Анестезия при эндопртезировании тазобедренного и коленного суставов?

[Sereda Andrey]

Уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста.
Ситуация следующая. Имеем место работы, где делается под 2000 эндопротезирований коленного и тазобедренного суставов в год. Т.е. индустриальный подход.
Местные анестезиологи в 100% случаев таких операций применяют эндотрахеальный наркоз. Нас это не очень устраивает, так как это значительно увеличивает перерывы между операциями.
Собственно хотим аргументированно обосновать необходимость более широкого внедрения спинальной анестезии.
Не подскажете ли чтение по теме "Spinal versus general anesthesia for orthopedic surgery" для ламера в анестезиологии? Спасибо.

[Vlad34]

Довольно странная ситуация. Необычная даже какая то. Ну вот, может поможет в подготовке речи, цитата из последней "Анестезиологии" Миллера, просто первое что под рукой:

Regional Versus General Anesthesia

Many orthopedic procedures are well suited for regional anesthetic techniques (see Chapters 52 and 81 [Chapter 52] [Chapter 81] ). The controversy as to whether regional anesthesia has an advantage over general anesthesia has been debated for decades without clear evidence documenting superiority of one method. Regional anesthesia may reduce the incidence of major perioperative complications with certain surgical procedures, however, including deep vein thrombosis (DVT), pulmonary embolism (PE), blood loss, respiratory complications, and death. [50] [51] In addition, postoperative pain management, a significant problem after orthopedic procedures with regional anesthetic techniques, leads to superior pain relief.[52] Peripheral nerve blocks employing long-acting anesthetics or catheters may provide excellent intraoperative anesthesia and superior postoperative analgesia. [53] [54] Regional anesthesia may provide preemptive analgesia. In addition, severe acute pain after orthopedic surgery can develop into a chronic pain syndrome, which may be ameliorated by aggressive perioperative analgesia.[55]

As stated earlier, orthopedic patients often pose difficult airway management problems. Regional anesthesia avoids manipulation of the airway, and conscious patients can aid in the safest and most comfortable positioning for surgery. It is prudent, however, to recognize the warnings of Benumof: “Use of regional anesthesia in the patient with a recognized difficult airway does not solve the problem of the difficult airway; it is still there.”[56] A well-defined plan must be devised for these patients for management of the airway in the event of a regional anesthetic failure or the need to secure the airway during an emergency.

A further advantage to the use of regional anesthetic techniques for orthopedic surgery has been the suggestion of decreased intraoperative blood loss. Since 1966, 17 randomized trials of patients undergoing THA have shown diminished blood loss with regional anesthesia compared with the same procedure performed under general anesthesia.[57] Modig[58] compared blood loss in THA patients randomly assigned to epidural anesthesia, general anesthesia with spontaneous ventilation, and general anesthesia with positive-pressure ventilation. The epidural group showed the smallest blood loss, but no significant relationship between arterial blood pressure and blood loss. The authors suggested that epidural anesthesia reduces venous blood pressure (measured in the operative wound), and this is the significant factor in determining surgical bleeding.

И список ссылок оттуда.
50.. Perka C, Arnold U, Buttergeit F: Influencing factors on perioperative morbidity in knee arthroplasty. Clin Orthop 2000; 183:191-196.

51.. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reduction in postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: Results from overview of randomized trials. BMJ 2000; 321:1-12.

52.. Wu CL, Seth R, Cohen BS, et al: Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids. Anesthesiology 2005; 103:1079-1088.

53.. Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al: Does continuous peripheral nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-analysis. Anesth Analg 2006; 102:248-257.

54.. Swenson JD, Bay N, Loose E, et al: Outpatient management of continuous peripheral nerve catheters placed using ultrasound guidance: An experience in 620 patients. Anesth Analg 2006; 103:1436-1443.

55.. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100:757-773.

56.. Benumof JL: The American Society of Anesthesiologists management of the difficult airway algorithm and explanation-analysis of the algorithm. In: Benumof JL, ed. Airway Management Principles and Practice, St Louis: Mosby; 1996:150.

57.. Stevens RD, Van Gessel E, Flory N, et al: Lumbar plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty. Anesthesiology 2000; 93:115-121.

58.. Modig J: Regional anesthesia and blood loss. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1998; 32:44-48
ЗЫ. Если нужно, весь раздел по Anesthesia for Orthopedic Surgery могу в почту.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Vlad34

ЗЫ. Если нужно, весь раздел по Anesthesia for Orthopedic Surgery могу в почту.

Пожалуйста, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Андрей, а подскажите какая средняя продолжительность этих операций в вашей клинике ?

[Sereda Andrey]

Сообщение от zubarew

Андрей, а подскажите какая средняя продолжительность этих операций в вашей клинике ?

Тазобедренный сустав - Менее 1 часа (30-60 минут)
Коленный сустав - около часа (50-80 минут).

[Paspartu]

По вашей теме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Т

азобедренный сустав - Менее 1 часа (30-60 минут)
Коленный сустав - около часа (50-80 минут).

Завидую...у нас 2-3часа.Сказывается поток.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Paspartu

По вашей теме
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Спасибо, это первое, что нашлось в пабмеде. В статье речь идет больше о финансовой стороне вопроса, пока больше интересует клиническая.

