неразбериха - какой протокол стимуляции лучше?

[Maas_Lily]

Мы сделали 3 ЭКО-ИКСИ. Показание - сильный мужской фактор. В подробностях обсуждали http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155428

Помимо проблем мужа (они в стадии решения, урологи-андрологи выписали курс мидодрина для возвращения эякуляции в правильную сторону), меня очень расстраивает, что картина моих протоколов остается какой-то туманной. По крайней мере для меня. Выскажете своем мнение и рекомендации, пожалуйста.

У меня нету диагноза. Я прохожу по всем протоколам как здоровая. Но имеется следующее по клинике. Мне 31 год, ИМТ-29, беременностей никогда не было. месячные с 12 лет. Цикл был нерегулярный, месячные были очень обильные, длинные по 7 дней. Давным давно, гинеколог районной консультации сказал что у меня подозрение на поликистоз, но четкой картины нет. Посоветовал пить Диане. Я и пила его много лет с небольшими перерывами. Месячные упорядочились, акне исчезло, боли при месячных тоже. гирсутизм как был так и остался. Иногда у меня появлялись болезненные кисты то на одном, то на другом яичнике, которые в следующем цикле сами проходили.
Когда начали планировать и пошли по репродуктологам меня обследовали, ничего такого подозрительного не нашли, сказали все в норме. фсг 4.2 mIU/ml, ЛГ 3.7 mIU/ml, E2 31.8 pg/ml, testosteron 1.8 nmol/l, АМГ 8,6 (норма лабы 2-6.8 микрог/л). По УЗИ картине пишут - много фолликулов, или мультифолликулярные яичники, или "нет четкой картины за СПКЯ", матка маленькая (это четко показала недавняя гистероскопия, 3 см). Для того, чтобы развеять свои сомнения по поводу СПКЯ я мониторила и продолжаю мониторить овуляцию по овуляц. тестам, один цикл полностью мониторила по гормонам и по УЗИ. Вот данные мониторинга овуляции:

3 день цикла. узи - много мелких фолликулов, LH 3,7 mIU/ml, E2 31,8 pg/ml
13 день цикла узи -правый яичник фолликул 17 мм, левый яичник фолликул 10 мм, эндометрий 8,2 мм. LH 10,1 mIU/ml, E2 56,4 pg/ml
18 день цикла, узи -правый яичник -фолликул 25 мм, левый -маленькие фолликулы, эндометрий 10 мм, LH -20,8 mIU/ml, E2 236 pg/ml, progesterone 1.86 ng/ml. положительный тест на овуляцию.
23 день цикла узи -мелкие фоликуллы в обоих яичниках, эндометрий - 6 мм, правый яичник - corpus luteum?
27 день цикла E2 125,9 pg/ml, progesterone 19.79 ng/ml
29 день цикла progesterone 3,99 ng/ml

Цикл этот был 31 день. Большая часть циклов 31-36 дней. Бывают циклы по 45-60 дней, в них овуляцию не мониторила никогда.

Была у хорошего эндокринолога, ВДКН исключил, сказал, разбирайтесь с гинекологами, может поликистоз. На мои возражения, что гинекологи поликистоз не ставят, сказал, что споры о том, что такое поликистоз продолжаются и каждый гинеколог ставит поликистоз по ему известным параметрам. Я спрашивала перед первым протоколом гинеколога есть лиу меня PCOS, она сказала, что УЗИ-картины фолликулов распределенных по периферии не видит. насколько мне известно, характер распределения не относится к диагностическим критериям СПКЯ (там число фолликулов и объем яичников играет роль).

Из-за отсутствия имплантации в 3-х циклах ЭКО, репродуктолог направила на гистероскопию (все хорошо, кроме стенированной шейки, ее дилатрировали перед гистероскопией), патоморфология по биопсии -10 день цикла, поздний пролиферативный эндометрий без значительных особенностей. Стеноз шейки послеоперационный (была в 2003 году лазерная конизация шейки матки из-за болезненной и большой эрозии)

Антитела к фософолипидам, люпусу, TPO, тиреоглобулину - отрицательные. гемостазиограмма -в норме, гомоцистеин-норма, ТТГ - 1.7 mU/l (тоже норма). Во второй половине цикла или в середине иногда "вылазит" то один то другой гормон повышенным (то тестостерон свободный, то ДЭАС). Но насколько я поняла, это не показательно.

