Рекомендации по ведению спонтанного внутричерепного кровоизлияния у взрослых.

Рекомендации по ведению спонтанного внутричерепного кровоизлияния у взрослых. Обновление 2007 года.

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council и the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group


***

Перевел в сокращенном варианте - только выделенные позиции. Полный текст рекомендаций на английском можно скачать здесь: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/...HA.107.183689v1

***

Рекомендации по неотложной диагностике и оценке внутричерепного кровоизлияния.

Класс I

1. Внутричерепное кровоизлияние - это неотложная медицинская ситуация, при которой часто наблюдается раннее продолжающееся кровотечение и прогрессивное ухудшение, развитие тяжелого неврологического дефицита и в последующем - высокий уровень заболеваемости и смертности и он должно быть своевременно распознано и диагностировано (Класс I, Уровень доказательности A).
2. КТ и МРТ являются методами первого выбора для начальной визуализации (Класс I, Уровень доказательности А; у пациентов, имеющих противопоказания к проведению МРТ, необходимо выполнить КТ исследование (Класс I, уровень доказательности А).


Рекомендации по начальной медикаментозной терапии.

Класс I

1. Мониторинг и ведение пациентоа с внутричерепным кровоизлиянием должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния, часто наблюдающимся подъемом ВЧД и артериального давления, частой необходимостью интубации и вспомогательной вентиляции и множеством сложных медицинских манипуляций (Класс I, уровень доказательности В).
2. Адекватная противоэпилептическая терапия должна всегда использоваться для лечения клинически значимых судорог у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием (Класс I, уровень рекомендаций В).
3. Существует общеприянтое соглашение, что необходимо проводить терапию направленную на источники лихорадки и пациенты с внутричерепным кровоизлиянием должны получать антипиретические препараты для снижения температуры тела (Класс I, уровень доказательности С).
4. Также как и для пациентов с ишемическим инсультом, пациентам с внутричерепным кровоизлиянием, которые клинически стабильны, рекомендуются ранняя мобилизация и реабилитация (Класс I, Уровень доказательности С).


Класс II

1. Лечение повышенного ВЧД должно проводиться в соответствии с балансированным и постепенным подходом, который подразумевает начало с простых мер, таких как поднятие головного конца кровати, седации и аналгезии. Более агрессивные вмешательства для снижения ВЧД, такие как использование осмотических диуретиков (маннитол и гипертонический раствор натрия хлорида), дренаж церебро-спинальной жидкости через вентрикулярный катетер, нервно-мышечная блокада и гипервентиляция, обычно требуют сопутствующего проведения мониторинга ВЧД и артериального давления дял поддержания показателей ЦПД на уровне > 70 мм рт ст (Класс IIа, уровень доказательности В).
2. Существуют доказательства того, что сохраняющаяся гипергликемия (> 140 мг/дл или > 7,8 ммоль/л) в течение первых 24 часов после инстульта ассоциирована с неблагоприятным исходом и таким образом существует общепринятое соглашение о том, что гипергликемия должна быть корригирована у пациентов с острым инсультом. В рекомендациях по ведению ишемического инсульта указывается, что повышенная концентрация глюкозы в крови (> 10 ммоль/л, а возможно и >7,8 ммоль/л)вероятно должна служить пусковым фактором для назначения инсулина, таким же образом, как и в других острых ситуациях, сопровождающихся развитием гипергликемии. Целесообразно также использование этих рекомендаций и для пациентов с внутричерепными кровоизлияниями. Результаты продолжающегося исследования должны пролить свет на цели контроля гипергликемии после инсульта (Класс IIа, уровень доказательности С).
3. До завершения продолжающихся клинических исследований по контролю артериального давления при внутричерепном кровоизлиянии, врачам следует вести артериальное давление на основании существующих неполноценных доказательств. Предполагаемые в настоящее время рекомендации по целевому уровню артериального давления в различных ситуациях и используемых препаратах представлены в таблицах 2 и 3 и могут использоваться в рутинной практике (Класс IIb, уровень доказательств В).


