какое выбрать дальнейшее лечение ЖДА

[swaf]

Добрый день
Женщина, 43 года, рост 164, вес 61, анемия легкой степени
В истории:
хронический гипотиреоз (компенсированный). эутирокс 0,5 (5 лет назад успешная беременность, эутирокс был 50- 100, до беременности 0,25).
В 2013 году обнаружена микроаденома гипофиза (до того, в 2007 – не было, хотя, возможно, аппарат был не такой чувствительный). В 2014 -2016 гг микроаденома сохраняла свои размеры, в 2017 не была обнаружена (эндокринолог предположила снова погрешность используемой аппаратуры– тк. делали в другом центре). По анализам на пролактин – все ок (в плане аденомы).
Хронический тонзиллит – последние 1.5 года без обострений
Остеохондроз
Хронический геморрой – в 2011 удален узел (тромбоз –геморроидэктомия )
В конце 2011– до лета 2012 беременность. В это время снова обострение геморроя и невозможность консервативного лечения – удаление. С тех пор в месте наложения швов каждый месяц появляется небольшая трещина, которая слегка кровоточит – пару капель, но это происходит регулярно – 1-2 дня и заживает.
В 2013, 2016 лечение геморроя консервативными способами (лигирование внутренних узлов, мази).
В январе 2017 обнаружился низкий гемоглобин и высокое СОЭ, чему сразу не придалось значение. Обратили внимание серьезно уже летом 2017, когда показатели повторились, и СОЭ остался высоким.
Ноябрь – все примерно тоже самое, назначили прием мальтофер 150 мг в сутки, обследования.
Гинеколог – все ок.
УЗИ внутренних органов – все ок.
Желудок – скан ФГДС прилагаю. Результаты биопсии на руках нет – зачитал доктор – полип не поддтвердился. Имеет место разрастание слизистой, которое может перейти в полип – контроль чз пол года.
Колоноскопия запланирована на конец января.

Анализы:

21.09.16
Анализ крови развернутый
Лейкоциты (WBC) 6.94 10^9
Гемоглобин (HGB) 110 г/л
Гематокрит (HCT) 34.4 % Женщины: 34.1 - 44.9
Средний объем эритроцита (MCV) 80.5 фл Женщины: 79.4 - 94.8
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (МСН)
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроците (МСНС)
318 г/л 320.0-360.0
Тромбоциты (PLT) 373 10^9
клеток\л
Ширина распределения эритроцитов
(RDW-CV)
15.5 % Женщины: 11.7 - 14.4
Мужчины: 11.6 - 14.4
Средний объем тромбоцитов (MPV) 9.7 фл 6.0-13.0
Тромбокрит (PCT) 0.36 % 0.1-0.5
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT %) 60.8 % 45-70
Лимфоциты (LYMPH%) 26.4 % 18 - 40
Моноциты (MONO%) 5.2 % 2-10
Эозинофилы (EO%) 5.9 % 0-5
Базофилы (BASO%) 0.5 % 0-1
LUC% большие неокрашенные клетки 1.1 % 1-4
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT) 4.22 10^9
клеток\л
Лимфоциты (LYMPH) 1.83 10^9
Моноциты (MONO) 0.36 10^9
Эозинофилы (EO) 0.41 10^9
Базофилы (BASO) 0.04 10^9
LUC# большие неокрашенные клетки 0.08 10^9
клеток\л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 14 мм
метод измерения кинетики агрегации эритроцитов/


