нВДКН ?

[Tiofena]

Здравствуйте, уважаемые специалисты.

Ситуация следующая.
Пол - женский, возраст - 24 года, вес - 50 кг, рост - 166 см.
Беременностей, родов не было.
В детстве - эутериоз, учет у эндокринолога. Лет в 11 с учета снята.
Первая менструация в 13 лет. Цикл установился сразу, 28 дней, менструации по 5 дней.
С 17 лет нарушения м.ц.: появились межменструальные кровотечения (примерно на 14-й день м.ц.), начались задержки (максимальное увеличение цикла до 35-40 дней).

Анализов с того времени, к сожалению, нет. Самые ранние исследования, имеющиеся "на руках" - от 2011 года.
Итак, по порядку.


УЗИ. 06.01.2011
6-й день м.ц.
матка в обычном положении 3,7х3,0х3,5 см, не увличена, контуры четкие, ровные. Миометрий однородный. полость матки не расширена. М-эхо 5,5 мм, соответствует 1 фазе м.ц. Контур ровный. Энжометрий однородный. Шейка матки 2,9х2,3 см. не увеличена. Кровоток в норме. Ц/канал не расширен.
Яичники:
D 6,0х2,7х3,4 см, V= 27,6 см3, увеличен.
S 5,4х2,6х4,3 см,V=30,2 см3 , увеличен.
С обоих сторон в срезах более 20-30 фоликулов.ю расположенных хаотично, в среднем до 0,6 см. Мтрома яичников несколько повышенной эхогенности, капсула их уплотнена. (Эхо признаки СПКЯ).
Свободной жидкости в малом тазу нет. Л/у малого таза не лоцируются.


УЗИ 26.01.2011.
7-й день м.ц.
Тело матки определяется в обычном положении, границы четкие, контуры ровные, форма и размеры - обычные. 46х36х48 мм.
Структура миометрия не изменена.
М-эхо 3,3 мм, границы четкие, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Эндометрий соответствует 1й фазе м.ц.
Полость матки не деформирована. Шейка матки определяется, структура не изменена.
Яичники:
Левый: 49х29х32, V=24,2 см3. Множественные фоликулы от 3 до 5,5 мм по всей строме.
Правый: 42х37х30, V=24,5 см3.
Признаки ПКЯ, регресс кисты справа.


01.02.2011 (п/м 19/1-11)
Т4 свободный - 9,8 нмоль/л (норма лаб. 10,0 - 23,2 нмоль/л)
Пролактин 529 ммг/л ( норма лаб. 67 - 726 ммг/л)

УЗИ 10.02.2011
5-й день м.ц.
Тело матки определяется в обычном положении, границы четкие, контуры ровные, форма и размеры - обычные. 58х35х55 мм.
Структура миометрия не изменена.
М-эхо 5,5 мм, границы четкие, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Эндометрий соответствует 1й фазе м.ц.
Полость матки не деформирована. Шейка матки определяется, структура не изменена.
Яичники:
Левый: 56х36х46 мм
Правый: 36х32х35 мм
Множественные фоликулы от 1,5 до 2 мм в обоих яичниках.
Полип цервикального канала. Поликистоз обоих яичников. Наличие синдрома Штейна-Левинталя.

Направление на гистероскопию.
23.02.2011
Длина полости матки по зонду 7,0 см. Операционная среда - физ. р-р хлорида натрия 0,9%. Введено 400,0. Аспирировано 400,0 мл.
Обнаружено: цервикальный канал с продольной складчатостью, слизистая визуально не изменена. Эндометрий складчатый, неравномерной толщины. Стенки матки ровные. Устья маточных труб свободные. Сосудистая сеть выражена умеренно.
Заключение: эндометрий в фазе секреции, гиперпластический процесс эндометрия вероятно.
Гистология:
железистая гиперплазия эндометрия.
Из церв. канала - объекты гиперплазированного эндометрия.