ТАБЛИЦА 2. Предполагаемые рекомендации по коррекции повышенного внутричерепного давления при спонтанном внутричерепном кровоизлиянии
----------
1. Если сист.АД > 200 мм рт ст или ср.АД > 150 мм рт ст, следует рассмотреть возможность агрессивного снижения артериального давления с помощью постоянной внутривенной инфузии с частым мониторингом артериального давления каждые 5 минут.
2. Если сист.АД > 180 мм рт ст или ср.АД > 130 мм рт ст и существуют доказательства или подозрения на повышенное ВЧД, следует рассмотреть возможность мониторинга ВЧД и контроля артериального давления с использованием постоянного или дискретного внутривенного введения препаратов для поддержания церебрального перфузионного давления на уровне > 60 мм рт ст и до 80 мм рт ст.
3. Если сист. АД > 180 или ср.АД > 130 мм рт ст и нет доказательств или подозрений на повышение ВЧД следует рассмотреть возможность умеренного снижения аретриального давления (например, до ср.АД 110 мм рт ст или целевого АД 160/90 мм рт ст) с использованием постоянного или дискретного внутривенного введения препаратов для контроля артериального давления и повторное клиническое исследование пациента каждые 15 минут.


ТАБЛИЦА 3. Внутривенные препараты, которые можно использовать для контроля повышенного внутричерепного давления у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями
----------
Препарат / Доза для внутривенного болюса / Скорость при постоянной инфузии
Лабеталол / 5 - 20 мг каждые 15 мин / 2 мг/мин (максимум 300 мг/сутки)
Никардипин / не используется / 5 - 15 мг/час
Эсмолол / 250 мкг/кг внутривенная нагрузочная доза / 25 - 300 мкг/кг в минуту
Эналаприл / 1,25 - 5 мг каждые 6 часов (в связи с возможностью выраженного снижения АД, первая тест-доза эналаприла должна составлять 0,625 мг) / не используется
Гидралазин / 5 - 20 мг каждые 30 минут / 1,5 - 5 мкг/кг в минуту
Nipride / не используется / 0,1 - 10 мкг/кг в минуту
Нитроглицерин / не используется / 20 - 400 мкг/минуту


4. Терапия с использованием рекомбинантного FVIIa в течение первых 3 - 4 часов после появления симптомов для замедления прогрессирования кровоизлияния, как было показано в одном небольшом исследовании II фазы, была многообещающей; однако эффективность и безопасность этой терапии должна быть подтверждена в исследованиях III фазы до того как будет возможным рекомендовать использование этой практики у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием вне клинических исследований (Класс IIb, уровень рекомендаций В).
5. Короткий период профилактической противоэпилептической терапии вскоре после развития внутричерепного кровоизлияния может снизить риск ранних судорог у пациентов с лобарным кровоизлиянием (Класс IIb, уровень доказательности С).

Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии

Класс I

1. Пациентам с острым первичным внтуричерепным кровоизлиянием и гемипарезом/гемиплегией должна проводиться перемежающая пневматическая пневмокомпрессия для профилактики венозной тромбоэмболии (Класс I, уровень доказательности В).
2. Терапия гипертензии должна быть обязательной частью продолжительного лечения у таких пациентов, поскольку такая терапия снижает риск повторного внутричерепного кровоизлияния (Класс I, уровень доказательности В).