11.01.17
Гематокрит 33.0* % 35.0 - 45.0
Гемоглобин 10.4* г/дл 11.7 - 15.5
Эритроциты 4.31 млн/мкл 3.80 - 5.10
MCV (ср. объем эритр.) 76.6* фл 81.0 - 100.0
RDW (шир. распред. эритр) 14.1 % 11.6 - 14.8
MCH (ср. содер. Hb в эр.) 24.1* пг 27.0 - 34.0
МСHС (ср. конц. Hb в эр.) 31.5* г/дл 32.0 - 36.0
Тромбоциты 336 тыс/мкл 150 - 400
Лейкоциты 5.90 тыс/мкл 4.50 - 11.00
Палочкоядерные нейтрофилы 1 % 1 - 6
Сегментоядерные
нейтрофилы
55 % 47 - 72
Нейтрофилы (общ.число), % 56 % 48.0 - 78.0
Лимфоциты, % 33 % 19.0 - 37.0
Моноциты, % 5 % 3.0 - 11.0
Эозинофилы, % 5 % 1.0 - 5.0
Базофилы, % 1 % < 1.0
Нейтрофилы, абс. 3.30 тыс/мкл 1.56 - 6.13
Лимфоциты, абс. 1.95 тыс/мкл 1.18 - 3.74
Моноциты, абс. 0.30 тыс/мкл 0.20 - 0.95
Эозинофилы, абс. 0.30 тыс/мкл 0.00 - 0.70
Базофилы, абс. 0.06 тыс/мкл 0.00 - 0.20
СОЭ (по Вестергрену) 30* мм/ч < 20
Фолиевая кислота 8.8 нг/мл 3.1 - 20.5 Глюкоза 5.4
HbA1c (гликированный
Hb)
5.50 % <6.0
Ревматоидный фактор < 10.0 МЕд/мл <30.0
Железо 10.10
мкмоль/л 9.0 - 30.4
Трансферрин 3.40 г/л 2.50 - 3.80
% насыщения
трансферрина
11.8* % 15 - 50
Ферритин 8* мкг/л 10 - 120
Витамин В12 625.0 пг/мл 187 - 883

21-11

АлАТ 29 Ед/л < 31
АсАТ 18 Ед/л < 31
Альбумин 38 г/л 35 - 52
Альфа-амилаза 93 Ед/л 25 - 125
Билирубин общий 5.8 мкмоль/л 3.4 - 20.5
Билирубин прямой 2.1 мкмоль/л <8.6
Билирубин непрямой 3.7 мкмоль/л <19.0
Гамма-ГТ 24 Ед/л < 32
Глюкоза 5.1 ммоль/л 4.1 - 5.9
Креатинкиназа 57 Ед/л < 167
Креатинин 58 мкмоль/л 50 - 98
ЛДГ 136 Ед/л 125 - 220
Мочевина 6.6 ммоль/л 2.1 - 7.1
Мочевая кислота 305 мкмоль/л 150 - 350
Общий белок 69 г/л 64 - 83
Триглицериды 0.75 ммоль/л 0.51 - 2.16
Холестерин 5.71 ммоль/л 3.81 - 6.53
Холестерин-ЛПВП 1.54 ммоль/л 0.88 - 2.28
Холестерин-
ЛПНП(прямой метод)
3.60 ммоль/л 1.92 - 4.51
Коэффициент
атерогенности
2.7 2.0 - 3.0
Фосфатаза щелочная 69 Ед/л 40 - 150
Кальций 2.28 ммоль/л 2.10 - 2.55
Калий 4.28 ммоль/л 3.5 - 5.1
Натрий 140 ммоль/л 135 - 145
Хлор 100 ммоль/л 98 - 107
Магний 0.83 ммоль/л 0.66 - 1.07
Фосфор
неорганический
1.20 ммоль/л 0.81 - 1.45
АСЛ-О < 50.0 МЕд/мл <200
С-реактивный белок 0.5 мг/л 0.0 - 5.0
Ревматоидный фактор < 10.0 МЕд/мл <30.0
Железо 5.40* мкмоль/л 9.0 - 30.4
Трансферрин 3.58 г/л 2.50 - 3.80
% насыщения трансферрина 6.0* % 15 - 50
Ферритин 5* мкг/л 10 - 120
Т4 свободный 13.00 пмоль/л 9.00 - 19.05
ТТГ 2.45 мЕд/л 0.4 - 4.0

1-10 декабря 2017 перенесена вирусная инфекция с обострением в трахеит – пропит а/биотик (амоксициллин).
4 декабря начала пить мальтофер капли в дозе 150 мг в сутки.

