Объём предоперационного обследования

[Dr. Vadim]

Уважаемые коллеги! Предлагаю к обсуждению актуальную тему - объём предоперационного обследования пациента.
Основной вопрос - какой объём лабораторно-инструментальных предоперационных исследований вы считаете необходимым, минимальным, оптимальным, избыточным/ненужным?
Естесственно, проблема имеет несколько аспектов. Во-первых, чему отдать предпочтение - унифицированной схеме предоперационного обследования или индивидуальному подходу? Во-вторых, при любом выбранном варианте какие конкретно исследования проводить? В-третьих, как сильно должны различаться объёмы предоперационного обследования в зависимости от объёма предстоящей операции и её срочности? Какие сроки давности результатов проведённых исследований считать актуальными ("не протухшими")?
Проработав за свою недолгую карьеру в нескольких госпиталях могу сказать, что системы в этом вопросе не существует. Каждый воротит как хочет. Условно можно выделить 2 полярные позиции. Первая (назовём её условно "хирургическая"; господа хирурги - без обид!) - можно вообще ничего не определять, главное быстрее "зарезать"; а чё? - зачем нам группа крови и ЭКГ? Сердце не болит и ладно, а кровь мы не планируем переливать и т.п. Вторая - противоположная; делать всё, что придёт в голову в надежде выцепить что-нибудь и отменить пациента на плановую операцию. Ну и множество переходных вариантов между ними.
Я не призываю грести всех под одну гребёнку, но всё же являюсь стороником подхода "узкое горлышко" : при кажущейся ненужности теста или инструментального исследования можно действительно выявить неожиданные вещи. (Никогда не забуду выявленные множественные острые язвы желудка у молодой девушки перед небольшой гинекологической операцией, ФГС назначил гинеколог (!)).
Можно продолжать писать, но хочу увидеть первые ответы, чтобы дискуссия приняла предметный характер.

[Light]

Почему-то мне думается, что алгоритм предоперационного обследования уже разработан. Может быть, наши коллеги из других стран внесут ясность в этот вопрос?

[VanushkoVE]

В свое время уважаемый Михаил Юрьевич Гиляров поделился.

Pre-Operative Cardiac Assessment for Non-Cardiac Surgery
Recommended Guideline

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr. Vadim]

Алгоритм разработан в некоторых больницах, это точно, и следование этому алгоритму происходит во многом благодаря сильной воле заведующего РАО. Слабый заведующий - и реанимация со своими требованиями оказывается в арьергарде.

[Dr. Vadim]

Сообщение от VanushkoVE

В свое время уважаемый Михаил Юрьевич Гиляров поделился.

Pre-Operative Cardiac Assessment for Non-Cardiac Surgery
Recommended Guideline

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо за ссылку! Вещь! Но всё же недостаточно. Cardiovascular evaluation only, it's not enough.

[reopoliglucin]

список, минимального ( с указанием сроков годности) и возможного плана обследования. составленный начальником анестезиологии и утвержденный начмедом- мне кажется единственное оптимальное на сегодня....

[Dr. Vadim]

Я придерживаюсь того же мнения. Но каждую историю не проверишь и хирурги часто просто нахалом суют "сырые" истории и начмед об этом не знает. На месте зав. РАО я бы... ну да ладно:-) Если зав. дал слабину, то тут хоть задаказывайся.

[reopoliglucin]

Сообщение от Dr. Vadim

Я придерживаюсь того же мнения. Но каждую историю не проверишь и хирурги часто просто нахалом суют "сырые" истории и начмед об этом не знает. На месте зав. РАО я бы... ну да ладно:-) Если зав. дал слабину, то тут хоть задаказывайся.

а предоперационные записи: настойчиво рекомендуется проведение тогото и тогота....???

[Dr. Vadim]

Сообщение от reopoliglucin

а предоперационные записи: настойчиво рекомендуется проведение тогото и тогота....???

Само собой. Но я же писал выше про "хирургическую" точку зрения на этот вопрос: зачем нам это, если a priori не понадобится? При условии плохого надзора за заполнением историй эта брешь только ширится.

[Gallen]

Ой вступлю...
Коллеги! (если позволите )
Уверен, что в России есть стандарты обследования при той или иной патологии. Даже у нас, на Украине они есть. В них и правда иногда чуть больше, чем я, как хирург, хотел бы сделать, но это только на первый взгляд.
С другой стороны, мне несколько непонятна позиция некоторых анестозиологических коллективов, которые действительно назначают "всё, что придёт в голову в надежде выцепить что-нибудь и отменить пациента на плановую операцию"... Как говорят у нас "повбивав би" шутка. Слава богу в моей больнице такого нет, хот тенденция вроде бы намечается, правда по отношению к таким больным, которых и сам бы не хотел пользовать...
Без ЭКГ пойти на срочную операцию считаю нормально - один чёрт единственное противопоказание цветущий ОИМ, и то, часто относительное... Разве что убедиться, что это, к примеру, перфоративная а не абдоминальная форма "инхфаркта", ну в этом духе. А вот без группы крови и резуса как-то не по людски... Хотя если этой крови нет в здании, то задержка на минут 15 вероятно особой роли не сыграет (дай бог не узнать точно). Вот коагуллограмму или хотя бы время свёртывания - это да. Хоть санитарку за электрокоагуллятором заранее послать можно... Ну, и ОАМ, ОАК как положено. Вобщем минимум... Микрореакцию опять же (знать - альбуцид сразу капать в "очи" или можно потом). Плановая операция - оговореный стандартом минимум, и то, что может реально (!) помешать благоприятному исходу, а не абы что...

