гиперплазия надпочечника

[monro]

Мне 34 года, рост 169см, вес 69кг. Готовились с мужем в программу ЭКО, результаты исследований на гормоны (4 день цикла) следующие:
кортизол = 860 нмоль/мл (норма 150-700);
ДГЭА-с = 5,77 мкг/мл (норма 0,8-3,9);
17 ОПГ = 1,93нг/мл (норма 0,1-0,8);
тестостерон = 3,16 нмоль/мл (норма 0,5-4,3).
Гинеколог, готовящий меня в ЭКО/, рекомендовала пересдать анализы в другой цикл. Результаты:
кортизол = 859 нмоль/мл (норма 150-700);
ДГЭА-с = 6,24 мкг/мл (норма 0,8-3,9);
17 ОПГ = 1,16/мл (норма 0,1-0,8);
тестостерон = 2,03 нмоль/мл (норма 0,5-4,3).
Далее меня направили на Компьютерную Томографию надпочечников. Заключение: форма, размер, структура надпочечников не изменены, в проекции межножковой области отмечается очаговое образование размером 11х8мм. Д-з: признаки узелковой гиперплазии левого надпочечника.
Врач сказала, что это не помеха ЭКО - проведут коррекцию гормонов медикаментозно.
Вопрос: требуется ли при таких результатах дополнительное обследование и лечение у эндокринолога, либо онколога? .

[Anna_Shvedova]

Однократное определение кортизола крови неинформативно - это гормон, который легко повшается при стрессе, нпрм (взятие крови). Вряд ли у Вас вообще есть гиперсекреция кортизола (клинику эту врач видит при первом взгляде на пациента), но раз уж сделали ненужное обследование - придется его довершить. Нужно определение свободного кортизола в суточной моче или малая дексаметазоновая проба.

[monro]

Спасибо за ответ.
правильно я понимаю, что эти направления в ведении эндокринолога? А как насчет этого образования, выявленного КТ?

[Anna_Shvedova]

Эндокринолога или терапевта. Образование надпочечника чаще всего бывает случайной находкой при КТ, поэтому на всякий случай его не делают. Но раз уж сделали. придется выяснить, гормонально активное это образование или нет. Если нет - живите с ним спокойно, контроль КТ через год-два.

И выясните у врача, что за "медикаментозную коррекцию гормонов" она планирует проводить.

[monro]

Добрый день!
А разве повышенный уровень гормонов в крови не позволяет сделать вывод о гормональной активности образования? Прошу простить мое невежество - я не врач.
"+ренин, альдостерон, метанефрины" - это то, что необходимо исследовать наряду с определением свободного кортизола в суточной моче?

По поводу гормональной коррекции, могу ошибаться, но , по-моему, - именно дексаметазон. Уточню после посещения врача - 16 числа берут в "короткий" протокол.
Заранее спасибо за ответ.

[monro]

Прошу дать срочную дополнительную консультацию:
После получения данных исследования кортизолового профиля в течение дня и доп.анализа на альдостерон (ренин и метанефрины, со слов врача-эндокринолога, у нас в городе на исследуют) была направлена к хирургу-эндокринологу на дальнейшее обследование.
Рез-ты анализов: кортизол 08-00ч - 945,6
20-00ч -577,4;
альдостерон 132нг/мл.
Из заключения хирурга-эндокринолога:
"На представленных КТ-снимках надпочечники нормальных размеров и формы - объемных образований не вижу, левый надпочечник треугольной формы - вариант нормы. У больной имеется незначительное повышение кортизола в крови. Артериальной гипертензии нет. Клинических признаков гормональной дисфункции надпочечников не нахожу.
Рек-но: Через 1 год ан.крови на кортизол, АКТГ, повторное КТ, МРТ гипофиза - врач отметила, что данное повышение кортизола м.б. результатом аденомы гипофиза. -
Заключение: В настоящий момент патология сомнительна".

Данное заключение мы предоставили врачу-репродуктологу, который нас должна была включить в протокол ЭКО. Но прочитав результаты анализов и заключение хирурга-эндокринолога, меня отправили вновь к эндокринологу для получения заключения " о возможности вынашивания беременности, а так же использования половых стероидов в программе ЭКО ( с учетом данных КТ надпочечников)". Без этого заключение мое вступление в протокол под вопросом. Репродуктолог отметила, что врач-эндокринолог д.б. учесть
признаки гиперандрогении и провести соответствуюшую медикаментозную подготовку, хотя бы дексаметазоном.

