Обжалование

[Gilarov]

Задача разбивается на 2 части:
1) По ЭКГ однозначно поставить диагноз ИМ нельзя и грубых ошибок в интерпретации ЭКГ не было.
2)Инфаркт все-таки прозевали. Вы упираете на мнение невролога, однако наличие вертеброгенных болей инфаркта не исключает. На мой взгляд, правильно было бы оставить мужика в больнице на 24 часа для наблюдения. Многое решает сбор анамнеза и анализ жалоб. Ретроспективно сейчас не скажешь, но вполне могли быть какие-то намеки на то, что это не невралгия. Многое зависит от того, как оформлена история болезни.
ЗЫ:Кстати, почему иск на 10 млн, а не на 20 или на 100? !0 млн этот гражданин не заработал бы и за всю жизнь...

[Aminazinka]

Мое мнение Вы уже знаете. Насчет "будут выплачивать врачи" - регрессный иск от учреждения к конкретным врачам возможен, иной способ "выплачивать" будет незаконным. Однако, у меня большие сомнения в том, что главврач вообще собирается бороться, если он уже ведет такие разговоры.
Насчет "позаботиться об адвокатах для себя" мысль здравая. Можно сделать это вскладчину - одного адвоката на всех вполне хватит. Иски будут однотипные. А без решения суда об удовлетворении регрессного иска вообще ничего выплачивать не надо.

[yaksorok]

Михаилу Юрьевичу:
Больной был на приеме у врача-терапевта в поликлинике. На фоне обследования болевой синдром исчез. Наблюдать 24 часа в стационаре с каким диагнозом?(маркеры в ЦРБ не делают)
В рецензии было еще указано, что врач-терапевт не выполнила стандарты диагностики острой коронарной патологии!!! Разве есть такие стандарты для поликлиники? Тогда уж правильнее было бы говорить о стандартах дифдиагностики болей в грудной клетке? Разве не так, если допустить, что это было атипичное течение ИБС?
А не могло быть, что у больного два заболевание протекали одновременно: на фоне хондроза развился ОИМ? Тем более, что первый ИМ был получается безболевым?
Про 10 млн не знаю, говорят так адвокаты жены насчитали?!

[tourunov]

Может быть, что два заболевания протекают одновременно, о том и речь. Поэтому диагноз вертеброгенной боли не исключает ОИМ. Таких больных надо госпитализировать и наблюдать в блоке кардиореанимации (в идеале).

[investigator]

Сообщение от tourunov

Поэтому диагноз вертеброгенной боли не исключает ОИМ. Таких больных надо госпитализировать и наблюдать в блоке кардиореанимации (в идеале).

Кроме флюорографии и примитивного аппарата ЭКГ (несколько часов по будням) в поликлинике (моей) отсутствуют любые иные методы обследования. Тропонины делают сугубо в частных клиниках и лабораториях. Полное исследование могут сделать только в инфарктных отделениях, реанимациях и т.д., но их туда не возьмут с нормальной ЭКГ и нетипичной клиникой. Да и тропонины недостоверный метод диагностики (убедился на личном опыте) - при "студенческом" инфаркте по ЭКГ тропонины часто отрицательные.
Замкнутый круг. Каждый участковый терапевт и кардиолог поликлиники может оказаться в такой ситуации.

[Dr. Vadim]

Личный опыт в суде не помогает. Помогает исключительно СМЭ.

Оказаться может каждый, но круг не замкнутый и адвокаты с удовольствием Вам его разомкнут... Почему не оставить-то было пациента под наблюдение? Вот первое, с чего размыкание и начнётся.

[yaksorok]

Д-ру Вадиму:
Не понял? Можно по-подробнее! На чем строить защиту?
Михаилу Юрьевичу:
почему никто не обращает внимание на несостыковки в заключении по ЭКГ? ИШЕМИЯ это же зубец Т!!! Тогда должно быть ПОВРЕЖДЕНИЕ, если рецензент говорит про подъем ST???

[Dr. Vadim]

1)Защиту строить на выводах СМЭ.
2)Выводы СМЭ - это ответы на поставленные перед комиссией экспертов вопросы.
3) "Правильный" ответ начинается с "правильного" вопроса.

Творите! И будьте готовы к тому, что "правильность" выводов может казаться таковой только Вам. Другая сторона по делу обычно имеет противоположные представления о правильности.

[Gilarov]

Сообщение от yaksorok

почему никто не обращает внимание на несостыковки в заключении по ЭКГ? ИШЕМИЯ это же зубец Т!!! Тогда должно быть ПОВРЕЖДЕНИЕ, если рецензент говорит про подъем ST???

Уважаемый коллега!
Давайте мы будем употреблять поменьше знаков препинания и постараемся более четко формулировать свои вопросы. Подъем сегмента ST вовсе не является проявлением рубцовых изменений миокарда. Он может быть транзиторным и макроскопически ничего в миокарде видно не будет. Наблюдать такого пациента надо с диагнозом ОКС.
2 инвестигатор

но их туда не возьмут с нормальной ЭКГ и нетипичной клиникой. Да и тропонины недостоверный метод диагностики (убедился на личном опыте) - при "студенческом" инфаркте по ЭКГ тропонины часто отрицательные.