Всю информацию по трем стимулированным циклам оформила в таблицу в приложении. Больше всего волнует почему стимуляция затягивается (фолликулы начинают расти и потом как бы перестают, и почему у меня такой большой разброс фолликулов- от 8 до 21, и ооцитов - от 4 до 12 в разных циклах?
У меня сложилосьь мнение, что в 1-м и 2-м цикле ИКСИ была выбрана неправильно низкая доза ФСГ и поэтому в первом цикле так мало яйцеклеток при стандартной длине стимуляции, а во втором - много яйцеклеток, но стимуляция длилась 22 дня....ни то, ни другое не хорошо. в третьем протколе дозу повысили до 150, а яйцеклеток получилось мало. Не знаю теперь на какой протокол ориентироваться...


Планирую пойти в криоцикл (один эмбрион есть), а потом менять клинику.

Была в Брюсселе (CRG, свободный университет Брюсселя) на консультации, там предлагают 150 единиц Гонала плюс цетротид и обещают 10-12 фолликулов. В IVM там же меня не взяли, сказали, что я не являюсь классической СПКЯ и поэтому мои шансы в обычной программе выше.

Подскажите, какой протокол стимуляции будет оптимальным в моей ситуации?
Может мне поддержку нужно усилить? У меня все три раза был только утрожестан 600 и все. Месячные через 7-8 дней после подсадки уже начинались.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Подскажите, какой протокол стимуляции будет оптимальным в моей ситуации?
Может мне поддержку нужно усилить? У меня все три раза был только утрожестан 600 и все. Месячные через 7-8 дней после подсадки уже начинались.

Скорее всего страх получить такое осложнение как Синдром гиперстимуляции яичников заставляет Вашего доктора снижать стартовые дозы гонадотропинов, что сказывается на качестве получаемых ооцитов. Здесь нельзя ни в чем винить доктора, т.к. скорее всего риски действительно достаточно велики, но исходя из приведенных данных складывается впечатление, что основным приоритетом проводимого лечения является не получение результата, а попытка избежать возможных проблем.
Более безопасным и эффективным протоколом в подобной ситуации является т.н. короткий протокол. Это то, что касается протокола стимуляции.
Что же касается влияния на исход, то тяжелый мужской фактор в Вашей ситуации, скорее всего является одной из наиболее весомых причин неудач.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, два последних протокола и так оба были короткие на декапептиле. Результат каждый раз был плохой (длинная стимуляция и 15 яйцеклеток) во втором протколе. А в третьем так вообще всего 7 яйцеклеток, несмотря на повышение стартовой дозы до 150 единиц....

количество яйцеклеток каждый раз отличается почти на порядок: 4, 12, 7...

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Борис Александрович, два последних протокола и так оба были короткие на декапептиле. Результат каждый раз был плохой (длинная стимуляция и 15 яйцеклеток) во втором протколе. А в третьем так вообще всего 7 яйцеклеток, несмотря на повышение стартовой дозы до 150 единиц....

количество яйцеклеток каждый раз отличается почти на порядок: 4, 12, 7...

Буду более точным: короткий с антагонистами

[Maas_Lily]

теперь поняла вас! Получается ваше мнение с Брюссельским совпадает Ничего не хочу сказать плохое про врачей (все из очень уважаемых университетских клиники, с громкими именами, опытом и прочим), но при отсутствии диагноза и таком разбросе результатов стимуляции, засомневаешься...

Еще мне на 2nd opinion предлагали step-down протокол на антагонистах как вариант. начать с 187,5 гонала первые 3-5 дней, а потом опустить на 150 единиц. и с середины стимуляции цетротид. Какое ваше мнение по этой схеме?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Еще мне на 2nd opinion предлагали step-down протокол на антагонистах как вариант. начать с 187,5 гонала первые 3-5 дней, а потом опустить на 150 единиц. и с середины стимуляции цетротид. Какое ваше мнение по этой схеме?

Проведение короткого с антагонистами протокола предполагает, как и любой протоокол, мониторинг, а при наличии уз-критериев снижение/повышение/сохранение дозы никто не отменял (короткий протокол не предполагает постоянное введение одной и той же дозы!)

[Maas_Lily]

спасибо большое за ваше мнение. следующий протокол где бы то ни было буду проситься на антагонисты.

хотелось бы еще услышать ваше мнение по криопротоколу.
в моем случае криопротокол лучше делать на прогинове (предлагается 3 раза в день по 2 мг с 1 дня менструации) чем в естественном цикле? или еще какой другой вариант?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

хотелось бы еще услышать ваше мнение по криопротоколу.
в моем случае криопротокол лучше делать на прогинове (предлагается 3 раза в день по 2 мг с 1 дня менструации) чем в естественном цикле? или еще какой другой вариант?

Мне кажется предпочтительным первый вариант.

[Maas_Lily]

Уважаемый Борис Александрович, хочу еще раз с вами проконсультироваться.

