Второй период родов

[Syn]

Не вдаваясь в подробности выяснения конфигурации головки после рождения, учитывая наличие гематомы(кефалогематомы?), рождение ребенка с оценкой на 1-ой мин. 3 б. (при светлых водах и стабильном чсс плода аускультативно, около 140 с ваших слов), применения приема Кристеллера во || периоде родов,могу только предположить, что причиной возможно явилась родовая травма.
(конечно небезинтересно была бы информация от неонатологов, по дальнейшему состоянию ребенка, симптоматики, данных сонографии гол.мозга)

[imae_77]

Вопросы?
- с какого времени надо было проводить родовозбуждение и как ее обосновывать: как отсутствие родовой деятельности при преждевременном излитии, стоило ли при этом начинать а\б профилаткику учитывая наличие кольпита?
-гиперстимуляция - то есть велика доза и скорость введения?
- понимаю, что тужить я начал рано и зря. А возможно родоразрешение притаком низком положении головки
- про Кристеллера и не говорите, сам все понимаю

[imae_77]

форма головы долихоцефалическая. Ребенка я посмотрел, гематома подкожная (нет кефалогематомы), гематома располагается больше справа (1 позиция у плода).
Можно ли говрить с уверенностью что тяжесть состояния ребенка обусловлена моими действиями?

[MrsPetson]

imae_77,
1. у 90% женщин после ДИВ родовая деятельность развивается в течении 48 часов, т.е. ТЕОРЕТИЧЕСКИ родовозбуждать через 48 часов... не знаю, на сколько это осуществимо в условиях вашего РД...
2. или доза, или скорость или чувствительность к окситоцину... у нас в РД существует правило: при в/в введение оситоцина осмотр p.v. каждый час (в "доказательных" статьях видела только рекомендации проводить осмотр шейки матки "чаще, чем 1 раз в 4 часа"). Возможно, это позволило бы скорректировать дозу/скорость или предложить вовремя женщине обезболивание, что снизило вероятность возникновения проблем во 2 периоде
3. при вставлении большим сегментом можно извлечь...

[imae_77]

1. В нашем регионе такое не принято, боятся развития хориоамнионита и требуют родовозбуждать. Только называют это всегда - родоусилять. Независимо от отсутствия или наличия родовой деятельности. Если приведете рекомендации по данной тактике, то буду крайне признателен.
2. относительно ежечасного осмотра согласен, что мне может быть это помогло. По вашему, когда бы я увидел ускоренное открытие шейки матки я бы должен уменьшить или прекратить инъекцию окситоцина?
3.при вставлении большим сегментом - можно, а при наличии в широкой части малого таза - сомневаюсь (может ошибаюсь)

[MrsPetson]

imae_77,
1. вот здесь протоколы в том числе и по тактике при ДИВ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
у нас тоже начальник топает ногами и требует активной тактики при ДИВ...
2. да, думаю, что это было бы правильным + обезболивание, оно тормозит родовую деятельность...
3. из полости - да, рискованно... а вакуум у вас практикуется?

[imae_77]

ПРо вакуум слышал, сам не видел. На учебе сказали так невнятно, что стало понятно: сами не знают когда накладывать. Сейчас читал-перечитывал "Оперативное акушерство Монро" ( по моему оно написано более доступно для моего неопытного акушерского ума), для себя уяснил, что нужно быо в моей ситуации его применить.
Кстати, в указанной выше книге также рекомендуют родоусилять при слабости в течении 2-4 часов.
За ссылочку спасибочки большое.

[imae_77]

Коллега, громадное спасибо за ссылочку, вот только сейчас полностью с ней ознакомился. Просто прекрасное пособие.
Буду вводить в отделении партограмму.

[MrsPetson]

На здоровье

[imae_77]

сразу вдогонку продолжение данного клинического случая.
После рождения последа (безпроблемного) у родильницы матка показалась немного вяловатой и большой. подходил к ней каждые 20-30 минут, массировал матку, получал небольшое количество темной крови. После очередного массажа показалось, что не все так хорошо. Решил повторить осмотр ч\з 30 минут чтобы определиться с тактикой. Подошел ч\з 30 минут, подавил, получил темную кровь. Когда откинул простыню, то увидел практически полностью промокшую пеленку. Расценил как остатки последа и выполнил ручное обследование полости матки. В полости матки: плацентарная площадка по задней стенке, по передней стенке определяются сгустки крови. Удалил. Явных остатков оболочек нет. Повторно завел руку в полость матки выполнил массаж на кулаке. Кровопотеря небольшая, до 400 в родах вместе с ручным. Гемодинамика стабильная на всем протяжении. Вопросы:
1. Поздно решился на ручное? или наоборот поторопился?
2. То что руку совал туда-обратно повторно - правильно или грубое нарушение?
3. Ручное выполнял под наркозом, потом все удивлялись зачем наркоз? Неужели надо выполнять ручное без анестезии? есть ли приказ относительно анестезии при ручном?
Спасибо!