Но хирурга-эндокринолога я информировала о вступлении в ЭКО и причинах проведения данных исследований. Я, конечно, повторно схожу на прием, но, прошу специалистов сайта дать свои рекомендации о том, насколько мое повышение кортизола, 17-ОП, ДГЭА-с требует предварительного "лечения" и противопоказано ли мне вступать в программу сейчас ( я уже начала ставить декапептил, кроме этого. репродуктолог назначила дексаметазол (1таб/день)).


А также прошу ответьть еще на один вопрос:
Хирург-эндокринолог в конце приема сказала, что данное повышение уровня кортизола м.б. началом болезни Кушинга.
Подскажите, а что, профилактические мероприятия, если врач предполагает начало указанной болезни, не проводятся? Нужно. чтобы болезнь проявилась более выраженно, или м.б. она не лечится?

[Anna_Shvedova]

Если врач предполагает болезнь Кушинга (которая имеет довольно яркую клинику, и не заметить ее невозможно), то он знает или может прочитать в учебнике, что нужно провести малую дексаметазоновую пробу.
После этого обычно вопросы о болезни Кушинга отпадают, поскольку заболевание это очень редкое. Почему нужно сомневаться, заставлять Вас нервничать и делать ненужное Вам МРТ гипофиза вместо простейшего обследования, я не знаю.

[monro]

А можно ли проводить дексаметазоновую пробу, если я начала прием дексаметазона? Если да, то я обращусь к другому врачу для того, чтобы все-же выяснить причину гиперандрогении (ГАГ) - такой д-з мне поставила репродуктолог.

Но на данный момент меня больше волнует вопрос является ли ГАГ причиной, требующей к-л. лечения или мне можно в ЭКО? Насколько я поняла, то репродуктолог не считает это противопоказанием непосредственно для прохождения программы, требуется получение заключения по поводу возможности вынашивания, поскольку ГАГ может негативно сказаться непосредственно на беременности и спровоцировать выкидыш.

[Anna_Shvedova]

Что лечат дексаметазоном - непонятно. Лечить Кушинг дексаметазоном нельзя - это как подливать масла в огонь. Диагноза гиперандрогения не существует. Это собирательное понятие, означающее повышение уровня андрогенов и клинические проявления этого (акне, оволосение по мужскому типу, НМЦ), которое может быть проявлением различных заболеваний, и лечение у этих заболеваний разное. Небольшое повышение ДГЭА-С и 17-ОПГ, скорее всего, является вариантом нормы и никак не помешает вступлению в протокол. Если врач думает по-другому, то ему следует уточнять диагноз, а не лечить "гиперандрогению" дексаметазоном - это бессмысленно, но широко распространено среди наших гинекологов.

Если доза дексаметазона небольшая (сколько?), то пробу можно провести.

[monro]

Дорый день, спасибо за уделенное время и консультации!

НМЦ нет - всегда "как часы", акне с подросткового возраста, 3 года назад на груди волоски стали расти более темными и жесткими. Участковый эндокринолог сказала, что мой организм нормально живет и приспособился именно к такому уровню гормонов, поэтому не считает необходимым что-то лечить (обращалась еще год назад, но тогда анализ на кортизол не делали). В этом году после проведения кортизоловой пробы и КТ, как я и писала ниже, - отправили к хирургу.

Репродуктолог отметила, что пациенты с аналогичными показателями кортизола, ДГЭА-с. 17-ОП беременеют, но сохранить потом беременность не всегда удается и что даже были случаи вынужденного прерывания беременности. Хотелось бы не только забеременеть, но и родить. Понятно. что я не могу в таком случае не прислушаться к совету врача, но практически оказалась в положении, когда один врач говорит - лечить, а другой врач не видит необходимости в лечении. Что пациенту-то делать? У меня ограничено время - скоро д.б. ставить прегнил, но без решения эндокринолога этого делать не будут.

А Дексаметазон принимаю уже 3 дня по 1 табл. в день утром, параллельно ставлю декапептил.

[Melnichenko]

Давайте с начала

Если подозревают неклассическую ВДКН как причину бесплодия, то доказывают факт неклассической ВДКН ( + факт конкретной мутации ) и дексаметазон ( преднизолон ) может быть использован для индукции овуляции ( у половины она самостоятельна)
Все остальное лирика ( и даже авторы сей лирической песни поют ее все тише)

Мы значительно сократим время ненужных бесед, если вы покажете распечатку заочных консультаций Вашему врачу

Ответ - "а у нас того - сего не делают" не принимается: мир не заканчивается конкретным географическим районом- и задача региона приноровится к наиболее эфектвным мировым технологиям, а не держать своих пацинетов в гетто прошлого века

Если ужасно хочтеся по старинке лечить ( авось да попадем), тогда вряд ли нужны консультации на РМС

[monro]

Причину бесплодия Iс. ставят- "мужской фактор". Насколько я понимаю, ВДКН и ГАГ репродуктолог рассматривает как угрозу выкидыша.