Мой криопротокол, к сожалению, не состоялся. Единственный криоэмбрион не перенес разморозки.

Мы много консультировались (5 очных вторых мнений) о причинах неудач предыдущих протоколов и о том, каким должен быть следующий свежий протокол.

У мужа эякуляция так и не вернулась, остается ретроградной. Чтобы решить проблему очень плохого качества спермы, многими специалистами нам была рекомендована биопсия. После очной консультации с двумя независимыми оперирующими хирургами, владеющими всеми методиками биопсии, мы остановились на TESE как на более безопасном методе (ниже риск кровотечения, меньше повреждения тканям и архитектуре тестикулярной ткани, не такое сильное снижение тестостерона после операции).

По поводу моей ситуации мнения расходятся. Несмотря на то, что большинство моих циклов длятся 31-36 дней и овуляторные (в этом году мониторила почти все циклы, овуляция на 18-20 день), почти все врачи очень сильно пугаются моего высокого АМГ (8,6 нг/мл год назад и 6,5 нг/мл в этом месяце) и сразу подозревают и ставят диагноз поликистоз по одному этому показателю гормона (3 врача сделали вывод "у вас поликистоз" даже без УЗИ). В этом году у меня было 2 длинных цикла (по 49 дней). За 3 года ВРТ количество антральных фолликулов точно считали 2 раза, было 12 и 16. Фолликулы распределены не по периферии (нет классической картины ожерелья, нет капсулы, фолликулы расположены по всей площади яичников). Тестостерон и гормоны надпочечников у меня не превышают нормы, небольшой гирсутизм есть только на лице, есть акне. По моему мнению, я являюсь оутлайером из схемы "высокий АМГ-поликистоз".
Исследования показывают, что среди женщин с высоким АМГ, % пациенток с PCOS гораздо выше, чем в группе женщин с нормальным АМГ, но это же не значит, что 100% женщин с высоким АМГ имеют поликистоз. Вот что пишут об этом La Marca и коллеги

Normal serum concentrations of anti-Müllerian hormone in women with regular menstrual cycles.

La Marca A, Sighinolfi G, Giulini S, Traglia M, Argento C, Sala C, Masciullo C, Volpe A, Toniolo D.
Reprod Biomed Online. 2010 Oct;21(4):463-9. Epub 2010 May 24.

Less clear is the clinical significance of the upper limit (97.5 percentile for women 30 years: 12.01 ng/ml). Several conditions are commonly considered to be associated with ‘enhanced ovarian reserve’. A number of studies have shown serum AMH concentrations to be increased in women with PCOS compared with controls (Fallat et al., 1997; La Marca et al., 2004; Laven et al., 2004; Pigny et al., 2003). Mean serum AMH сoncentrations reported in the literature for PCOS patients range between 5.3 and 8.1 ng/ml (La Marca et al., 2004; Laven et al., 2004; Pigny et al., 2003), which are values to be considered normal on the basis of this study’s nomogram even if they are in the upper AMH quartile. It cannot be excluded that women with PCOS may be inadvertently included in the study, hence leading to the high upper limits for AMH at young age. However, only eumenorrhoeic women without signs of hyperandrogenism have been included in the study. The possibility that a woman with normal menstrual cycle and without hirsutism has PCOS is very remote (Azziz et al., 2009). A recent task force on the phenotype of the PCOS concluded that eumenorrhoea in the absence of dermatological features suggestive of hyperandrogenism could be used as a strong evidence of normal ovulation (Azziz et al., 2009). On this basis, the current study may conclude that there is a high probability that high AMH concentrations may also be found in normalcycling women and thus should not be considered an exclusive marker of PCOS.

Я сделала вывод, что я как раз отношусь к группе "high AMH concentrations may also be found in normalcycling women". У меня даже количество антральных не коррелирует с высоким АМГ, а просто соответствует нормальному резерву для моего возраста (мне 31 год). И в стимулированных протоколах у меня росло 10 (flare-up), 15 (flare-up) и 21 (long agonist) фолликулов, а не по 30-40. Анализируя эти данные я прихожу к выводу, что поликистоза яичников у меня нет. Вы согласны с моим выводом? Или я неправильно анализирую свою клиническую картину и данные литературы?

Если по поводу антагонистов у всех 5 врачей , которых мы посетили очно полное согласие, то по поводу дозы и препаратов - согласия нет.