14/12/2017
Ферритин 10.2
С-реактивный белок (СРБ) 2.4
Железо сывороточное 5.24
Общая клиника
Анализ крови развернутый
Лейкоциты (WBC) 7.6 10^9
клеток\л
Эритроциты (RBC) 4.39 10^12
клеток\л
Гемоглобин (HGB) 107 г/л
Гематокрит (HCT) 33.5
Средний объем эритроцита (MCV) 76.3 фл
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (МСН)
24.4
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроците (МСНС)
319 г/л
Ширина распределения эритроцитов
(RDW-SD)
42.7 фл
Ширина распределения эритроцитов
(RDW-CV)
15.6 %
Тромбоциты (PLT) 398 10^9
клеток\л
Тромбокрит (PCT) 0.38 % 0,15 - 0,40
Средний объем тромбоцитов (MPV) 9.6 фл 7,4 - 10,4
Ширина распределения тромбоцитов
по объемам (PDW)
11 % 10,0 - 20,0
Коэффициент больших тромбоцитов
(P-LCR)
22.4 % Женщины: 18,5-42,3
Мужчины: 17,5-42,3
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT %) 54.9 % Взрослые: 46 - 72;
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT) 4.17 10^9
клеток\л
Взрослые: 2,0 - 5,5;
Лимфоциты (LYMPH%) 32.6 % 18 - 40
Лимфоциты (LYMPH%) 32.6 % Взрослые: 18-40;
Дети: 0-2 н.: 22 - 55;
Лимфоциты (LYMPH) 2.48 10^9
клеток\л
Взрослые: 1,2 - 3,0;
Моноциты (MONO%) 8.3 % Взрослые: 2 - 10;
Моноциты (MONO) 0.63 10^9
клеток\л
Взрослые: 0,06 - 0,8;
Эозинофилы (EO%) 3.4 % Взрослые: 0 - 5,0;
Эозинофилы (EO) 0.26 10^9
клеток\л
Взрослые: 0,02 - 0,3;
Базофилы (BASO%) 0.8 % Взрослые: 0-1;
Базофилы (BASO) 0.06 10^9
клеток\л
Взрослые: 0,0 - 0,1;
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
метод измерения кинетики агрегации эритроцитов28 мм/час

через месяц приема мальтофер, практически никаких изменений:

08/01:
Тиреотропный гормон, тиреотропин
(ТТГ)
2.74
Тироксин свободный (Т4 св.) 17.36
Ревматоидный фактор (РФ) 14.7 (<14)
Белок общий 69.7
Билирубин общий 4
Билирубин прямой 1.7
Глюкоза (кровь) 5.3
Креатинин 52.7
Мочевина 6.6
Холестерин 6
Калий ионизированный 4.56
Натрий ионизированный 139
Хлор ионизированный 100.5
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 28.3
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 22.7
Щелочная фосфатаза (ЩФ) 63
Гамма-глутаматтрансфераза (ГГТ) 27

Лейкоциты (WBC) 5.99 10^9
Эритроциты (RBC) 4.42 10^12
клеток\л
Гемоглобин (HGB) 111 г/л Взрослые:
Гематокрит (HCT) 34.8 %
Средний объем эритроцита (MCV) 78.
Среднее содержание гемоглобина в
эритроците (МСН)25.1
Средняя концентрация гемоглобина в
эритроците (МСНС)319 г/л
Ширина распределения эритроцитов(RDW-SD)47.3
Ширина распределения эритроцитов(RDW-CV)16.5
Тромбоциты (PLT) 355 10^9клеток\л
Тромбокрит (PCT) 0.35 % 0,15 - 0,40
Средний объем тромбоцитов (MPV) 9.9 фл 7,4 - 10,4
Ширина распределения тромбоцитовпо объемам (PDW)11.2 % 10,0 - 20,0
Коэффициент больших тромбоцитов(P-LCR)24.1
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT %) 54.7 %
Нейтрофильные гранулоциты (NEUT) 3.27 10^9клеток\л
Лимфоциты (LYMPH%) 34.7 % 18 - 40
Лимфоциты (LYMPH%) 34.7 % Взрослые: 18-40;
Лимфоциты (LYMPH) 2.08 10^9клеток\л
Моноциты (MONO%) 6.3 % Взрослые: 2 - 10;
Моноциты (MONO) 0.38 10^9
Эозинофилы (EO%) 3.3 % Взрослые: 0 - 5,0;
Эозинофилы (EO) 0.2 10^9клеток\л
Базофилы (BASO%) 1 % Взрослые: 0-1;
Базофилы (BASO) 0.06 10^9;
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
метод измерения кинетики агрегации эритроцитов 34 мм/час
Женщины (до 50 лет): 0 - 20 мм/ч;
Ферритин 9.19
пмоль/л Метод: Иммунохемилюминисцентный
Витамин В12 (цианокобаламин) 549.5
нг/мл Метод: Иммунохемилюминисцентный
Фолиевая кислота 10.52
Железо сывороточное 10.5
г/л Иммунотурбидиметрический метод
Трансферрин 3.61
г/л Иммунонефелометрический анализ
Автоматический анализатор: Cobas 6000
Реагент: Roche Diagnostics GmbH
Взрослые и дети: 0,3 - 2 (г/л)
Гаптоглобин 1.71
№ 2.7Лабораторная диагностика желудка
R Метод: Иммуноферментный (ИФА)
Полуавтоматический иммуноферментный
анализатор: iMark (Bio-Rad Laboratories
Inc.,США)
Реагент: EUROIMMUN (Германия)
Антитела Ig A к Helicobacter pylori 3.027
<0,8 - отрицательный;
0,8-1,1 - сомнительный;
>1,1 - положительный.