[nortsova]

Уважаемый коллега! По поводу поздно или рано пошли на ревизию-из Вашего описания неясно,при какой кровопотере Вы пошли на ручное.Могу только сказать ,что явно неверно оценена величина кровопотери-согласно Вашему изящному выражению "практически полностью промокшая пеленка ",кровопотеря до 400 вместе с родами весьма малореальна.Далее.Может .я не поняла,но почему борьба с кровотечением начинается с ручной ревизии.Вот когда Вы к ней туда сюда ходили,что мешало утеротоники подключить,может и ручное не пришлось бы делать.Что касается,завел руку один раз или два ,то это непринципиально абсолютно,на мой взгляд.И конечно,вопрос с наркозом это полный абсурд-только с наркозом и никак иначе,и по приказу ,и по человечески. И,конечно,не хотела писать ,но такое ведение родов,коллега,очень мягко называется акушерской агрессией,просто все роды ,к сожалению ,одна большая ошибка.Надеюсь,что ради Вас самих,это как то по другому отражено в документации.Удачи ,коллега.

[imae_77]

Уважаемый коллега nortsova! Расскажу поподробней.
1. во время родов кровопотеря была незначительной, около 150 мл. Сразу после рождения последа введен метилэргометрин 1 м, дицинон 4 мл. Оставлена система с окситоцином. На фоне данной терапии пелнка промокла кровью (было пятно диаметром 30 - 40 см)
2. Я признаю свои ошибки, но выражение "все роды - это большая ошибка" я посчитал некорректным. сли можно конкретно укажите в чем ошибка.

[MrsPetson]

imae_77,
1. так и не понятно: при какой кровопотере пошли на ревизию? 150 мл + пятно 30-40 см (50-100 мл?) итого 200-250 мл - это физиологическая кровопотеря, не требующая никаких вмешательств, кроме контроля... темные выделения при массаже должны быть, как же без них...
По 2 и 3 пункту согласна с nortsova:
2. не принципиально, но надо стремиться к разумному минимуму
3. ТОЛЬКО под наркозом!!!

[nortsova]

imae 77Во первых,конечно ,извините за излишне эмоциональное выражение мыслей.Полагаю,Вам и так сейчас невесело,а тут еще такие комментарии.Я не стала расшифровывать подробно,так как это было сделано до меня.Но если Вы хотите услышать еще одно мнение ,вот оно.1.родостимуляция без всяких показаний 2.к тому же,неправильно проведенная,т.е. скорость и дозировка 3.со вторым периодом ,это даже не знаю как сказать,наверное придется шире написать-при той родовой деятельности ,которую Вы создали ,весе плода 3400 и ,вероятно ,нормальных размерах таза,Ваш ребенок должен был не просто родиться,он должен был вылететь пулей в районе 15 мин после полного открытия,тем не менее ,этого не происходит.Возникает вопрос,почему.Вот этот вопрос,доктор,Вы обязаны были задать себе перед применением Кристеллера.Дальше можете расценивать как мои фантазии,но судя по результату,наверное ,так и есть.Скорей всего,имело место неправильное вставление,и на момент 11.45 головка была по прежнему прижата,а то ,что Вы приняли за нее,было родовой опухолью(бывают случаи,когда она и тазового дна достигает),
далее Ваш кавалерийский налет,прижатая головка резко сгибается в шейном отделе,и за 20 мин рождается с вполне понятными последствиями.То есть ,я думаю ,абдоминально Вы бы ее вполне спокойно извлекли.Все вышеупомянутое как раз и создает картину родов,простите еще раз ,как одной большой ошибки.Хотелось бы узнать ,как ребенок.Надеюсь ,что улучшается.Удачи,доктор.

[imae_77]

Уважаемый коллега, спасибо за понимание.
Я понял, что вы хотели сказать. Вы считаете, что было неправильное вставление и я бы должен больную родоразрешать оперативно. То что я принял за опускание головки было лишь роловой опухолью. Возможно так оно и было.
Ребенок сегодня приложен к груди, на 5 сутки. Убрали пункционно кефалогематому на 30 мл. В остальном все слава Богу.
P.s. сегодня впервые кесарил, так уж получилось, что после года интернатуры я самый опытный-))). Кесарил за первичную упорную слабость, прокапал 7.5 Ед, схватки слбые и редкие, хоть и шейка раскрылась до 5 см. Если будет инетерсно отпишитесь - расскажу поподробнее. Вы поучите меня - я поучусь у вас.