Из-за высокого АМГ, большинство врачей не хотят назначать стимуляцию более высокой дозой, чем 150 единиц. В 2009 году в Human Reproduction вышла статья Nelson и коллег, в которой по результатам проспективного исследования предлагается использовать АМГ как маркер для выбора типа первого протокола и дозы для стимуляции для ЭКО. Согласно их данным мне как пациентке с высоким АМГ нужен протокол на антагонистах и 150 единиц ФСГ (с поправкой, что цикл у меня не первый). Однако в статье есть примечание, что если вес пациентки превышал 75 кг, то к стартовой дозе добавляли еще 75 единиц (в том числе в группе женщин с высоким АМГ). К сожалению, в статье нет аргументации, почему они добавляли 75 единиц из-за повышенного веса.

Большинство (4 доктора, только один из них делал УЗИ) настаивают на 150 единицах и на вопрос почему? отвечают - потому что высокий АМГ. И риск гиперстимуляции. Только два доктора посоветовали сразу 225 единиц (один очно после УЗИ осмотра посоветовал 150 Гонал +75 Менопур и другой заочно по анамнезу посоветовал 225 Менопур).

Мне будет очень интересно услышать согласны ли вы с моим мнением по поводу дозы 225 единиц.

Попробую аргументировать, почему, по моему мнению, для следующего протокола доза 225 единиц будет адекватной.

1) На 150 единицах в третьем протоколе росло ограниченное число фолликулов (не 20-30 как бывает у пациенток с PCOS и риском гиперстимуляции, а всего 8 больших и 2 маленьких).
2) У меня не было гиперстимуляции ни в одном из предыдущих стимулированных циклов.
2) мой эстрадиол в стимулированных циклах был 81 пг/мл на 10 день стимуляции и 860 пг/мл на 18 день стимуляции во втором ИКСИ цикле (на 15 фолликулов) и 1050 пг/мл на 14 день стимуляции в третьем икси цикле (на 10 фолликулов) к окончанию стимуляции. Никаких огромных цифр 1500 пг/мл и более, характерных для риска гиперстимуляции. Хотя общая доза потребленных гонадотропинов была относительно высокой (3100 и 2100 единиц), особенно учитывая, что стартовая доза была 112,5 и 150 единиц во 2м и 3м протоколах, соответственно.
2) Согласно моему весу (79 кг) и статье Nelson, к дозе 150 нужно прибавить еще 75 единиц, и получится как раз 225.
3) Более высокая доза решит проблему затянутой стимуляции и я смогу уложиться в стандартные 11-12 дней, что лучше для качества ооцитов.
4) "цена" следующего свежего протокола высока (мужу будет делать свежее TESE в день моей пункции), чтобы снова провести еще одну неадекватную стимуляцию, тем самым свести на нет качество ооцитов и упустить шанс оплодотворить хорошие ооциты свежими спермтаозоидами (все циклы до этого были на размороженной сперме). Если свежий протокол не удастся, то в следующих мы снова будем вынуждены использовать размороженные сперматозоиды, что само по себе снижает их качество и все дальнейшие показатели (% имплантации, беременности и живорождения).

И еще: все мои предыдущие протоколы были с предварительным приемом ОК (так клиникам удобнее планировать график работы). Следующий цикл обязательно хочу делать без ОК, тем более он будет на антагонистах. На такие выводы меня натолкнул свежий мета-анализ, который показал, что ОК удлиняют стимуляцию, увеличивают потребление гонадотропинов и самое главное, снижают шансы забеременеть в протоколах с антагонистами.

Oral contraceptive pretreatment significantly reduces ongoing pregnancy likelihood in gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles: an updated meta-analysis.

Griesinger G, Kolibianakis EM, Venetis C, Diedrich K, Tarlatzis B.
Fertil Steril. 2010 Nov;94(6):2382-4. Epub 2010 May 26.

Ongoing pregnancy rate (PR) per randomized woman was found to be significantly lower in patients with oral contraceptive (OC) pill pretreatment (relative risk: 0.80, 95% confidence interval [CI]: 0.66–0.97; rate difference: -5%, 95% CI: -10% to -1%; fixed effects model) after pooling data from six randomized controlled trials encompassing 1,343 patients. Duration of stimulation (weighted mean difference [WMD]: +1.33 days, 95% CI: +0.61–2.05) and gonadotropin consumption (WMD: +360 IUs, 95% CI: +158–563) were significantly increased after OC pretreatment,
but there was no statistically significant gain in the number of cumulus-oocyte complexes (WMD: +0.6 cumulus-oocyte complexes, 95% CI: -0.08–1.25).

Борис Александрович, что вы думаете по поводу не принимать ОК перед следующим свежим циклом?

Очень надеюсь на ваш конструктивный ответ.

[Борис Каменецкий]

Анализируя эти данные я прихожу к выводу, что поликистоза яичников у меня нет. Вы согласны с моим выводом? Или я неправильно анализирую свою клиническую картину и данные литературы?