Антитела Ig M к Helicobacter pylori 6.496
>12,0 - положительный.

Антитела Ig G к Helicobacter pylori 181.799
<16,0 - отрицательный;
16,0-22,0 - сомнительный;
>22,0- положительный

Вопрос - что делать с лечением -
- мальтофер – продолжать или заменить на двухвалентное железо и если заменить, то в какой дозировке
- хеликобактер – если недавно был курс а/б – это остаточные титры и нужно ли проверять реальность их наличия гастроскопией?
- отчего такой постоянно высокий СОЭ может быть

(вес не падал, аппетит не снижается, давление в норме, стул – регулярный)

заранее спасибо!

[Dr.Vad]

венофер в сумме 1000 мг за 5 введений через день;
СОЕ может быть из-за анемии

[swaf]

Добрый день.
Большое спасибо за ответ. Внутривенно ввести смогут только в стационаре, куда смогу лечь не раньше , чем чз 3-4 недели.
Продолжать ли пока приём железа или бесполезно?
Если да, то какое?
По анализам - мальтофер совсем не усваивается или какие-то изменения есть?
Спасибо

[swaf]

Добрый день!
Вадим Валерьевич,
если можно, про хеликобактер также подскажите мои дальнейшие действия - нужно сдать какие-то дополнительные анализы (пока в Минске никаких, кроме крови и биопсии желудка не нахожу).
Заранее спасибо
p.s. пока все-таки продолжаю пить железо - вместо мальтоферона , сорбифер - но 1 таблетку - и как-то не очень оно мне заходит, хотя во время беременности, кроме запоров никих побочек не было (тогад месяц пила, гемоглобин и железо подняли и прекратили прием (ферритин не измерялся).
так продолжать сорбифер или нет. Если да - в какой дозе. Если нет - до в/в введения (ЧЗ 3-4 недели не раньше) ничего не пить совсем? СПАСИБО!

[Dr.Vad]

сорбифер - пр-т железа с наибольшей частотой поб. еффектов, лучше тардиферон или ферретаб, если ничего не подойдет внутрь - ждите в/в введение

[swaf]

Добрый вечер, Вадим Валерьевич
тардиферона в РБ нет, ферретаб есть - в какой дозе его принимать?
про хеликобактер - не ответите?
и по какой причине не усвоился мальтофер - как думаете? (или все-таки незначительные изменения в анализе это не погрешность, а какой-то эффект его приема был?)
Спасибо заранее

[Dr.Vad]

по одной;
хелокобактерная инфекция - прерогатива гастроентерологов, при ней железо может не усваиваться в 30-50%; мальтофер просто не усваивается у 25-30% обитателей планеты земля без всяких причин https://forums.rusmedserv.com/showpo...06&postcount=2

[swaf]

купила Ферретаб - 1 капусла содержит: "железо-2-фумарат - 152.10 мг, соответствует 50 мг двухвалентного железа, фолиевая кислота - 0,5 мг."
- Правильно ли я понимаю, что достаточно 1 таблетки в деньв такой дозировке? (жо этого мальтофер был по 150 мг, в сорбифере - 100).
- Нужно ли дополнительно приниматьвитамин С, т.к. в этом препарате его нету?
спасибо!

[Dr.Vad]

достаточно;
если можете - принимайте 200-250 мг витамина С вместе с ним.