Второе неудачное ЭКО, дальнейшие действия

[Linka]

Здравствуйте.
Хотела бы проконсультироваться у вас по поводу своей ситуации.

Мне 30 лет. Беременности никогда не было. Мужу 38.
У мужа спермограмма в норме. У меня трубный фактор (как я всегда думала). Гормоны в норме. Есть гипотиреоз, но он компенсирован (Эутирокс 75).
В 2005-ом была лапароскопия (спаечный процесс в малом тазу, гидро-сактосальпинкс, непроходимость труб), подчистили, восстановили проходимость (насколько это вообще возможно в таких случаях).
После лапароскопии были стимуляции Кломифеном, инсеминации (Меногон), но результата не было.

В конце 2007-го первая попытка ЭКО.
Здесь схема первого протокола (протокол короткий)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Пункция была без наркоза (проблемым с венами, не смогли найти) и поэтому смогли пропунктировать только один яичник (и это еле выдержала), с которого и получили 8 яйцеклеток (во втором яичнике осталось 4 зрелых фолликула).
Оплодотворились все 8 яйцеклеток, из 8 эмбрионов на 3-ий день подсадили троих, все трое отличного качества.
В заморозке остальных отказали, так как имею антитела к гепатиту С. (такова была политика клиники)
В итоге, как вы уже видели в схеме, результат отрицательный.

На УЗИ обнаружили гидросальпинкс в трубе, решила идти на повторную лапароскопию и удаление труб перед следующей попыткой. За одно сделать и гистероскопию.
Трубы удалили.
На гистероскопии не выявили никаких отклонений в полости матки, гистология также в норме. (по словам врача)

Начала второй протокол уже в другой клинике. (25 апреля 2008)
Протокол длинный.
Схема:
На 21 д.ц. Диферелин (депо-форма)

Стимуляцию начали на 11 д.ц.
1) 21 мая. (11 д.ц.)
Пурегон 2 ампулы (200МЕ), все уколы внутримышечно (также как и диферелин).

2) 22 мая
Пурегон 2 ампулы (200МЕ).

3) 23 мая.
УЗИ.
Пурегон 3 ампулы. (300 МЕ)

4) 24 мая.
УЗИ. (по 3 фолликула в каждом яичнике, эндометрий 4,5 мм)
Пурегон 3 ампулы. (300 МЕ)

5) 25 мая. Пурегон 3 ампулы (300 МЕ)

6) 26 мая.
Утром кровь на эстрадиол.
После обеда УЗИ.
В левом 5 приличных фолликулов, в правом 1.
Эстрадиол 116
Пурегон 3 ампулы (300 МЕ)

7) 27 мая.
Пурегон 3 ампулы (300 МЕ)

8) 28 мая.
УЗИ. (другой аппарат)
Левый яичник, фолликулы:
14.2мм, 16мм, 11.5мм, 13.6мм,11.9мм (5-6 штук)
Правый яичник:
13мм (1)
Эндометрий 9.6мм
Пурегон 2 ампулы (200МЕ)

9) 29 мая
УЗИ.
Левый яичник:
14.3мм, 11.8мм, 12.3мм, 11мм
Правый яичник:
14.8мм
Эндометрий 8,8мм
Пурегон 2 ампулы (200МЕ)

10) 30 мая
Пурегон 2 ампулы (200МЕ)

11) 31 мая
УЗИ
Левый яичник:
7 фолликулов
Правый:
4 фолликула
Эндометрий 12мм
Пурегон 1 ампула (100МЕ)
(Обещают на пункции изъять 11 клеток)

12) 1 июня
Пурегон 1 ампула (100МЕ)

2 июня
Прегнил (5000) в 6 утра

3 июня
Пункция в 14.00

Назначения после пункции (на 3 дня):
Сумамед по 2 таблетки в день
Медрол (Метилпреднизолон) по 1 табле в день.
Фламексин (противовоспалительное) по 1 табле в день.

Во время пункции получили 10 клеток. (в этот раз пункция была под наркозом, пунктировали оба яичника)
Из них 4погибли.
6 оплодотворились (4 отличного качества)

В итоге из 6-ти эмбрионов в наличии подсадили 3 эмбриона, один 8-ми клеточный, два 6-ти, все три супер отличного качества. Трёхдневки.
4-ый отстал в развитии (или поздно оплодотворился) и 2 неважного качества, вообщем замораживать было нечего, как сказал эмбриолог: такие эмбрионы нет смысла замораживать, они не выдержат разморозки.

Поддержка после пункции
Утрожестан - 6, по 2 три раза в день (пить)
Ношпа - 3 в день
Ускосин (Бускопан) свечи ректальные - 3 в день
Фоллиевую продолжаю
Аспирин кардио 100мг в день

И в итоге опять результат отрицательный.
На 11 ДПП началась (извиняюсь) легкая коричневая мазня, совсем мало, тут же позвонила врачу, сказали увеличить на 2 таблетки утрожестан и на следущий день на ХГЧ.
12 ДПП ХГЧ 0
Отмена поддержки.