[cactus1972]

Сообщение от Sereda Andrey

Уважаемые коллеги! Помогите, пожалуйста.
Ситуация следующая. Имеем место работы, где делается под 2000 эндопротезирований коленного и тазобедренного суставов в год. Т.е. индустриальный подход.
Местные анестезиологи в 100% случаев таких операций применяют эндотрахеальный наркоз...

Андрей, скажите пожалуйста, а чем обосновывают анестезиологи в Вашей больнице столь странные предпочтения? Недостатком опыта, дефицитом медикаментов, расходного материала, скептическим отношением к регионарной анестезии? Вообще для крупного травматологического стационара ситуация более чем удивительная...

Сообщение от Sereda Andrey

Тазобедренный сустав - Менее 1 часа (30-60 минут)
Коленный сустав - около часа (50-80 минут).

При отсутствии противопоказаний со стороны пациента - определяющий фактор - продолжительность операции. Если Вы укладываетесь в 1,5 - 2 часа, действительно не вижу причин не использовать спинальную анестезию. Не уверен, однако, что это уменьшит перерывы между операциями. Обычно проведение спинальной анестезии занимает несколько более продолжительное время, чем начало общей анестезии.

[Paspartu]

Согласен с коллегой.С финансовой стороны,возможно СА более выгодна.И только.Опять же,если конвеер,то после СА в палату после операции,не долив и с сохраняющейся моторной блокадой не переведёшь.Понаблюдать надо,гемодинамику проконтролировать...Уж не говорю про ситуацию,когда есть эпид.катетер.

[Sereda Andrey]

Сообщение от cactus1972

Андрей, скажите пожалуйста, а чем обосновывают анестезиологи в Вашей больнице столь странные предпочтения? Недостатком опыта, дефицитом медикаментов, расходного материала, скептическим отношением к регионарной анестезии?

Прежде чем задать им этот вопрос мы сами хотим почитать и вообще подсунуть ведхирургу кратеньктий обзор со ссылками. В качестве аргументации своих предложений. А просто сказать : "а давайте спиналку, я где-то читал, что это лучше" не пройдет.

[Sereda Andrey]

Сообщение от zubarew

Не уверен, однако, что это уменьшит перерывы между операциями.

Спинальную анестезию можно делать в соседней наркозной по команде оператора, выполняющего предыдущую операцию. В результате одного больного со стола снимаем и через 30 секунд на этот же стол с поменянными простынями кладем нового больного, который уже в анестезии. В общем мы так хотели бы, тем более что такая практика в некоторых учреждениях уже внедрена.

Сообщение от Sereda Andrey

Спинальную анестезию можно делать в соседней наркозной по команде оператора, выполняющего предыдущую операцию. В результате одного больного со стола снимаем и через 30 секунд на этот же стол с поменянными простынями кладем нового больного, который уже в анестезии. В общем мы так хотели бы, тем более что такая практика в некоторых учреждениях уже внедрена.

Идея рационализации рабочего времени вполне убедительная, при условии если это не идет в ущерб безопасности пациента. В той комнате, где будет выполняться спинальная анестезия должен быть как минимум аппарат для проведения искусственной вентиляции (соответственно с кислородной разводкой), должны иметься в наличии все средства для оказания экстренной помощи пациенту в случае развития осложнений, а также иметься в наличии свободный персонал, который постоянно наблюдает пациента с момента пункции и может в случае необходимости такую помощь оказать.
Также крайне желательно, чтобы пункцию выполнял тот же анестезиолог, который будет проводить в дальнейшем анестезию.

[Sereda Andrey]

Сообщение от zubarew

В той комнате, где будет выполняться спинальная анестезия должен быть как минимум аппарат для проведения искусственной вентиляции (соответственно с кислородной разводкой), должны иметься в наличии все средства для оказания экстренной помощи пациенту в случае развития осложнений,

Материальная база не хромает.

Сообщение от zubarew

а также иметься в наличии свободный персонал, который постоянно наблюдает пациента с момента пункции и может в случае необходимости такую помощь оказать.

Дык можно и организовать человекомониторинг.

Сообщение от zubarew

Также крайне желательно, чтобы пункцию выполнял тот же анестезиолог, который будет проводить в дальнейшем анестезию.

Это возможно в том случае, если в послеоперационной палате будет наблюдать другой анестезиолог. Или такая схема нежелательна (один анестезиолог колет, присутствует на операции, отходит для анестезии следующему пациенту по отмашке оператора, подает он же подает второго больного и остается с ним. Первый больной уходит к анестезиологу №2 в постоп палату).
Александр Сергеевич, а вы какую схему видите оптимальной?

[Valeriy]

Если имеется "соседняя наркозная" со всем необходимым оборудованием (материальная база не хромает, имеется в наличии 2-й анестезиолог), ее можно назвать "палатой пробуждения", где будет восстанавливаться пациент после общей анестезии, не задерживая, таким образом, хирургический конвейер. Тогда разница между общей и спинальной анестезией с точки зрения хирурга исчезает, хотя бы частично Хотя спинальная - это, вообще-то, неплохо.
P.S.Прошу прощения, прозевал, что хотите сменить пациента на столе за 30 секунд. Но и вводную анестезию можно выполнить в соседнем помещении с не меньшим успехом, чем спинальную.