Ваше дело направить. А не возьмут - проблема врача блока, а не Ваша. Вы свою проблему делегировали. Тропонины повышаются через 4-6 часов от начала повреждения миокарда. ЭКГ меняется раньше. Чувствительность тропонинового теста - почти 100%. Не могли бы Вы описать случай, когда тропонин был отрицательный, а у пациента был ИМ несколько подробнее (в отдельной теме). Думаю, многим присутствующим здесь кардиологам это было бы поучительно знать, ибо мы порой слишком уповаем на тропонин.

[vulture]

Комиссионная судмедэкспертиза будет иметь главное доказательное значение. Однако у нас в Бюро, например, не принимают к производству такие экспертизы без клинических рецензий, решений КАК и КИЛИ, иногда и им дают оценку, если об этом спрашивают в постановлении следователи. В состав комиссии должен быть специалист по функциональной диагностике, кандидатура высказавшего свое мнение в рецензии специалиста исключается по УПК.

На вскрытии клиницисты были? Инфаркт видели? Какова локализация инфаркта?

[yaksorok]

Vulture:
На вскрытие клиницистов не было. Соответственно ИМ не видели. ИМ передне-боковой стенки.
Михаилу Юрьевичу:
Субэпикардиальная ишемия- это отрицательный, уширенный, симметричный зубец Т. Разве не так? А рецензент описывает совсем другое.

[riltsov]

Сообщение от yaksorok

почему никто не обращает внимание на несостыковки в заключении по ЭКГ? ИШЕМИЯ это же зубец Т!!! Тогда должно быть ПОВРЕЖДЕНИЕ, если рецензент говорит про подъем ST???

Рассуждения о разнице между ишемией и повреждением могут быть тактическим ходом при оспаривании заключения областного специалиста. Можно, вооружившись учебником по ЭКГ, указывать на это противоречие юристам. НО, ИМХО, стратегию зашиты на этом не построишь.

Потому, что эти явления одного порядка:

Отрицательный зубец Т будет при субэпикардиальной ишемии в той стенке миокарда, что под электродом.

А элевация ST – это тоже проявление ишемии, за счет тока повреждения, который держит ST выше изолинии после QRS.

Сообщение от yaksorok

А вот такую рецензию дает областной спец:
"зарегистрированы признаки субэпикардиальной ишемии передней стенки левого желудочка ( подъем ST в I, AVL, депрессия ST III, AVF, реципрокность ST в стандартных отведениях). Врач ФД не отметила данную патологию, не оценила динамику с предыдущими ЭКГ, что является грубой диагностической ошибкой".

Замените «признаки субэпикардиальной ишемии» на «признаки субэпикардиального ишемического повреждения». Что изменилось?

Пропуск патологии был. Доказывать надо, что грубой ошибки не было. Что подъем ST был нетипичный для ОКС, недостаточный по амплитуде (около 1 мм), не было изменений в грудных отведениях, + не было типичной клиники. Добивайтесь повторной экспертизы с привлечением других специалистов.

А что ЭКГ не пересняли для точной оценки элевации ST, что не заметили эту минимальную элевацию – это тема для разбора полетов в лечебном учреждении. Криминала для разбора в суде не усматриваю.

[dmblok]

Разрешите пару суждений по медицинской составляющей.
Первое. Бросается в глаза странное заключение патоморфолога. Наверное стекла и макропрепарат сохранился и надо, что бы хороший специалист пересмотрел данные. Важно знать состояние коронарных артерий. Есть ли коронарный тромбоз, нестабильные бляшки и тд? Рубцовые изменения на ЭКГ, у молодого мужчины, должны находить отражение в анамнезе. Кроме того для развития трансмурального повреждения нужно определенное время. Совпадает ли в заключении патолога локализация инфаркта с боковой (единственный сомнительный участок на ЭКГ)?
Если необходимо, можно подробнее остановиться на этом аспекте.

Второе. Следует заметить, что безболевое и вообще атипичное клиническое течение ИМ у молодых мужчин большая редкость. В конкретном случае причина смерти наверняка аритмическая. Важно знать, скорую вызвали на повторные боли или уже на потерю сознания. Если второе, то это уменьшает шанс, что причина смерти ОКС.

Третье. При наличии подобной кардиограммы и отсутствии клиники у вменяемого молодого мужчины, без каких-то специфических факторов риска, не вижу ошибки в том что больной не был госпитализирован. Если всех подобных субъектов класть в БЛОК, коек не хватит. Поэтому, очень важно описать что был за приступ.

Вспомнил случай. Поступает по "скорой" 28-летний парень с направительным диагнозом ОКС. На ЭКГ - ничего примечательного. Дискомфорт слева, на вдохе, очень слабый.
Разговор с врачом 03
- Доктор, болей-то нету...
- Ну мы(!) же знаем, что инфаркты бывают безболевыми!
- Доктор, на ЭКГ тоже ничего...
- Ну мы же знаем, что инфаркты бывают без изменений на ЭКГ!
И тд.

[vulture]

Сообщение от dmblok

Бросается в глаза странное заключение патоморфолога. Наверное стекла и макропрепарат сохранился и надо, что бы хороший специалист пересмотрел данные...

Присоединяюсь. Хотелось бы также почитать описание сердца из протокола ПА иссл-ия.

[yaksorok]

Спасибо всем большое за участие и обсуждение!!! Написали возражение на рецензию с аргументацией и учетом конкретных условий учреждения.Попросили провести повторную рецензию другими специалистами. Ждем ответа.
to vulture:
полного заключения патанатома у нас нет. Есть только заключение областного специалиста. Попробуем выложить.