Что делать дальше, куда кидаться, что проверять, ума не приложу.
Иммунологию, генетику? Что именно, какие анализы, обследования пройти?
Ни в первом, ни во втором протоколе не было имплантации. Как выяснить с чем это может быть связано?

И каким должен быть следущий протокол?

Что бы вы посоветовали в моём случае, как дальше действовать?

Очень бы хотелось услышать ваше мнение. Спасибо.

[Борис Каменецкий]

Из приведенных данных не вижу поводов для расширения объема обследования.
Не очень нравится отсутсвие наркоза в первом протоколе (может быть квалификация врача??? не знаю???)
Не очень нравится перенос ТРЕХ эмбрионов, что чаще всего говорит о "неуверенности" эмбриологического этапа процедуры.

[Linka]

В первый раз наркоза не было прежде всего по моей наверное всё же вине, я заранее не предупредила врача, что у меня с венами проблема и найти нормальную вену куда можно было бы вставить внутривенный катетер ну очень проблематично.
Как мне сказала врач, мол предупредила бы заранее что нет вен, мы бы подготовились, что-нибудь придумали, а теперь что уж, давай попробуем пропунктировать так под местной анестезией, которую они якобы влили во влагалище, но мне она правда абсолютно ничего не обезболила.

Даже на второй лапараскопии, когда удаляла трубы, проковырявшись медсестры со мной пару часов так и не смогли найти вену и пришлось ставить артериальный катетер, попробовали сначала в области плеча войти в артерию, вроде попали, но кровь была там какая-то густая и сразу сворачивалась (кстати по этой причине мне и назначили на всякий случай аспирин во втором протоколе, плюс ещё и курю я, но стараюсь в протоколе сокращать до минимума, хотя в самой коагулограмме отклонений нет), решили переколоть и зайти с шеи, так с этим артериальным катетером в шее я и провела все дни в больнице, куда и вводили после операции все необходимые лекарства.

Во второй раз, я уже наученная своим опытом, врача предупредила, и заранее разговаривали с анестезиологом как и что будем делать, в итоге как и договорились приехала за 2 часа до пункции, думали что опять придётся долго ковыряться и если не найдут, то также будут ставить артериальный катетер, но на удивление венку всё же нашли, куда и ввели наркоз, а потом и капельницу.

На счёт подсаживания 3-х эмбрионов, здесь, я так понимаю, это обычная практика и всем так подсаживают.
Параллельно почти шла с одной девушкой в первом протоколе, в той же клинике ей тоже подсадили троих (крио уже правда, первый у нас с ней вместе был пролёт) и все трое крио у неё прижились. Один эмбриолог работал с нашими эмбрионами.
Хотя я конечно подозреваю, что здесь (кстати здесь это в Румынии) эмбриология отнюдь не на лучшем уровне, здесь к примеру недоращивают до бластоцист, не делают хетчинг, может быть просто такова политика, а может не умеют, не имеют возможности, незнаю.

Так всё же вы считаете, что не стоит лезть в иммунологию и генетику, или погружаться в другие какие-то обследования?
Своей пациентке вы бы назначили просто третий протокол без всяких дополнительных обследований?
И какой бы он был, длинный или короткий, с какими препаратами?
Я бы с радостью хоть прям сразу сейчас бы пошла бы в третий протокол, но если вдруг есть какие-то нарушения в имплантации, так ведь можно пытаться до бесконечности, выкидывая деньги на ветер.
Поэтому может какие-то обследования всё же не мешает сделать

И ещё, что вы думаете на счёт хетчинга, в моём случае нужен ли он мне, может с ним будет больше шансов на имплантацию
Или ПГД?
А то я уже подумываю свой следущий протокол делать в другой стране, где проводят эти манипуляции и исследования. Есть ли в них смысл?

Огромная благодарность вам за ответы.

[Борис Каменецкий]

Так всё же вы считаете, что не стоит лезть в иммунологию и генетику, или погружаться в другие какие-то обследования?

Именно так.

Своей пациентке вы бы назначили просто третий протокол без всяких дополнительных обследований?

Не знаю, что яназначил бы своей пациентке. В этом случае у меня было бы гораздо больше информации.

И какой бы он был, длинный или короткий, с какими препаратами?

Это далеко не решающие факторы.

И ещё, что вы думаете на счёт хетчинга, в моём случае нужен ли он мне, может с ним будет больше шансов на имплантацию
Или ПГД?