После операции назначен линдинет 20.
(прием линдинета с февраля 2011 по октябрь 2013 без перерывов)

12.09.2011
(п/м 09.09.2011)
ЛГ 4,7мМе/мл (нормы фол. - 1,1-9,0)
ФСГ 6,0 мМе/мл (фол. 1,8 - 11,3)
ДГЭАС 3,2 мкг/мл (0,8-3,9)

УЗИ 24.11.11
(7-й д м.ц.)
Тело матки определяется в обычном положении, границы четкие, контуры ровные, форма и размеры - обычные. 52х45х31 мм.
Структура миометрия не изменена.
М-эхо 2,9 мм, границы четкие, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Эндометрий соответствует 1й фазе м.ц.
Полость матки не деформирована. Шейка матки определяется, структура не изменена. 25х24 мм
Яичники:
Левый: 44х33х31, мм; 23,4 мм3. Более 10 фоликулов в срезе. макс. диам. 5 мм.
Правый: 40х26х24 мм; 13 мм3. макс. фолик. 4,4 мм.
Доминантного фоликула в обоих яичниках не обнаружено. Признаки ПКЯ обоих яичников.


Продолжаю прием линдинета. Консультация гинеколога раз в пол года.

УЗИ 03.07.2014
Тело матки определяется в обычном положении, границы четкие, контуры ровные, форма и размеры - обычные. 51х35х46 мм.
Структура миометрия не изменена.
М-эхо 4 мм, границы четкие, контуры ровные, эхоструктура не изменена.
Эндометрий соответствует 1й фазе м.ц.
Полость матки не деформирована. Шейка матки определяется, структура не изменена.
Яичники:
Левый: 41х24х24 мм, 12,8 мм3
Правый: 39х22х25 мм, 11,3 мм3
множественные хаотичнорасположю\. фоликулы.
СПКЯ.
Гин. мазки в норме.

К осени 2013 года "поедание" КОК приводит к тому, что реагирует поджелудочная. (по биохим. анализу повышение амилазы, болевые ощущения в поджелудочной.)
В итоге, отмена КОК, плюс лечение поджелудочной. Начало планирования.

Анализы в 1-м цикле после отмены КОК:

25.11.2013.
5-й день м.ц.
ТТГ - 0,33 мМед/мл (норма 0,17-4 мМед/мл)
АтТПО 12,16 МЕ/мл ( норма до 20)
ФТ4 18.6 нмоль/л (норма 10,8-23)
Пролактин 16,05 нг/мл (норма 3,7-17,2)
ЛГ 4,7 МЕ/л (норма фол. 0,5-27,1)
ФСГ 5,96 МЕ/л (норма фол. 1,8-10,5)
ДГЭА-С 408,33 мг/100 мл (норма 10-333)
Тестостерон 1,58 мг/мл (норма 0,07-0,65)
17-ОН-П 2,64 нг/мл (норма фол. 0,15-1,1)
ССГ 65,59 нмоль/л (норма 30-100)
Эстрадиол 105,8 нг/мл (норма сер.фол.фазы 30-200)
С-пептид 747,72 (норма 40-1400).

УЗИ 27.11.2013
дата п/м 19,11,2013
тело матки кпереди, узкой удлиненной формы. 44х28х47 мм. Миометрий пестрый. Выраженный сосудистый рисунок аркуатных вен по периферии. В передней стенке на границе с полостью очаги повышенной неоднородной эхогенности с узкими линейными полостными структурами.
Полость ровная закрытая, слегка раздваивается в дне.
Эндометрий 4,4 - 5,0 мм. вдоль стенок 2,3 - 2,9 мм, неоднородный. Срединная структура полости прерывистая, неравномерно утолщенная до 2,2 мм. ЦДК: (-)
базальная мембрана в размытом , неоднородном изображении.
Цервикальный канал изогнут кпереди 35 мм, закрыт. Отражение стенок не получено. По ходу ц.канала округлые анэхогенные включения до мм.
Структура шейки однородная.
Правый яичник: 56х25х49 мм. на срезе более 20 фоликулов хаотично 5-9мм
Левый яичник: 55х24х41 мм. V= 27,6 мм3. На срезе более 25 фоликулов 4-9 мм.
На яичниках выделить капсулу не удается.
Трубы не контурируются.
Свободной жидкости в малом тазу нет. Подвздошные лимфоузлы не увеличены.
Заключение: после длительного приема ОК стерты признаки вн.эндометриоза (передняя стенка). Хронический эндометрит. Низкий эндометрий на 8 ДМЦ,
Описание яичников больше соответствует СПКЯ. НСФ.