СПКЯ (PCOS) определяется как состояние хронической ановуляции/нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея) и/или овариальной гиперандрогении (биохимические или клинические признаки) и/или узи прихнаки поликистозных яичников при отсутствии других причин гиперандрогении. Диагноз правомерен при наличии двух из трех перечисленных признаков. Так или почти так дано определение для СПКЯ в Роттердаме в 2003 году. C тех пор ничего не поменялось. Исходя из приведенных вами данных у Вас нет этого синдрома.

Если по поводу антагонистов у всех 5 врачей , которых мы посетили очно полное согласие, то по поводу дозы и препаратов - согласия нет.

Из-за высокого АМГ, большинство врачей не хотят назначать стимуляцию более высокой дозой, чем 150 единиц.
.....
Большинство (4 доктора, только один из них делал УЗИ) настаивают на 150 единицах и на вопрос почему? отвечают - потому что высокий АМГ. И риск гиперстимуляции.
.....Только два доктора посоветовали сразу 225 единиц (один очно после УЗИ осмотра посоветовал 150 Гонал +75 Менопур и другой заочно по анамнезу посоветовал 225 Менопур).

Мне будет очень интересно услышать согласны ли вы с моим мнением по поводу дозы 225 единиц.

Я бы не рассматривал мочевые гонадотропины в подобной ситуации (Менопур), а вот дозу следует подбирать не только на основании литературных данных и данных АМГ, но имея опыт стимуляции у конкретной пациентки в первую очередь и доза 200-225 ЕД, исходя из приведенных данных вполне может рассматриваться как стартовая.

Попробую аргументировать, почему, по моему мнению, для следующего протокола доза 225 единиц будет адекватной.

1) На 150 единицах в третьем протоколе росло ограниченное число фолликулов (не 20-30 как бывает у пациенток с PCOS и риском гиперстимуляции, а всего 8 больших и 2 маленьких).
2) У меня не было гиперстимуляции ни в одном из предыдущих стимулированных циклов.
2) мой эстрадиол в стимулированных циклах был 81 пг/мл на 10 день стимуляции и 860 пг/мл на 18 день стимуляции во втором ИКСИ цикле (на 15 фолликулов) и 1050 пг/мл на 14 день стимуляции в третьем икси цикле (на 10 фолликулов) к окончанию стимуляции. Никаких огромных цифр 1500 пг/мл и более, характерных для риска гиперстимуляции. Хотя общая доза потребленных гонадотропинов была относительно высокой (3100 и 2100 единиц), особенно учитывая, что стартовая доза была 112,5 и 150 единиц во 2м и 3м протоколах, соответственно.
2) Согласно моему весу (79 кг) и статье Nelson, к дозе 150 нужно прибавить еще 75 единиц, и получится как раз 225.
3) Более высокая доза решит проблему затянутой стимуляции и я смогу уложиться в стандартные 11-12 дней, что лучше для качества ооцитов.
4) "цена" следующего свежего протокола высока (мужу будет делать свежее TESE в день моей пункции), чтобы снова провести еще одну неадекватную стимуляцию, тем самым свести на нет качество ооцитов и упустить шанс оплодотворить хорошие ооциты свежими спермтаозоидами (все циклы до этого были на размороженной сперме). Если свежий протокол не удастся, то в следующих мы снова будем вынуждены использовать размороженные сперматозоиды, что само по себе снижает их качество и все дальнейшие показатели (% имплантации, беременности и живорождения).

Ваши аргументы весьма убедительны, полагаю, что Ваш доктор будет обсуждать с вами возможные варианты стимуляции и примет их к сведению.

И еще: все мои предыдущие протоколы были с предварительным приемом ОК (так клиникам удобнее планировать график работы). Следующий цикл обязательно хочу делать без ОК, тем более он будет на антагонистах. Борис Александрович, что вы думаете по поводу не принимать ОК перед следующим свежим циклом?

И здесь я с Вами солидарен.

[Maas_Lily]

Сообщение от boris

Я бы не рассматривал мочевые гонадотропины в подобной ситуации (Менопур), а вот дозу следует подбирать не только на основании литературных данных и данных АМГ, но имея опыт стимуляции у конкретной пациентки в первую очередь и доза 200-225 ЕД, исходя из приведенных данных вполне может рассматриваться как стартовая.

1. Борис Александрович, а почему мочевые вы бы не рекомендовали? Мой последний протокол был на Менопуре, яйцеклеток получили маловато (7 штук). Лечащий врач предлагает на следующий протокол вернуться к Гоналу (он у меня был во втором затянутом на 22 дня протоколе, но с 12 яйцеклетками в итоге).