В настоящее время нет веских оснований для рекомендации хетчинга.
Ссылка на заключение экспертов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
PGD
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2007 Jul 5;357(1):9-17. Epub 2007 Jul 4.
In vitro fertilization with preimplantation genetic screening.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

CONCLUSIONS: Preimplantation genetic screening did not increase but instead significantly reduced the rates of ongoing pregnancies and live births after IVF in women of advanced maternal age. (Current Controlled Trials number, ISRCTN76355836 [controlled-trials.com].). Copyright 2007 Massachusetts Medical Society.
Генетический доимплантационный скрининг не увеличивал, а значительно уменьшал частоты наступления беременностей и родов после ЭКО у женщинах старшего репродуктивного возраста.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] 2006 Jan 25;(1):CD005291.
Preimplantation genetic screening for abnormal number of chromosomes (aneuploidies) in in vitro fertilisation or intracytoplasmic sperm injection.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

Заключение: Должны быть проведены должным образом организованные рандомизированные исследования. До проведения таких исследований PGS (доимплпнтационный генетический скрининг) не может использоваться как рутинная процедура.

А то я уже подумываю свой следущий протокол делать в другой стране, где проводят эти манипуляции и исследования. Есть ли в них смысл?

Ответ выше

[Linka]

Большое спасибо вам за ответы.

Ещё такой вопрос, на счёт здешней слабости эмбриологического этапа, я тоже не думаю, что здесь он на высоте, но если всё же эмбрионы здесь оплодотворяются и доживают до третьего дня, неужели всё же может быть здесь какой-то подвох?
Пытаюсь решить для себя есть ли смысл тогда пробовать здесь ещё попытку или делать уже где-то в другом месте (в другой стране)

[moon77]

Причины невынашивания беременности
Причины невынашивания беременности многочисленны, основные из них:

Аутоиммунные факторы. При этом организм женщины обладает повышенной агрессивностью по отношению к зародышу.
Делятся на факторы клеточного и факторы гуморального иммунитета.
К аутоиммунным гуморальным факторам относятся повышенные уровни антител к кардиолипину и другим фосфолипидам, ß2-гликопротеиду 1, нативной и денатурированной ДНК, факторам щитовидной железы, к фактору роста нервов, высокие цифры B1-лимфоцитов.
К аутоиммунным факторам клеточного иммунитета относятся повышенные цифры цитотоксических клеток (клеток-киллеров): CD8, CD56, CD16. Диагностика подобных факторов невынашивания беременности осуществляется специальным исследованием крови - иммунограмма. При выявлении высоких цифр клеток-киллеров желательно дополнительное молекулярно-генетическое исследование: анализ на полиморфизм генов цитокинов (исследование на цитокиновый профиль).

Аллоиммунные факторы. Состояния, когда причиной невынашивания беременности является соотношение антигенов тканевой совместимости у мужа и жены. Для диагностики таких факторов невынашивания беременности проводится обследование на HLA-гены II класса (HLA-DRB1, DQA1 и DQB1-типирование), а также смешанная культура лимфоцитов. При этом кровь сдают оба супруга.

Тромбофилические факторы. Склонность к более активному свертыванию крови у женщины (тромбофилия) является одной из важных причин привычного невынашивания беременности. Для диагностики этих факторов невынашивания беременности проводится ряд исследований: гемостазиограмма, анализ на мутации системы гемостаза, гомоцистеин крови, D-димер, активированный протеин C, волчаночный антикоагулянт и др.

Гормональные нарушения. Некоторые гормональные отклонения, в частности, при заболеваниях щитовидной железы могут быть фактором невынашивания беременности.

Анатомические изменения половых органов (двурогая матка, генитальный инфантилизм, травмы шейки матки)

Инфекционные факторы.

Хромосомные нарушения. Для диагностики хромосомных нарушений используется специальное цитогенетическое исследование. Оно дополняется анализом на процент хромосомных аберраций.

Добрый день, надеюсь вам это поможет разобраться в проблеме. Удачи!

[Linka]

Спасибо большое за инфу.
Вопрос стоит ли на этом заморачиваться
Как видите, доктор Каменецкий считает, что не стоит

[Linka]

Здравствуйте, Борис Александрович.
Прочитав ваш обзор
http://www.rusmedserv.com/problrepro...ticle_392.html
имею вопрос.
Скажите пожалуйста, можно ли провести допплерометрию до протокола, в смысле будет ли она информативна и показательна в моём случае, можно ли по ней сделать какие-либо выводы относительно прошлых моих неудачных протоколов и что-либо предположить в отношении будущего?
И когда лучше делать, непосредственно перед началом протокола или можно хоть прям сейчас?
Я так понимаю если есть нарушения в кровотоке, то они есть и никуда не денутся, и перед следущим протоколом это нужно как-то решать либо предусмотреть непосредственно в самом протоколе?