Никогда не забуду выявленные множественные острые язвы желудка у молодой девушки перед небольшой гинекологической операцией, ФГС назначил гинеколог (!)

А вот тут внесите ясность - эти язвы стали противопоказанием для гин. операции, или именно они и явились причиной обращения женщины?
Ну и взгляд "через дугу"

при кажущейся ненужности теста или инструментального исследования можно действительно выявить неожиданные вещи

"А оно Вам надо?" (с)
Без иронии спрашиваю (нам через дугу не видно): например, какие такие неожиданные вещи могут здорово помешать операции? У меня отпуск заканчивается - приду, анестам сделаю приятное

[quote=Dr. Vadim]Уважаемые коллеги! Предлагаю к обсуждению актуальную тему - объём предоперационного обследования пациента.
Основной вопрос - какой объём лабораторно-инструментальных предоперационных исследований вы считаете необходимым, минимальным, оптимальным, избыточным/ненужным?



http://www.chestjournal.org/cgi/cont...15/suppl_2/96S

[papadoctor]

Вадим, предоперационные алгоритмы исследований описаны достаточно широко и наши коллеги уже привели их здесь в Вашей дискуссии. Вопрос в другом,- кто ответственный за подготовку и использования этих алгоритмов.И здесь начинаются различные подходы. Первый - назовем его анестезиологический. Хирург посмотрел больного и назначил его на плановую операцию.Больной приходит в госпиталь на preadmission testing и nurse practitioner, которая находится на зарплате анестезиологической группы и вооруженная протоколами и алгоритмами эта nurse-practitioner этого пациента " прокручивает". Если у неё возникают вопросы, то она звонит анестезиологу координатору. Т.е анестезиологическое отделение несет ответственность за обследование планового больного. система дает сбои, особенно, когда хирурги бабульку с "букетом"хотят прооперировать "завтра в восемь утра" или 75 летний "здоровяк" тоже " завтра утром", который никогда не был у врача, начинает обследоваться.
Второй вариант- хирургический, вернее кардиохирургический. Когда наши звезды "прозванивают" потенциального пациента, как они считают нужным, включая arterial and venous studies, pulmonary function tests etc.Надо отдать им должное на предоперационное интервью зовут регулярно и только после того как результаты обследований в истории.
В любом случае в Вашем госпитале должна быть разработана система, особенно если у Вас большой процент амбулаторных операций, когда Вы больного видете в первый раз за 5 минут до индукции

[Dr. Vadim]

Вот и я за то, чтобы была система. Пусть она будет изобиловать логическими конструкциями "если - то, иначе...", по крайней мере это уменьшит или вообще прекратит произвол в этом вопросе, когда "кто главней, тот и решает".
P.S. Гинеколог ничем не руководствовался, просто слепо назначил ФГС и всё.:-)

[Dr. Vadim]

Неожиданные вещи, которые могут помешать?
Ну например, анестезиолог, будучи последним в цепи "прозвона" пациента, вдруг первым выясняет, что пациент, оказывается, принимает тромбо-асс по 100 мг в сутки или варфарин и его уже внесли в план.
Или ещё совсем недавно было. Не буду называть имён, чтобы не обидеть. 1-3 июня у нас прошёл съезд травматологов-ортопедов, понаехали все кому не лень. Наш научный сотрудник делает доклад на съезде по разрабатываемой теме профилактики ТГВ и ТЭЛА в большой ортопедии (тотальное протезирование колена и бедра). Аккурат в это самое время поступает пациент с клиникой и УЗИ-протоколом ТГВ голени, причём ангиохирург то ли не читал протокол, то ли не знает, как надо было интерпретировать результаты этого УЗИ, но диагноз ТГВ голени не устанавливает. Устанавливает его Ваш покорный слуга. Пациенту отказано в операции, даны рекомендации по лечению данного заболевания, поставлен в известность зав. РАО. Пациент, не будь дураком, пошёл всё же к зав. ортопедией и тот госпитализировал его, а лечащим врачом назначил этого самого научного сотрудника. Научный сотрудник видимо был очень научным, так как проигнорировал протокол УЗИ и клинику и внесли пациента в план. Наркоз проводил вообще другой анестезиолог и он очень удивился, когда внимательно прочитал историю болезни уже после интубации (делали эндопротез тазобедренного сустава). Шутка ли? Пациент с ТГВ идёт на операцию с высочайшим риском ТГВ и ТЭЛА!
Это я к тому, что даже назначенные исследования не спасают от таких проколов. Я всё же сторонник подхода, при котором анестезиолог вначале говорит "нет" , а потом разбирается достоин ли пациент операции. Прошу не судить строго.

[empiric]

Сообщение от Dr. Vadim

Алгоритм разработан в некоторых больницах, это точно, и следование этому алгоритму происходит во многом благодаря сильной воле заведующего РАО. Слабый заведующий - и реанимация со своими требованиями оказывается в арьергарде.

Увы и ах!!Действительно от заведующего РАО зависит очень многое ,почти всё.Если зав.РАО спец-анестезиолог можно снять со стола любого б-ного.Если он "назначенец" горздрава -Вы будете брать б-ного на операцию без группы крови.Заведующий с заведующим всегда договорятся до чего-нибудь.Америкосы, конечно скажут ,что сие невозможно в "цивилизованной" стране, какой якобы является россия ,коль входит в "восьмёрку".Но что им сказать? Что ни скажи всё равно не поймут.Чёрт им судья.