Плавикс и спинальная анестезия?

[Gilarov]

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

Сообщение от Gilarov

Позвольте войти наемнику капитала (с)
Пациентке после АКШ, строго говоря, плавикс можно отменить совсем (он ей не слишком-то нужен). И ничего не бояться. Отмена препарата за 7 дней считается достаточной. Прикрываться НМГ не надо (достаточно обычной профилактики ТЭЛА).

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра. Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного вмешательства(насколько я себе представляю, чем раньше будет выполнено вмешательство по поводу перелома, тем лучше может быть результат) и опасностей, связанных с длительной иммобилизацией пациента (более высокий риск ТЭЛА, развития пролежней, пневмонии итп).

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Это противоречит здравому смыслу.

Здравый смысл формируется по имеющимся знаниям. Если новые наблюдения и факты противоречат текущей его версии, видимо, пора его апгрейдить.

Сообщение от zubarew

Аспирин и клопидогрель назначаются пациентам не спроста, оба препарата имеют достаточно выраженное влияние на гемостаз. Критиковал, потому что исследование ретроспективное, объем выборок небольшой и они не были уравновешены по значимым факторам риска специальными статистическими методами.

Что не мешает наблюдать, как себя ведет этот самый гемостаз при таких операциях. И выявлять тенденции и закономерности. Если кровопотеря была - значит, была. Не было - соответственно. Уж подозревать коллег, что они не умеют определять показатели красной крови и необходимость трансфузии, вряд ли есть основания. Ну если не встретили этих проблем - где ошибка? Они таки были, но их не заметили? Пациенты на самом деле плавикс не принимали? Операции не делали?

В свете вопроса о встречаемости осложнений на фоне конкретного препрата - ретроспективное исследование самый подходящий дизайн. Проспективное исследование нужно, если есть претензии, что препарат А лучше препарата Б.
А последовательные пациенты, т.е. сплошная выборка - один из путей избавления от систематической ошибки.
А аспирин/тромбо-асс уже и мы перестали отменять, и никаких проблем в связи с этим не видно.

Сообщение от zubarew

Результаты его вряд ли стоит воспринимать всерьез.

Кровопотеря и трансфузионные потребности при однотипных операциях оцениваются просто и наглядно. Что заставляет усомниться в достоверности наблюдений? В чем вывод авторов не соответствует полученным результатам?

Сообщение от zubarew

заблаговременно отменять антитромбоцитарные препараты и прикрываться все это время низкомолекулярными гепаринами.

И даже есть публикация о спинальной гематоме как раз на таком пациенте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[alex2006mobile]

Сообщение от DmitryTro

Совершенно непонятно, чем руководствовались авторы, настаивая на применении именно пулированных тромбоцитов

По реферату, конечно, не разобраться в этих деталях, да и основной смысл публикации все-таки не в этом. Наверно, неpooled тромбоциты тоже сгодятся. Благо, как другие авторы отмечают, они и вовсе не потребовались в такой ситуации.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

В общем-то низкомолекулярные гепарины в профилактической дозировке как раз и будут являться "обычной профилактикой ТЭЛА" у пациента с переломом шейки бедра.

У нас так и есть.

Сообщение от zubarew

Я думаю, Александр Николаевич скорее опасался хирургических сложностей в связи с отсрочкой оперативного

Скорее осложнений. В этому сакральному сроку 7 дней при правильном течении событий пациентка должна дня 4 уже гулять по дому. А когда мы начинаем откладывать операцию, начинается коллекция осложнений. А если пациента заразили пролежнями, пневмонией, психозом и всем остальным, то выбраться из этого было большой проблемой. Раньше была "установка", скажем, на фоне пневмонии не оперировать. Сейчас многие эти пережитки удалось устранить, но, как видно, не все.

[DmitryTro]

Сообщение от alex2006mobile

По реферату, конечно, не разобраться в этих деталях...

да деталей-то не только в абстракте, но и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] просто нет .
Просто вскользь в дискуссии без доз, режимов и т.д...и вдруг "это" появляется последнем заключительном абзаце (и абстракте) как императив.

[alex2006mobile]

Сообщение от DmitryTro

появляется последнем заключительном абзаце (и абстракте) как императив.

Ну может ребята там живут бедно, и просто других и нету...

[thorn]

Сообщение от alex2006mobile

Поступила пациентка ~60 л. с переломом бедра. Два инфаркта месяца 3 назад. Месяц назад - маммаро-коронарное шунтирование, получает плавикс.