Второе узи должно было быть на 23-26 день, но менстр. началась раньше.
Поэтому - на 7й дмц.

УЗИ 13.12.2013
7й ДМЦ.

Тело матки кпереди. 43х29х43 мм
Миометрий пестрый
Полость ровная закрыта.
Эндометрий 5,7 мм. вдоль стенок до 2,9 мм. неоднородный. Срединная структура полости прерывистая, неравномерно утолщенная. Базальная мембрана в размытом неоднородном изображении, отсутствует на отдельных участках.
Цервикальный канал до 33 мм, закрыт. Стенки без отражения 1,2 мм. У наружного зева единичные округлые анэхогенные включения 2-3 мм.
Структура шейки однородная.
Правый яичник: 59х27х46 мм.V=38,4 мм3. на срезе более 25 фоликулов хаотично по всей структуре 4-9 мм
Левый яичник 49х20х40 мм. на срезе более 20 фоликулов хаотично по всей структуре 5-8 мм.
Трубы не контурируются.
Свободной жидкости в малом тазу нет.
Заключение: картина УЗИ во многом определяется длительным приемом ОК. Стерты признаки вн. эндометриоза. Признаки перенесенного эндометриоза, эндоцервицита, ГПЭ нет. Кисты эндоцервикса.
Структура и размеры яичников соответствует СРКЯ (клиники нет).


Далее - динамика пролактина:
16.12.2013
Тестостерон 1,14 мг/мл (норма 0,07 - 0,65)
ДГЭА-С 269,88 мг/100 мл (норма 10-333)
Пролактин 12,21 нг/мл (норма 3,7-17,2)
биомолек. пролакт. 10,66 нг/мл, 87,3 %(норма - не менее 40% от общего)
С-пептид 856,69 (норма 40-1400)

23,12,2013
тестостерон 1,14 мг/мл (норма 0,07 - 0,65)
Пролактин 9,65 нг/мл (норма 3,7-17,2)
биомолек. пролакт. 5,22 нг/мл, 54,1% (норма - не менее 40% от общего)

27.12.2013
Пролактин 16,35 нг/мл (норма 3,7-17,2)
биомолек. пролакт. 10,97 нг/мл, 67% (норма - не менее 40% от общего)

27.12.2013 Консультация гинеколога-эндокринолога.
назначено:
1. Дексаметазон 1/2 т.
2. циклодинон 1 т
3. Lady`s формула ПМС /Берокка плюс
4. Консультация эндокринолога
5. Обследование на TORCH-комплекс
6. Контроль гормонов в феврале 2014.


19.02.2014 (прием дексаметазона 2 месяца, 1/2 т)
5-й день м.ц.
ТТГ - 2,11 мМед/мл (норма 0,17-4 мМед/мл)
АтТПО 5,08 МЕ/мл ( норма до 20)
ФТ4 17,95 нмоль/л (норма 10,8-23)
Пролактин 12,12 нг/мл (норма 3,7-17,2)
ЛГ 11,01 МЕ/л (норма фол. 0,5-27,1)
ФСГ 7,62 МЕ/л (норма фол. 1,8-10,5)
ДГЭА-С 220,38 мг/100 мл (норма 10-333)
Тестостерон 0,86 мг/мл (норма 0,07-0,65)
17-ОН-П 3,19 нг/мл (норма фол. 0,15-1,1)
ССГ 43,04 нмоль/л (норма 30-100)
Эстрадиол 164,94 нг/мл (норма сер.фол.фазы 30-200)
С-пептид 974,1 (норма 40-1400)

[Tiofena]

Вторая часть.

25.02.2014. Консультация эндокринолога.

Ухудшение динамики по ДГЭА-С, 17-ОПГ, ЛГ, С-пептиду при приеме дексаметазона.
Рост 166, вес 53 кг, ИМТ 19,23 кг/м2.

