|
#1
13.01.2010, 20:14
|
||||
|
||||
|
ХА плода: случайность или закономерность
Здравствуйте, уважаемые врачи!
Мне 29 лет (в конце января исполняется 30 лет). Рост 168 см, вес 72 кг. В анамнезе уже четыре неудачные беременности. Подробная инфомация по первым трем беременностям есть на форуме по этой ссылке: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=58133 Вкратце повторюсь: 1) первая беременность (в первом браке) - февраль 2006 г., выраженное маловодие, хроническая фетоплацентарная недостаточность, ИР на 23 неделе в связи с неблагоприятным медицинским прогнозом. 2) вторая беременность (второй брак) - июнь 2007 г., замершая беременность на сроке 6-7 недель (обнаружили на 10 неделе), выкидыш, чистка. 3) третья беременность - июль 2008 г., самопроизвольный выкидыш на сроке 6-7 недель. 4) четвертая беременность - август 2009 г., замершая беременность на сроке 7-8 недель (6-7 по мнению другого врача). По результатам кариотипирования ворсинок хориона - 47XX, +9. В первых трех беременностях каротипирование плодов не проводилось (при первой беременности нам не отдали плод, и при этом в больнице не провели никаких исследований сами, даже вскрытия не было; во 2 и 3 беременностях не было "материала" для анализа, т.к. были выкидыши). Кариотип мой: 46XX, на 100 клеток обнаружено 0% клеток с аберрациями хромосом, частота разрывов хроматид на клетку составла 0. Кариотип мужа: 46XY, на 100 клеток обнаружено 0% клеток с аберрациями хромосом, частота разрывов хроматид на клетку составла 0. Кариотипирование проводилось методом 72-часовой культуры лимфоцитов периферической крови, G-окраска. Анализ на аберрации хромосом методом 48-часовой культуры лимфоцитов периферической крови, G-окраска. У меня скомпенсированный субклинический гипотиреоз, а также есть отклонения в анализе на мутации системы гемостаза: 1) наличие гомозиготного прокоагулянтного варианта по гену фибриногена, 2) гетерозиготные формы прокоагулянтного варианта генов MTHFR и PAI-1, 3) гомозиготная форма CC гена AGTR1 и гетерозиготные формы генов AGTR2 и CYP11B2, предрасполагающих к сосудистому спазму. Также было обнаружено наличие гетерозиготной формы противовоспалительного варианта гена интерлейкина 4. Третья и четвертая беременность велись на фоне тромбоасса и гепарина. На раннем сроке 4 беременности также были прокапаны капельницы с иммуноглобулинами. Консультировались у нескольких врачей, все отговаривают от ЭКО с ПГД, говорят, что у нас шансы зачать ребенка в естесственном цикле, выносить беременность и родить здорового ребенка выше, чем при ЭКО. Каково Ваше мнение? Можем ли мы что-то еще проверить с точки зрения генетики? Или же ХА плода в последней беременности - случайность? Можно ли каким-либо образом определить наличие предрасположенности к развитию маловодия во время беременности (врач, под наблюдением которой я нахожусь, сказала, что и во время 2 и 4 беременностей можно было говорить о наличии маловодия). Заранее спасибо за ответ! 
|
|
#3
15.01.2010, 16:31
|
||||
|
||||
|
nata-k, спасибо за ответ!
Не могли бы Вы ответить еще на несколько вопросов: 1) Правильно ли я понимаю, что Вы так же считаете, что можем планировать беременность в естесственном цикле? 2) Чем можно объяснить такое количество неудач? Случайностью такое регулярное повторение ЗБ, да еще на одном сроке, не назовешь... 3) Мы можем предпринять что-то еще, чтобы избежать повторения? Какие-то дополнительны анализы или исследования? 4) Нужно ли (и можно ли каким-либо образом) дополнительно проверять нам с мужем 9 хромосому? 5) Могут ли мои мутации в системе гемостаза приводить к формированию ХА у плода? 6) Вы также не ответили на вопрос относительно маловодия. Можно ли каким-либо образом определить наличие предрасположенности к его развитию? Буду очень Вам признательна за комментарии.
|
|
#4
15.01.2010, 22:04
|
||||||
|
||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#5
15.01.2010, 22:19
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Приведите недавний общ. анализ крови, выполненный на автоанализаторе.
|
|
#6
16.01.2010, 16:07
|
||||
|
||||
|
nata-k, спасибо за ответ!
