#1
|
|||
|
|||
ЖКБ, холедохолитиаз
Возраст: 50 лет
Пол: муж Вес: 80 кг Рост: 180 см Вредные привычки: нет Сопутствующие заболевания: Травматическая болезнь спинного мозга вследствие перелома Th11-Th12 (нарушение функции тазовых органов, нижняя параплегия), СД 2 типа, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит. Жалобы: в данное время отсутствуют Anamnesis morbi: 28.05.2016 г. - появились тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье, небольшая тошнота, потемнела моча (цвета пива), t 37,4 С, желтухи не было. Обратился в дежурную больницу, проведено обследование: ОАК: Hb - 135 г/л лейкоциты - 9,6 х 10*9/л, моноциты - 4 % лимфоциты - 29 % СОЭ - 6 мм/ч общий билирубин - 79 мкмоль/л прямой - 24 непрямой - 55 ОАМ: цвет с/ж, прозрачный, уд. вес 1024 лейкоциты 1-2 эпителий 1-2 диастаза 28,0 УЗИ: печень: размеры не увеличены, контуры ровные, холедох 0,5 см. Метеоризм, осмотр затруднен, желчный пузырь не визуализируется. Поджелудочная железа: размер головки 2,4, тело 1,9, хвост 2,2. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная. Проведено лечение: папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра р-р Рингера 400 мл. 29.05.2016 билирубин общий - 66 прямой - 25 непрямой - 41 Hb - 145 г/л лейкоциты - 4,5 п/я - 1 % моноциты - 15 % лимфоциты - 27 % с/я - 55 % СОЭ - 28 мм/ч ОАМ: цвет с/ж, прозрачный уд. вес 1010 лейкоциты - единичные эпителий - единичный диастаза 23,0 УЗИ: печень не увеличена, контуры ровные, холедох 0,7 см. Желчный пузырь р-ры 5,2х1,4 см, стенка 0,3 см, просвет пузыря с эхо(+) включениями с акустической тенью. Поджелудочная железа: р-ры головки 2,4, тело 1,9, хвост 2,5. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная. Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Липоматоз поджелудочной железы, метеоризм. Мочевой пузырь: 8,1х8,6х10,2 см. V=370 мл, внутрення стенка неровная, утолщена до 0,7 см, просвет гомогенный. Заключение: признаки хронического цистита. Проведено лечение: папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра, NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап. 30.05.2016 ОАК: Hb - 144 г/л лейкоциты - 7,7 СОЭ - 26 мм/ч билирубин общий - 7,4 АЛТ - 893,1 АСТ - 178,2 альбумин - 47,8 глюкоза - 5,9 креатинин - 81,2 мочевина - 3,63 общий белок - 80,4 холестерин - 5,5 альфа-амилаза - 33,6 тимоловая проба - 1,8 СРБ - отриц ОАМ: кетоновые тела - 1,5 ммоль/л уд. вес 1020 уробилиноген 3,2 лейкоциты - отриц белок - отриц глюкоза - отриц Проведено лечение: папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра, NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап. 31.05.2016 Проведено лечение: папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра, NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап. 01.06.2016 начато лечение: гептрал 800 мг в/в кап + 250 мл NaCl 0,9% урсосан 250 мг х 3 р/д б/х анализ крови: глюкоза - 5,6 общий белок - 78 билирубин общий - 12 холестерин - 5,2 АСТ - 52 АЛТ - 370 амилаза - 46 щелочная фосфатаза - 164 ГГТП - 436 альбумин - 40,3 глобулины - 59,7 альфа-1 глобулин - 4,9 альфа-2 глобулин - 13,3 бета-глобулин - 22,1 гамма-глобулин - 19,4 А/Г коэффициент - 0,68 онкомаркер АФП - 1,37 Антитела к антигенам митохондрий в крови (АМА) - 0,5 ANA - 0,72 (отриц) диастаза в моче - 286 с 01.06. по 07.06. - продолжали лечение гептралом и урсосаном. 07.06.2016 билирубин общий - 7,2 АСТ - 26 АЛТ - 115 ЩФ - 209 ГГТП - 291 АЧТВ - 30,2 протромбиновое время - 13,3 фибриноген - 4 РФМК-тест - 5,5 ПТИ - 73,2 % МНО - 1,19 гликированный Hb - 6,9 % МАУ - 43,1 с 08.06. перешел на таблетки Гептор 800 мг утром + днем 400 мг, урсосан так же. 08.06, 12.06., 16.06 - беспокоили тупые боли в эпигастрии, правом подреберье после приема пищи. В остальные дни жалоб нет. 21.06.2016 - госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с DS: ЖКБ. Калькулезный холецистит, реактивный гепатит. 22.06.2016 ОАК лейкоциты - 10,35 Hb - 150 тромбоциты - 286 СОЭ - 14 мм/ч маркеры на вирусные гепатит В,С - отриц. б/х крови общий белок - 76 ЩФ - 118 ГГТП - 68 онкомаркеры - отриц. УЗИ: печень не увеличена, эхогенность значительно повышена, структура однородная, холедох 0,8 см. Желчный пузырь р-ры 6,0х2,0 см, стенка не утолщена, содержимое гомогенное, множество включений с интенсивной эхо-тенью, заполняют практически всю полость ЖП. Мочевой пузырь наполнен до 380 мл, стенка неровная за счет множества полиповидных образований и "пальцевых вдавлений", содержимое гетерогенное-взвесь. Заключение: диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза, признаки конкрементов ЖП. Умеренная холедохоэктазия. Признаки приобретенных дивертикулов мочевого пузыря. Начато лечение: ремаксол 400,0 в/в кап урсосан так же Креон 10000 по 1 капсуле х 2 р/д 23.06.2016 ФГДС: БДС обычных размеров, нормальной формы. заключение - поверхностный гастродуоденит. Умеренный дуодено-гастральный рефлюкс. 24.06.2016 МСКТ с контрастированием: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 27.06.2016 ОАК лейкоциты 9,2 СОЭ 18 мм/ч Расшифруйте, пожалуйста, МСКТ. Есть ли необходимость в дополнительном обследовании? В дальнейшем какая должна быть тактика? |