Объективно: Ф20 (-). Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, периферический гипергидроз, гипергидроз ладоней. Молочные железы симметричные. Тремора рук нет. Язык обычный. Стигмы гиперинсулинизма: acantosis nigricans области локтей и кистей. Проявления гиперандрогении: acne vulgaris на коже лица, низкий рост волос на шее, гирсутизм (по оценке шкалы Ферримана-Голвея) - 24 (ну не знаю, как можно оценить гирсутизм, не раздевая человека....). Признаки дефиминизации: андроидные пропорции скелета верхнего плечевого пояса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется. Сердечные тоны ясные, ритмичные. По остальным органам без особенностей.

Диагноз: нВДКН. Синдром гиперандрогении. НЛФ. СПЯ. Синдром инсулинрезистентости. Планирование беременности.

Рекомендации и назначения:
1.йодомарин 200 мкг
2. Дексаметазон 3/4 т.
3. Глюкофаж 500 мгх2 раза в день
4. контроль гормонов
6. повт. конс.
7. наблюдение гинеколога-эндокринолога.

21.03.2014 (прием 1/2т. дексаметазона 2 мес. + 3/4 т. дексаметазона в теч. 1 месяца, глюкофаж 500х2 - 1 месяц)
(5-й д. м.ц.)
ЛГ 20,19 мМЕ/мл (норма фол. 2,12 - 10,89)
ФСГ 6,94 мМЕ/мл (норма фол. 3,85-8,78)
Тестостерон 3,50 нмоль/л (норма 0,34 - 2,60)
ДГЭА-С 2,10 мкг/мл (норма 0,18-3,91)
17-ОН-П 2,127 нг/мл (норма фол. 0,4-1,51)
ГСПГ 57,3 нмоль/л (норма 14,2-129)
С-пептид 1,59 нг/мл (норма 2,2(0,9-71))

14.02.2014
anti-Rubella lG 203,1 МЕ/мл (>10 положительный)
anti-Rubella lM отрицательный
anti Toxo lgG 0.497 МЕ/мл (>10 положительный)
anti Toxo lgМ отрицательный
anti СМV lgG положительный КП 13,5 Титр 1:3 200
anti СМV lgМ отрицательный
anti HSV -1 lgG положительный КП 14,2 Титр 1: 6 400
anti HSV -1 lgМ отрицательный

Ureaplasma urealiticum parvo отрицательный
Ureaplasma urealiticum Т960 отрицательный
Хламидии, микопласма генит., микоплазма hominis - отрицательные,
Ureaplasma urealiticum - положительный.

05.03.2014
Волчаночный антикоагулянт 0,88 (норма 0,79-1,19)
антиспермальные антитела - 14,72 U/ml (0-60)
Anti Chlamydia trachomatis lgG отрицательный
Anti Ureaplasma lgG отрицательный
Anti Mycoplasma lgG отрицательный
Anti Trichomonada lgG отрицательный
anti-Rubella lG 276,9 МЕ/мл (>10 положительный)
anti Toxo lgG 0.441 МЕ/мл (>10 положительный)
anti СМV lgG положительный КП 13,8 Титр 1:3 200
anti HSV -1 lgG положительный КП 14,8 Титр 1: 6 400
anti HSV -2 lgG положительный КП 1,02 Титр 1:100
anti VEB-EA lgG Отрицательный
Trichomonas vaginalis отрицательный
Papiloma virus Положительный 18,39

Фемофлор:

Общая бактериальная масса 10^6.5
Нормофлора – Lactobacillus spp. -0,4 (36-49%)
Enterobacterium spp. 0,2 (48-65%)
Streptococcus spp. 3,2 (<0.1%)
Staphylococcus spp.3,3 (<0.1%)
Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia+Porphyromonas spp.-2,7 (0,2-0,3%)
Eubacterium spp. -2,6(0,2-0,3%)
Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp. не выявлено
Megasphaera spp./+Veilonella spp./Dialister spp. -3,1 (<0.1%)
Lachnobacterium spp./Clostridium spp. -2,9(<0.1%)
Mobiluncus spp./Corynebacterium spp. -3,1 (<0.1%)
Peptostreptococcus spp.-3,4(<0.1%)
Atopobium vaginae не выявлено
Mycoplasma (hominis +genitalium) не выявлено
Ureaplasma (urealyticum + parvum) не выявлено
Candida spp. не выявлено
Заключение: аэробный дисбиоз на фоне снижение лактобактерий. Также обнаружено небольшое количество анаэробной микрофлоры.
гинек. мазки от 21.03.2014 - в норме.