На консультацию к эндокринологу я и пришла с распечаткой и показала, что мне рекомендовали, на что получила ответ, что исследований кортизолового профиля и альдостерона достаточно - "они и так информативны".

Что касается назначения врачом-репродуктологом дексаметазона, то это напрямую связано с повышением уровня андрогенных гормонов. овуляция самостоятельна, но для индукции ставят декапептил, потом планируют прегнил - идем на ЭКО ИКСИ.
Лирика или нет, но если бы считала достаточным консультаций участкового эндокринолога, то в РМС не писала бы и времени бы у Вас не отнимала.
В любом случае, спасибо за ответ.

[Melnichenko]

Увы, неинформативны - доктору придется показать новую распечатку
ПРи 17 опг больше 10 необходимость генетического исследования ( неклассическая ВДКН + нет ли носительства у супруга ) нужна, при более 20 - очевидна ( инужно это не столько для решения вопроса о том, как помочь Вам заберемененть, сколько ради врпоса о з-доровье ребенка)
Если есть неклассическая ВДКН , беременность у половины возникает БЕЗ лечения ( у второй нужен дексаметазон или преднизолон для зачатия - и вряд ли более того )
При более низких цифрах необходмость сомнительна сама возможногсть неклассической ВДКН ( а носительство в таком случае не так существенно )
Уровень кортизола однократный не исключает НИЧЕГО , в малой пробе исключается болезнь - с-м КУшинга
Уровень РЕНИНА и альджостерона дают основание ( если ренин нулевой, а альдостерон повышен) для дальнейшего обследования в плане альдостеромы
Хотелось бы коротенько узнать - что именно Вам с доктором удалось исключить и что подтвердить - буде уж в консультирвание включена моя персона

ПОвышение уровня андрогенов НЕ МОЖЕТ быть заблокировано дексаметазоном ( если они не из надпочечника в рамках класической ВДКН ) , а вопросов ОШИБОК при определении андрогнеов крови - банальная тема любого симпозиума
Клитор увеличен? Гиперандрогения реальная есть
Клитор нормален - гиперандрогения вряд ли есть как проблема медицинская
Гиперандрогения , которая не мешает овуляции - не проблема, вынашиванию она не помешает - можно подарить доктору портрет Магдалены Вентура работы Хосе Рибера

У меня вряд ли есть время для заочных дискуссий через пациентку с доктором - но литературы, с котороой доктор может познакомится, достаточно- если Вы недовольны работой часткового врача и обратились на РМС , то в чем Вы видите мою роль ? Все, что нужно знать , я написала - и не я одна Всеобщая борьба с андрогенами путем дексаметазонизации беременных - сугубо советское ноу - хау

Даже на РМС доктор многое смогла бы прочесть - но проблма нашей старны в том, что выход в и-нет и желание узнать что-то - не прерогатива докторов

[monro]

Спасибо, Галина Афанасьевна, за терпение к таким, как я, пациентам -людям, далеким, в силу свого образования, от медицины.

Каким бы ни был ответ эндокринолога, буду настаивать на проведении дексаметазоновой пробы - если правильно порочла на сайте, то: кортизол в крови утром. вечером 2мг.дексаметазона, утром снова кровь на кортизол (ежедневная доза дексаметазона в день - 0,5мг; надеюсь, что пробу можно провести, как и на то, что ежедневный прием фемодена, декапептила также не окажут влияния на результат).
Насколько поняла из сообщений на аналогичные темы на РМС, то и мой результат "в пределах нормы" на альдостерон тоже "не совсем достоверный" - я сдавала "не совсем" правильно - сидя, после поездки в поликлинику, не говоря уже о том, что ренин параллельно отбран не был.

[Melnichenko]

Лучше 1 мг
Я так и не поняла, зачем все- таки смотрели альдостерон ( гипереральдостеронизм вообще и альдостерому в частности ищут ТОЛЬКО при повышенном АД)
Честно говоря, предпочла бы я врачей учить ( благо, в учебникакх написано ) , а не учить их чреез пациентов