Кроме количества яйцеклеток, какие еще данные говорят против мочевых гонадотропинов в моей ситуации?


2. Еще мне интересен Ваш взгляд на комбинированный протокол (Гонал 150+75 Менопур), есть ли в нем какая-то выгода по сравнению с 200-225 чистого Гонала?

3. Еще я нашла о так называемом step-up step-down протоколе, с чередованием доз по типу 150 225 150 225. Ваше мнение?

4 Учитывая, что протокол будет на антагонистах (что уже точно решено с лечащим), то, будет ли адекватным просить агонист как триггер овуляции (вместо хгч) чтобы снизить риск СГЯ?

5. Еще вопрос по поводу контроля адекватности стартовой дозы. В моей клинике принято первый контроль назначать на 6-7 день стимуляции. На опыте предыдущих протоколов, я сделала вывод, что это поздновато для корректировки дозы, если вдруг она маловата. На какой день вы бы посоветовали начать контроль эстрадиола и УЗИ? Сама склоняюсь на 3 день стимуляции проситься.


6. И еще вопрос про поддержку лютеальной фазы после подсадки. Я никогда не сдаю хгч вовремя (на 13-14 день), месячные приходят раньше, через 7-10 дней после подсадки (во всех протоколах так было). О чем-то говорит такая ситуация? Значит ли это, что 600 утрожестана не хватает и нужно добавлять хгч или колоть масляный прогестерон дополнительно к утрожестану? Или попробовать сменить утрожестан на Крайнон?


Спасибо за Ваши консультации, очень помогают мне правильно выстроить план разговора с лечащим врачом. Буду аргументированно просить более высокую дозу.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Maas_Lily

Кроме количества яйцеклеток, какие еще данные говорят против мочевых гонадотропинов в моей ситуации?

Данные литературы о стабильности препарата и более высокой эффективности рекомбинантных. Существует лишь одно исследование MERIT, где проводятся различные статистические манипуляции и вывод отличается от общепринятого.

2. Еще мне интересен Ваш взгляд на комбинированный протокол (Гонал 150+75 Менопур), есть ли в нем какая-то выгода по сравнению с 200-225 чистого Гонала?

Могу сказать из собственной практики. Иногда применяю после длительной десинситизации (супер-лонг протокол). У Вас не вижу смысла.

3. Еще я нашла о так называемом step-up step-down протоколе, с чередованием доз по типу 150 225 150 225. Ваше мнение?

Больше шаманство, хотя и имеет право на существование. Можно придумать еще не один десяток вариаций на эту тему.

4 Учитывая, что протокол будет на антагонистах (что уже точно решено с лечащим), то, будет ли адекватным просить агонист как триггер овуляции (вместо хгч) чтобы снизить риск СГЯ?

У Вас нет в анамнезе упоминаний об СГЯ, поэтому лучше применять рекомбинантный препарат ХГ.

5. Еще вопрос по поводу контроля адекватности стартовой дозы. В моей клинике принято первый контроль назначать на 6-7 день стимуляции. На опыте предыдущих протоколов, я сделала вывод, что это поздновато для корректировки дозы, если вдруг она маловата. На какой день вы бы посоветовали начать контроль эстрадиола и УЗИ? Сама склоняюсь на 3 день стимуляции проситься.

Для короткого протокола - 5 день стимуляции, раньше не имеет смысла. Эстрадиол - по-моему вовсе ни к чему.

6. И еще вопрос про поддержку лютеальной фазы после подсадки. Я никогда не сдаю хгч вовремя (на 13-14 день), месячные приходят раньше, через 7-10 дней после подсадки (во всех протоколах так было). О чем-то говорит такая ситуация?

О том, что не было имплантации эмбриона и не смотря на проводимую поддерживающую терапию начинается отслойка эндометрия.

Значит ли это, что 600 утрожестана не хватает и нужно добавлять хгч или колоть масляный прогестерон дополнительно к утрожестану?

Препараты ХГЧ Вам точно нельзя (да и другим не стоит). Прогестерон внутримышечно можно при появлении кровянистых выделений.

Или попробовать сменить утрожестан на Крайнон?

Вряд ли это что-либо изменит.

[Maas_Lily]

Сообщение от boris

Данные литературы о стабильности препарата и более высокой эффективности рекомбинантных. Существует лишь одно исследование MERIT, где проводятся различные статистические манипуляции и вывод отличается от общепринятого.

Спасибо, что вы MERIT упомянули, я вчера как раз читала это исследование и у меня та же мысль проскользнула, что статистика там сделана хитровато местами (никак фармкомпания своего статиста привлекла к обработке данных). Тяжело сразу сориентироваться во всех аспектах ВРТ...буду знать, что брюссельские вразрез со всеми идут.