29.03.2014. консультация гинеколога-эндокринолога.
Последние анализы были отложены в стороны, т.к. сделаны "не в той лаборатории". никаких изменений в назначениях. По поводу фемофлора - тоже ничего.


07.04.2014 Консультация другого гинеколога-эндокринолога.
рекомендовано:
Диане 35 - 3-6 месяцев с последующей стимуляцией овуляции.
глюкофаж 500х2 р/день.
лечение бактериального цервицита:
предохр. презервативом.обслед.лечение полового партнера.
1. тинидазол 2тх2р/день. 2 дня.
2. юнидокс солютаб 0,1 гр х 2 р/день, 10 дней + тержинан 1тх1 р/день
3. флюконазол 150 мгх1 раз
4. риофлора иммуно 1кх1 р/день + фемилекс 1тх1 р/день. 10 дней.
5. гроприносин по 2тх3/день 20 дней. + эпиген интим спрей + генферон в прямую кишку 20 свечей.

В плане спермограмма, МСГ.


Итого, имеем неподтвержденную нВДКН на стадии планирования и два координально противоположных метода лечения.

Уважаемые специалисты, нуждаюсь в Вашей консультации по поводу дальнейших действий. Пробу с синактеном провести не имею возможности (если уж в Москве и Питере его не достать, то на дальнем востоке уж точно), попасть на очную консультацию к Вам, к сожалению, тоже. Остается генетическое исследование (для подтверждения/опровержения нВДКН), что является недешевым удовольствием, да и у нас в городе только одна лаборатория "делает"(читай "делает забор материала").
Лечение по итогам фемофлора тоже вызывает вопрос. Одни врачи говорят "это только ваше. партнер не при чем". Другие предполагают лечение обоих партнеров. какой вариант верный?

Буду ОЧЕНЬ благодарна, если осилите мое сообщение и прокомментируете сложившуюся ситуацию.

[Melnichenko]

Поскольку прочесть сие немыслимо, начнем с начала- эутироз в детстве есть у всех здоровых людей, поелику эутироз - нормальная работа железы, и болезнью ну никак не является. Одним страданием меньше
Далее немыслимое ноагромождение ненужных анализов и ошибочные логические утверждения - нпрм, о влиянии КОК как причине неких проблем с поджелудочной
Продраться через эпопеи с УЗИ простотнемыслимо - но с какой стати возникла идея о ВДКН?
Идея о бесплодии?

[Tiofena]

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
Очень рада, что нашли время и возможность ответить на мое сообщение.

Отбрасываем УЗИ, эутериоз и КОК.

Идея о ВДКН возникла у врача на основании повышенного 17-ОН-П (я и знать не знала, что такое заболевание существует, и еще б не знала с радостью):
до приема дексаметазона:
ДГЭА-С 408,33 мг/100 мл (норма 10-333)
Тестостерон 1,58 мг/мл (норма 0,07-0,65)
17-ОН-П 2,64 нг/мл (норма фол. 0,15-1,1)
на фоне приема дексаметазона:
Тестостерон 3,50 нмоль/л (норма 0,34 - 2,60)
ДГЭА-С 2,10 мкг/мл (норма 0,18-3,91)
17-ОН-П 2,127 нг/мл (норма фол. 0,4-1,51)

О бесплодии говорить рано - прошло только пол года. Но овуляции нет ни по тестам, ни по УЗИ.

[Melnichenko]

Если 17 опг на копейку поевысил референс, из этого не следует, что есть НВДКН
1/анализ дб на 3-4 дент цикла
2/ нужно дообследование ( проба с синактеном)
4/ при получении значительно увеличения - генетическое тестирование

Но что любопытно- даже и в этом слечае дексаметазон уж годков 20 как не назначают с целью восстановления фертильности
Детали - в ЧАВО

[Tiofena]

Большое спасибо, Галина Афанасьевна!

Если честно, уже перечетала весь форум вдоль и поперек=) Поэтому, услышала то, чего и ждала.

Буду думать , как и где сделать пробу.