеренные холинолитики типа бекарбона (на основе травы Крассавки).
Имеет смысл еще сделать тилт-тест (ЭКГ в положении лежа под наклоном).

Раз была потеря сознания, то имеет смысл обратиться к аритмологам очно на предмет показаний к имплантации ЭКС.

Recommendations for Permanent Pacing in Children, Adolescents, and Patients With Congenital Heart Disease
CLASS I
1. Permanent pacemaker implantation is indicated for advanced second- or third-degree AV block associated with symptomatic bradycardia, ventricular dysfunction, or low cardiac output. (Level of Evidence: C)

Перевод:

Рекомендации для постоянной кардиостимуляции у детей, подростков и пациентов с врожденными заболеваниями сердца
КЛАСС 1 (Т.е. нужно обязательно)
1. Имплантация постоянного кардистимулятора показана при второй продвинутой или третьей степени АВ блокады связанной с симптомной брадикардией, желудочковой дисфункцией или низким сердечным выбросом.

АВ блокада задокументирована. Симптомная брадикардия = обмороки, головокружения.

[nata_nata_i]

Атропиновую пробу мне проводили после операции в 2007 году: проба отрицательна. Исходно АВ-блокада 1 степени. После введения атропина АВ-блокада 2 степени (Мобиц 1). Восстановление АВ-блокады 1 степени на 30 минуте.

Или имеет смысл повторить пробу сейчас?

Аритмолог консультировал перед операцией и 2 года назад у него была, решили ждать и имплантацию ЭКС пока не проводить т.к на тот момент жалобы отсутствовали. Да их и сейчас нет. Кроме этого случая. Возможно ли, что потеря сознания была связана просто с переутомлением? Т.к пара уже подходила к концу, а нагрузка в тот день была очень сильной.

Извините, что сразу не дала полную информацию. Холтеры я делала уже оооочень много раз, у кардиолога на учете с 4 лет с АВ-блокадой, а позже и ДМПП нашли.

Я просто хотела узнать, не произошло ли улучшения/ухудшения за эти 2 года по данным холтеров.

[Korzun]

Вы уверены, что больше никогда не будете переутомляться?
Даже, если обморок был из-за компенсаторной желудочковой тахикардии (как реакция на брадикардию), то это все равно попадает под показания к ЭКС.
Может обмороков больше не будет никогда, но может... Кто знает где Вы упадете, если это (не дай Бог!) повторится?

Раньше показаний к ЭКС не было, сейчас они есть.

Холтер тут не главный показатель. Да, вроде в 16 лет была 3 степени, а сейчас только 2 степени с различной периодикой.
Но главное в показаниях к ЭКС - клиническая картина. Раньше жалоб не было, а сейчас уже есть один обморок в истории.

Как временный паллиативный шаг - Вам нужно отказаться от такой физкультуры с сильной нагрузкой.

Атропиновую пробу, конечно, можно не повтрять.
Тилт-тест делали? Синокаротидный синдром исключали?

[nata_nata_i]

От такой физкультуры уже отказалась, преподаватель сказал, чтобы на парах у него больше не появлялась, он сам испугался. Теперь прихожу только посидеть или поиграть, но сильно себя не нагружаю.

Тилт-тест не делали. Синокаротидный синдром? Такого от врачей я не слышала и в записях не читала.

У меня ещё бывает, не знаю, как правильно описать, во время сна просыпаюсь от резкого вздоха, но это не очень часто и только ночью. Но, по-моему, это к сердцу не относится.

Ставить ЭКС из-за одного обморока по непонятной причине? Какая-то не очень радужная перспектива. Надо было во время проведения мониторирования больше нагрузить себя, чтобы понять, что к чему.

[Korzun]

Сообщение от nata_nata_i

У меня ещё бывает, не знаю, как правильно описать, во время сна просыпаюсь от резкого вздоха, но это не очень часто и только ночью. Но, по-моему, это к сердцу не относится.
Ставить ЭКС из-за одного обморока по непонятной причине? Какая-то не очень радужная перспектива. Надо было во время проведения мониторирования больше нагрузить себя, чтобы понять, что к чему.

Скорее всего ночной резкий вдох - того же генеза, на мой взгляд.

"Не очень радужная перспектива" - это удариться виском о каменную мостовую во время обморока. А ЭКС - это помощник, ничем не ограничивающий жизнь, но страхующий от глупых случайностей.

Я не призываю бежать ставить ЭКС. Я лишь пишу о необходимости очной встречи с аритмологами для обсуждения показаний к ЭКС, можно к тем же, кто длительно Вас наблюдают. Не мне Вам ставить ЭКС и не мне Вас уговаривать. Просто честно написал то, что думаю со ссылками на зарубежные руководства.

[nata_nata_i]

Да мне и с ДМПП говорили, надо операцию делать, родители не соглашались, тянули 5 лет, а потом в другом городе спокойно закрыли дефект окклюдером, ни разу не пожалели, что так тянули с операцией, ведь эндоваскулярная считается менее травматичной.

Сейчас ситуация другая конечно..
Пора бы показаться аритмологу.

Спасибо за консультацию, Александр Иванович

[Korzun]

Радикально ЭКС вряд ли изменятся, если сравнивать с появлением окклюдеров. ЭКС уже весьма давно малотравматичны.