У Вас нет в анамнезе упоминаний об СГЯ, поэтому лучше применять рекомбинантный препарат ХГ.

Рекомбинантый ХГ - это Овитрель? А чем он лучше Прегнила?

Для короткого протокола - 5 день стимуляции, раньше не имеет смысла.

Борис Александрович, а можно вас попросить поподробнее объяснить, почему до 5 дня контроль по УЗИ не имеет смысла? Спрашиваю, потому что один немецкий профессор мне советовал начать с низкой дозы, а контроль сделать на 3ий день, и если что не так, то сразу повысить дозу Гонала...

Эстрадиол - по-моему вовсе ни к чему.

А почему смотреть эстрадиол не имеет смысла? Как тогда контролировать? ориентируясь только по УЗИ? Поясните этот момент, пожалуйста, между клиниками что называется "дистанции огромного размера" по части мониторинга стимуляции от - ничего не смотреть кроме УЗИ- до -УЗИ и кровь на гормоны каждый три дня- поэтому и непонятно, что оптимально и правильно...

[Борис Каменецкий]

Рекомбинантый ХГ - это Овитрель? А чем он лучше Прегнила?

Да овитрель. Лучше тем, что эффективность та же, а частота СГЯ ниже.

почему до 5 дня контроль по УЗИ не имеет смысла? Спрашиваю, потому что один немецкий профессор мне советовал начать с низкой дозы, а контроль сделать на 3ий день, и если что не так, то сразу повысить дозу Гонала...

Потому что на 3 день явно будут что-то не так, т.к. попросту еще рано проводить оценку роста фолликулов, с другой стороны фолликулы еще не достигнут размеров, при которых необходимо начать введение антагонистов.

А почему смотреть эстрадиол не имеет смысла? Как тогда контролировать? ориентируясь только по УЗИ? Поясните этот момент, пожалуйста, между клиниками что называется "дистанции огромного размера" по части мониторинга стимуляции

С "дистанцией огромного размера" ничего поделать нельзя, т.к. человека вообще сложно в чем либо переубедить. Что же касается аргументов, то уровень эстрогенов (в частности) как один из предикторов СГЯ измеряли в "привязке" к количеству фолликулов более 14 мм, т.е. априори "выбрасывая" из вычислений фолликулы 13 мм.
На сегодняшний день нет никаких сомнений относительно приоритетов в мониторинге и если задать прямой вопрос специалисту (несколько провокационный): Что бы он выбрал для мониторинга стимуляции овуляции из двух предложенных тестов (а выбрать можно только один)- Вы получите правильный ответ.

[Maas_Lily]

Борис Александрович, по предыдущим вопросам все понятно. Спасибо. На прием к лечащему врачу пойду со статьями.

Еще есть вопрос про гистероскопию и биопсию эндометрия в предыдущем цикле перед ЭКО. Хочу сделать Пайпель бтопсию эндометрия в лютельной фазе цикла, предшествующего ЭКО циклу (повторная гистероскопия мне не показана из-за стеноза шейки, которую снова придется расширять значительно, чтобы ввести гистроскоп, так для себя решила).

Если внимать данным мета-анализов по гистеросокпии и данным RCT по биопсии, то получается имеет смысл сделать одну из этих процедур в цикле, предшествующем ЭКО? Ваше мнение? Вы практикуете такие интервенции у пациенток с неоднократными неудачными циклами?

Hysteroscopy was a part of the protocol as a number of RCT have shown that performing hysteroscopy in patients with RIF improves the subsequent IVF pregnancy rate (Demirol and Gurgan, 2004; Raju et al., 2006). This was also confirmed by a meta-analysis, which showed increased clinical pregnancy rate (OR 1.5, 95% CI 1.29–1–92) following hysteroscopy in RIF patients compared with no hysteroscopy (El-Toukhy et al., 2008). Moreover, this meta-analysis has also shown that this positive effect is present whether the hysteroscopy had shown an abnormality in the uterine cavity or not (El-Toukhy et al., 2008). In addition to correcting the intrauterine pathology, this might be due to facilitating subsequent embryo transfer (Mansour and Aboulghar, 2002) or to the local release of cytokines and growth factors secondary to the endometrial injury inevitably resulting from hysteroscopy (Sharkey, 1998). A number of investigators have suggested that such local endometrial injury is likely to be beneficial in patients with RIF (Raziel et al., 2007) and others have shown, using gene chip technology, that the expression of messenger RNA for a number of endometrial genes is up-regulated or down-regulated in a direction favourable to implantation in response to local injury (Zhoung et al., 2008). Reprod Biomed Online. 2010 Sep;21(3):373-80. Management of 273 cases of recurrent implantation failure: results of a combined evidence-based protocol. Sharif KW, Ghunaim S.