Dr.Vad, привожу ответы на Ваши вопросы: ТромбоАсс" принимаю с начала планирования 3 беременности (т.е. с мая 2008 г.) по настоящее время в дозировке 100 мг/сутки (перерыв делалася только во время 4 беременности по настоянию врача в стационаре). Гепарин мне было назначено подключать при установлении и подтверждении факта беременности в дозировке 5000 ЕД (1 мл) х 2 раза в сутки. Все делала в соотвествии с назначением при 3 и 4 беременностях (сразу при положительном тесте и анализе на ХГЧ, еще до задержки). При этом по УЗИ в обеих беременностях один и тот же врач находила гематомы. В 4 беременности также делала УЗИ с другим специалистом, он не нашел гематом, и сказал, что это пустоты в слизистой, которые видны при срезе, а если были бы гематомы, они бы выходили и было бы кровомазание, а его не было. При 4 беременности я обратилась к врачу с неадекватным приростом ХГЧ (сначала рос соответственно сроку, а потом замедлился. Как раз тогда врач на УЗИ отметила наличие гематомы и в стационаре мне отменили ТромбоАсс, а Гепарин заменили на Фрагмин 1 раз в день перед сном в дозировке 2500 ЕД. Сейчас в новом назначении врача в рекомендациях по ведению беременности указано, что ТромбоАсс принимать в той же дозировке (100 мг), а при наступлении беременности подключить гепарин в дозировке 2500 ЕД (0,5 мл) х 2 раза в сутки. Что касается иммуноглобулина, то 18 и 20 сентября 2009 г. (т.е. на сроке 6 недель) были прокапаны в общей сложности 4 дозы нижегородского препарата (точно не уверена, но по-моему 1 доза=25 мл). В новых рекомендациях значится применение 3 доз иммуноглобулина в цикле планирования берменности в начале цикла после менструации. К сожалению, я не могу привести результаты общего анализа крови, поскольку этот анализ сдаю в лаборатории при ЖК, а они результаты на руки не дают. На всякий случай привожу имеющиеся у меня на руках результаты гемостазиограммы и специфических показателей гемостаза (в скобках приведены нормы). От 28.10.2008 г.: Гемоглобин 135 (120-140) Эритроциты 4,81 (3,9-4,7) Гематокрит 0,45 (0,36-0,42) Лейкоциты 6,1 (4,0-9,0) Тромбоциты 286 (180-320) АЧТВ 44,0 (25-37) АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 35,4 (25-37) Протромбиновое время 11,9 (9-15) Протромбин по Квику 90,0 (70-130) МНО 0,99 (менее 1,25) Тромбиновое время 23,3 (16-24) Фибриноген 2,6 (2-4) Растворимые комплексы фибрин-мономеров 5,0 (менее 4) LA 1 скрининг 32,8 (26,9 - 34,2) Заключение: Волчаночный антикоагулянт отрицательный Д-димер 91,5 (57-496) Активированный протеин С 102 (70-190) Антитромбин 3 (80-120) От 05.09.2009 г. (4 акушерских недели последней беременности, за 1 день до задержки, НОРМЫ ТЕ ЖЕ): Гемоглобин 143 Эритроциты 4,99 Гематокрит 0,46 Лейкоциты 9,5 Тромбоциты 300 Протромбиновый индекс 10,7 (85-110) АЧТВ 34,5 АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) 32,4 Протромбиновое время 11,2 Протромбин по Квику 97,3 МНО 0,93 Тромбиновое время 18,2 Фибриноген 3,0 Растворимые комплексы фибрин-мономеров 4 Заключение: признаков гиперкоагуляции нет Д-димер 190 (для первого триместра беременности норма до 600) Активированный протеин С 138 Антитромбин 3 100 Заранее большое спасибо за Ваши комментарии!
|
|
#7
16.01.2010, 20:36
|
||||
|
||||
|
Если все же предположить, что Ваши проблемы с вынашиванием связаны с нарушениями/мутациями в системе гемостаза, и Вы и в пятый раз вместе с врачом будете пробовать вести беременность на гепарине, то вместо обычного гепарина лучше использовать или эноксапарин/Клексан 0,4 мл/день или фраксипарин 3800МЕ/0,4МЛ в день. Фрагмин 2500 Ед - доза маловата. Аспирин Вам не показан и принимать его вместе с клесканом или фраксипарином не следует в Вашей ситуации. Препарат следует начинать колоть с первых недель беременности и до срока 34-36 недель ежедневно без перерывов. Это не дает 100% гарантии, но повысит Ваши шансы доносить беременность до 75-80%. Дозу препарата не нужно корректировать по показателям коагулограммы, единственное, следует контролировать число тромбоцитов ежемесячно для предупреждения развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
|
|
#8
17.01.2010, 22:27
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Вадим Валерьевич!