А почему получает плавикс? Аспирин не переносит? Нередко клопи у нас назначают необоснованно. С другой стороны не факт что риск гематомы на монотерапии клопи намного больше, чем на монотерапии аспирином...

[DmitryTro]

Сообщение от alex2006mobile

Ну может ребята там живут бедно...

возможно это и содержательная ссылка по тексту 9. De Lange JJ, Van Kleef JW, Van Everdingen JJ. The practice guideline ’Neuraxis blockade and anticoagulation’ [in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1528–31., да голландского не знаю
На мой взгляд, ребята схалтурили: ну никак не следует из их объема исследования вывод о незаменимости тромбомассы (а вот куда смотрели рецензенты журнала?).

Сообщение от alex2006mobile

Здравый смысл формируется по имеющимся знаниям. Если новые наблюдения и факты противоречат текущей его версии, видимо, пора его апгрейдить.

Я позволю себе напомнить классификацию уровней доказательности.

I - Доказательства получены в результате мета-анализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.

Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

II - Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок.

III - Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д.

IV - Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев.

V - Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Эффективность влияния на гемостаз аспирина и клопидогреля была доказана в исследованиях значительно более высокого метдологического уровня, чем вышеупомянутое. Соответственно, утверждать то, что клопидогрель не будет оказывать существенного влияния на гемостаз на основании одного нерандомизированного ретроспективного исследования не совсем корректно, имхо.

Сообщение от alex2006mobile

В свете вопроса о встречаемости осложнений на фоне конкретного препрата - ретроспективное исследование самый подходящий дизайн. Проспективное исследование нужно, если есть претензии, что препарат А лучше препарата Б.
А последовательные пациенты, т.е. сплошная выборка - один из путей избавления от систематической ошибки.

В случае ретроспективного анализа осложнений, авторам нужно было выполнить исследование в дизайне случай-контроль, т.е. как-то уравновесить группы по значимым факторам риска. Вам не приходила мысль, что пациенты, требующие постоянного назначения антитромбоцитарных препаратов могут иметь более тяжелое исходное состояние, по сравнению с пациентами группы контроля. Кстати в основной группе средний индекс по шкале ASA составлял 3.35, по сравнению с 2.8 в контрольной группе. Авторы совершенно необоснованно используют параметрический t-тест для сравнения этих показателей (явно не выполняется условие нормальности распределения, небольшой объем выборки, переменная с пятью ранговыми значениями ) и естественно не получают статистической значимости различий.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Я позволю себе напомнить классификацию уровней доказательности.

Это относится в первую очередь к оценке пользы воздействий.
А именно по обсуждаемой проблеме рандомизированных исследований вряд ли есть смысл ожидать. Оно имеет смысл для выявления тонких количественных различий. А тут качественного уровня тенденция - проблемы избыточной кровоточивости на фоне плавикса при эти операциях просто не было.

Сообщение от zubarew

Эффективность влияния на гемостаз аспирина и клопидогреля была доказана

Наши американские собратья не усомнились в ней, а посмотрели на встречаемость геморрагических осложнений при операциях на проксимальном отделе бедра на фоне плавикса. Это, мягко говоря, про другое.

Сообщение от zubarew

Соответственно, утверждать то, что клопидогрель не будет оказывать существенного влияния на гемостаз

То, что не было геморрагических осложнений, разве повод приписывать авторам такое утверждение?

Сообщение от zubarew

В случае ретроспективного анализа осложнений, авторам нужно было выполнить исследование в дизайне случай-контроль,

Это Вы путаете со сравнительной оценкой двух вариантов лечения.

Сообщение от zubarew

Кстати в основной группе средний индекс по шкале ASA составлял 3.35, по сравнению с 2.8 в контрольной группе.

Это вообще из другого текста, где про повышение летальность при отсрочке для отмены плавикса.

Начнем с того, что мой последний пост относился к ирландскому исследованию из журнала Journal of Orthopaedic Surgery 2007.

По американскому исследованию (Scientific Poster #75 Geriatrics OTA-2008) ничего осообо сказать не могу - имеем на руках только абстракт. Как серьезный аргумент в нашем споре это вряд ли можно воспринимать. Очевидно все же, что пациенты не были уравновешены (matched) по факторам риска, а это как я сказал ранее сильно снижает ценность полученных результатов. Кроме

Это Вы путаете со сравнительной оценкой двух вариантов лечения.