Hysteroscopy in the cycle preceding a subsequent IVF attempt nearly doubles the pregnancy rate in patients with at least two failed IVF attempts compared with starting IVF immediately (RR ¼ 1.7; 95% CI: 1.5–2.0). Hum Reprod Update. 2010 Jan-Feb;16(1):1-11. The effectiveness of hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Bosteels J et al

И еще есть вопрос по поводу ведения трудного переноса. Лечащий врач делает пробный трансфер на 2-3 день цикла (когда приходишь на первое старт-УЗИ). 2 трансфера, проведенные ею с подобранным катетером кука+обтуратор проходили хорошо. Перед новым циклом предлагается сделать новый пробный (есть подозрения, что после гистероскопии ситуация могла поменяться как в лучшую так и в худшую стороны).

Немецкие клиники (2 разные) предлагали мне сделать дилатацию по время забора ооцитов, мотивируя это тем, что для меня это пройдет незаметно, потому как я ж под наркозом (в Германии наркоз на пункции обязателен). Честно говоря, такой подход вызывает у меня сомнения, учитывая нижеприведенные данные....

Visser et al. utilized cervical dilatation two days prior to embryo transfer, but reported no pregnancies in this group of patients. Groutz et al. similarly found that cervical dilatation during oocyte retrieval led to easier embryo transfers but resulted in a pregnancy rate of only 2.5%. A short interval between dilatation and transfer was apparently not long enough for the endometrium to recover from any trauma, inflammation, or bacterial contamination induced by the dilation.

Эти сомнения подтверждаются новым исследованием, указывающим на то, что слишком короткий промежутое между травмой эндометрия и трагсфером негативно влияет на % беременности.

Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar;281(3):499-503. Local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval has a negative impact on implantation in assisted reproductive cycles: a randomized controlled trial.

Karimzade MA, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L.

Abstract

PURPOSE: To evaluate the effect of local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval on implantation and pregnancy rates in assisted reproductive cycles.

METHODS: In a prospective controlled trial, a total of 156 patients, <38 years old, in their first in vitro fertilization (IVF) cycle were randomized. In 77 patients, two small endometrial samples from anterior and posterior walls of uterus were obtained with a Novak curette on the day of oocyte retrieval and in 79 patients no intervention was performed.

RESULTS: The experimental and control patients were matched regarding women's age, body mass index, basal FSH, duration and etiology of infertility, treatment protocol, number of retrieved oocyte, endometrial thickness, percentage of intracytoplasmic sperm injection performance, fertilization rate, the percentage of patients with good and top quality embryos, and the number of embryos transferred. The implantation rate (7.9 vs. 22.9%), clinical (12.3 vs. 32.9%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.12-0.66; p < 0.05) and ongoing pregnancy (9.6 vs. 29.1%; odds ratio = 0.25; 95% confidence interval = 0.10-0.64; p < 0.05) rates were significantly lower in experimental group, compared with 79 controls.

CONCLUSION: According to the results of this study, local injury to the endometrium on the day of oocyte retrieval disrupts the receptive endometrium and has a negative impact on implantation and IVF outcomes.

Кохран же делает вывод, что качество исследований по техникам трансфера неадекватное, чтобы делать выводы.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD007682.
Techniques for preparation prior to embryo transfer. Derks RS, Farquhar C, Mol BW, Buckingham K, Heineman MJ.

OBJECTIVES: To determine whether different preparation techniques prior to ET result in improved IVF outcomes...
...MAIN RESULTS: At the time of ET, there was no evidence of benefit with the following interventions: full bladder, removal of cervical mucus, flushing the endocervical canal or the endometrial cavity. We did not identify any eligible studies for dummy transfer, changing patient position, the use of a tenaculum, or embryo afterloading.
AUTHORS' CONCLUSIONS: On the basis of the evidence in this review, no specific implications for practice are made. It is recommended, in general, that more, larger studies are done on ET preparation techniques. The studies need to be of a higher quality with better explained methods, more specified inclusion and exclusion criteria, and more participants.

Выводы-то может у них и правильные, что качество и количество исследований мало и неадекватно высоким задачам EBM, но пациентки с трудным трансфером (как я) приходят на ЭКО каждый день и не могут ждать, когда появятся исследования.

Какой-то алгоритм более-менее адекватный алгоритм есть же (пусть эмпирический или основанный не на уровне A-B, а пусть на уровне С доказательств...)?