Хотелось бы уточнить, что на гепарине+тромбоассе велась только третья и четвертая беременность (из которых третью считают "биохимической", т.к. там ХГЧ практически сразу стал падать, а четвертая потеря никак не связана с гемостазом). Первая и вторая беременности велись без использования этих препаратов. Вопросы: 1) Почему применение Эноксапарина/Клексана/Фраксипарина предпочтительнее, чем Гепарина? 2) Из каких результатов анализа следует, что применение аспирина не показано? 3) У меня действительно такие невысокие шансы выносить беременность (почему вероятность доносить беременность составляет всего 75-80%)? Об этом говорят генетические мутации в гемостазе? 4) Правильно ли я понимаю, что в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении есть риск образования внутренних гематом, и по снижению числа тромбовитов в крови можно заподозрить соответствующее нарушение? Спасибо!
|
|
#10
22.01.2010, 22:14
|
||||
|
||||
|
1.Применение Эноксапарина/Клексана/Фраксипарина - это 1 иньекция в день, применение гепарина - 3-4 иньекции в день, умножаете на количество дней беременности и чувствуете драматическую разницу 230-240 иньекций или 700-900? Кроме того, гепарин быстрее выводится у его концентрация меж уколами менее предсказуема. Гепарин чаще вызывает ГИ-тромбоцитопению.
2.Отсутствие доказанного волчаночного антикоагулянта/антифосфолипидного синдрома. 3.Быть может несколько ошибусь, но у женщин с более 2-3 невынашиваниями последующие шансы самостоятельно доносить всего 20-25%. НМГепарины повышают шансы втрое, но не являются панацеей - 15-20% женщин с привычным невынашиванием так и никогда не могут выносить ребенка... 4.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения как правило предусматривает отмену гепарина, что может повлечь прерывание беременности.
|
|
#11
24.01.2010, 10:19
|
||||
|
||||
|
Dr.Vad, спасибо большое за ответ!
Еще несколько вопросов, если можно. 1) Есть ли данные о возникновении ГИ-тромбоцитопении на фоне применения НМГ? Проводились ли сравнительные исследования НМГ и НФГ на этот счет? 2) Каково допустимое пороговое значение тромбоцитов в крови при беременности? Достаточно ли сдавать ОАК или нужно сдавать гемостазиограмму? С какой периодичностью? Как часто контролировать гемостаз вне беременности и нужно ли? 3) На что нужно обратить внимание при планировании беременности или рекомендации общие, как для всех? Достаточно ли начать делать инъекции НМГ при подтверждении факта беременности? На каком сроке лучше начинать колоть НМГ? 4) Сталкивалась с диаметрально противоположными мнениями врачей на счет НМГ и НФГ. Мнение одних врачей совпадает с Вашим, а с точки зрения нескольких других врачей НМГ как раз наоборот выводятся быстрее обычного гепарина, их эффективность сильно преувеличена и они просто являются раскрученными и неоправданно дорогими препаратами... Чем может быть обусловлена такая разноплановость позиций в отношении НМГ и НФГ? Заранее большое спасибо!
|
|
#12
24.01.2010, 20:32
|
||||
|
||||
|
1. при назначении профилактических доз частота тромбоцитопении на НМ гепаринах 0,1-0,2% и примерно в 4-5 раз ниже, чем на гепарине.
2. Тромбоциты при беременности 150-450, в третьем триместре могут быть до 120-130, для контроля достаточно ОАК с частотой 1 раз в 1-1,5 мес. Гемостаз во время беременности или вне ее контролировать смысла нет. 3. Не знаю как в Вашей ситуации, но как правило гепарин начинают 4-8 недель беременности... 4.Единственное, что могу сказать - обычный гепарин никогда не проверялся как потенциальное средство для донашивания у женщин с необьяснимым повторным выкидышем - все опубликованные в литературе бенефиты получены при применении НМ гепаринов. НМгепарины не являются установленным/доказанным лекарством для этих целей и применяются как экспериментальная терапия отчаяния, когда доктор перепробовал все др. виды лечений. Напоследок, выдержки из недавней зарубежной публикации для Вашего доктора, который решится на такое лечение для Вас: "There is a trend for increased live births when using LWMH for the prevention of recurrent pregnancy loss. Currently, there is insufficient evidence to support the routine use of LWMH to improve pregnancy outcomes in women with a history of pregnancy loss." ---- J Thromb Haemost. 2009 Nov 13. Low molecular weight heparin to achieve live birth following unexplained pregnancy loss: a systematic review.
|
Линейный вид