Case-control studies start with the outcome and look back for exposures/factors
– Outcome present = case
– Outcome absent = control ( or referent subject)
– Almost always are retrospective studies

http://www.saem.org/download/panacek2.pdf

И там же немного о приницпах уравновешивания популяций (чего не было сделано ни в одном из цитируемых Вами исследований):

Cohort studies: Matching
Pair matching

– Each study subject is closely matched with a control
subject on some specific factor
– Requires special statistical tests in the analysis to
adjust for the confounding effects of the matching

Frequency matching

– Each study subject or group of subjects are matched with controls on some category of a factor
• e.g. by gender, or age within 5 years, smoker
– Generally does not require special statistical tests in the analysis

Либо должен был быть выполнен какой-то другой способ adjustment for confounders с помощью специальных статистических маневров. В противном случае, группы могут считаться неравнозначными по факторам риска и ценность результатов сомнительна.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

Начнем с того, что мой последний пост относился к ирландскому исследованию из журнала Journal of Orthopaedic Surgery 2007.

"Мы оба были, я у аптеки, а я в кино встречала вас..."

Сообщение от zubarew

По американскому исследованию (Scientific Poster #75 Geriatrics OTA-2008) ничего осообо сказать не могу - имеем на руках только абстракт. Как серьезный аргумент в нашем споре это вряд ли можно воспринимать. Очевидно все же, что пациенты не были уравновешены (matched) по факторам риска, а это как я сказал ранее сильно снижает ценность полученных результатов. Кроме

Как можно уравновесить по факторам, а главное зачем, полтыщи подряд идущих больных с однотипной проблемой? Речь не о нюансах между каким-то подгруппами на 5% по какому-то показателю. А попросту все больные, что без плавикса-аспирина, что с ними, прошли однотипно, т.е. все с anti-platelet средствами не выделились из-за кровотечений. Налицо настолько наглядная, яркая, грубая, качественная тенденция, если не сказать закономерность, что попросту завидки берут, что не мы ее обнаружили.
В чем же конкретно недостоверность именно в контексте их вывода по своим наблюдениям? Напомню, больные на плавиксе не показали больших кровопотерь или transfusion requirements, чем без него, при однотипной в остальном тактике. Что из-за отсутствия деления на группы могли упустить? Кровотечения не заметили? Какой нюанс какая группировка-стратификация должны уточнить?

ОК. А я скажу, что авторы данной публикации имели предвзятое отношение к обсуждаемой проблеме (допустим им также как и Вам не интересно передерживать больных в клинике) и отобрали для контрольной группы пациентов с заведомо более высоким уровнем кровопотери, а потому и не получили статистически значимой разницы по сравнению с пациентами, получавшими клопидогрель. Они ведь ретроспективно анализировали истории, могли посмотреть результаты лечения и могли как угодно манипулировать результатми, отбирая для контрольной группы пациентов с заведомо большим или меньшим уровнем кровопотери.

.. А авторы из Ирландии, допустим, взяли для контрольной группы пациентов с заведомо более низким уровнем летальности и потому в группе клопидогреля у них получилась летальность выше.

И Вы ничего не сможете возразить, потому что в таких исследованиях сравниваемые группы неравнозначны по определению. Так что никакой это не эвиденс .. так .. серия наблюдений.

[alex2006mobile]

Сообщение от zubarew

ОК. А я скажу, что авторы данной публикации имели предвзятое отношение к обсуждаемой проблеме (допустим им также как и Вам не интересно передерживать больных в клинике) и отобрали для контрольной группы пациентов с заведомо более

Там не было отбора - сплошная выборка, все больные подряд за 2 года.

Сообщение от zubarew

посмотреть результаты лечения и могли как угодно манипулировать результатми, отбирая для контрольной группы

Давайте все-таки исходить из презумпции научной порядочности исследователей. Подобные действия не остались бы втуне и привели бы к такой потере репутации, что люди лучше воздержатся от обнародования сомнительных данных, чем заниматься такого рода подтасовками. И со схемами дизайна исследования эти граждане знакомы лучше нас с Вами.

Сообщение от zubarew

И Вы ничего не сможете возразить, потому что в таких исследованиях сравниваемые группы неравнозначны по определению. Так что никакой это не эвиденс .. так .. серия наблюдений.

Гипотеза - больные на плавиксе должны показывать бОльшую кровопотерю при операциях по поводу переломов проксимального отдела бедра. Тактика одна и та же. Взяли всех поступивших за 2 года с такими переломами, всего 500, из них оказалось 40 на плавиксе. Какая и у кого должна быть "равнозначность по определению", по какому релевантному параметру, и для чего?

Какое обстоятельство упустили из виду авторы, если полагать, что они пришли к ошибочному заключению? То есть у больных на плавиксе таки была бОльшая кровопотеря, но они это ошибочно оценили как такую же, как и без плавикса?