Класс II

1. После документально подтвержденного прекращения кровотечения, можно рассмотреть возможность подкожного введения низких доз низкомолекулярного гепарина или нефракционированного гепарина у пациентов с гемиплегией после 3 - 4 суток с начала заболевания (Класс IIb, уровень доказательности В).
2. Пациенты с внутричерепным кровоизлиянием, у которых развился острый проксимальный венозный тромбоз, особенно те, у которых отмечается клиническая или субклиническая эмболия в систему легочной артерии являются потенциальными кандидатами для срочной установки кава-фильтра (Класс IIb, уровень доказательности С).
3. Решение о назначении долгосрочной антитромботической терапии в течение нескольких недель или дольше после установки кава-фильтра должно приниматься в соответствии с вероятной причиной кровоизлияния (амилоид [более высокий риск повторного внутричерепного кровоизлияния] против гипертензии), наличии сопутствующей патологии, связанной с повышенным риском артериального тромбоза (например, фибрилляция предсердий) и общим состоянием здоровья и мобильностью пациента (Класс IIb, уровень доказательности В).


Рекомендации по ведению пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, связанным с состоянием системы гемостаза и проведением фибринолиза

Класс I

1. У пациентов с гепарин-ассоциированным внутричерепным кровоизлиянием следует использовать протамин сульфат для того, чтобы обратить эффекты гепарина, и использованием дозы, соответствующей срокам после прекращения введения гепарина (Класс I, уровень доказательности В).
2. Пациентам с варфарин-ассоциированным внутричерепным кровоизлиянием необходимо назначить внутривенно витамин К для обращения эффектов варфарина и терапию для возмещения факторов свертывания (Класс I, уровень доказательности В).


Класс II

1. Концентрат протромбинового комплекса, концентрат комплекса IX фактора и рекомбинантный FVIIa нормализуют лабораторное повышение МНО очень быстро и меньшим количеством объема, чем при использовании СЗП, однако ассоциировано также с бОльшим триском тромбоэмболии. СЗП также возможный препарат для использования в данном случае, но требуется больший объем для внутривенного введения и значительно большая продолжительность введения (Класс IIb, уровень доказательности В).
2. Решение о возобновлении антитромботической терапии после внутричерепного кровоизлияния, связанного с использованием антитромботической терапии зависит от риска последующей артериальной или венозной эмболии, риска повторного внутричерепного кровоизлияния и общего состояния пациента. Для пациентов с относительно низким риском развития церебрального инфаркта (например, фибриляция предсердий без предшествующих ишемических инфарктов) и высоким риском амилоидной ангиопатии (например, возрастные пациенты с лобарным кровоизлиянием) либо с высоким уровнем общего неврологического дефицита, антитромбоцитарные препараты могут быть лучшим выбором для профилактики ишемического инсульта, чем варфарин. У пациентов с очень высоким риском тромбоэмболии, которым необходимо рассмотреть возможность возобновления приема варфарина, введение препарата может возобновлено на 7 - 10 сутки после развития внутричерепного кровоизлияния (Класс IIb, уровень доказательности В).
3. Ведение пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, связанным с тромболитической терапией включает неотложную эмпирическую терапию по возмещению факторов свертывания и тромбоцитов (Класс IIb, Уровень доказательности В).


Рекомендации по хирургическому ведению пациентов

Класс I

1. Пациентам с кровоизлиянием в мозжечок > 3 см, которые ухудшаются неврологически или у которых имеются признаки компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии должно выполняться хирургическое опорожнение гематомы так скоро, как это возможно (Класс I, уровень доказательности В).


Класс II

1. Хотя стереотаксическое введение урокиназы в полость со сгустком в течение 72 часов после появления симптомов, очевидно снижает плотность сгустка и риск смертности, однако при этом чаще встречается повторное кровотечение и не улучшается функциональный исход; таким образом целесообразность выполнения процедуры остается невыясненной (Класс IIb, уровень доказательности В).
2. Хотя теоретически минимально инвазивная эвакуция сгустка с использованием специальных механических приспособлений и/или эндоскопии представляется привлекательной, ее польза требует проверки в клинических исследованиях; таким образом, целесообразность использования этих методов в настоящее время неизвестна (Класс IIb, уровень доказательности В).
у пациентов с лобарным кровоизлиянием на расстоянии в пределах 1 см от поверхности, следует рассмотреть возможность опорожнения супратенториальной гематомы путем стандартной краниотомии (Класс IIb, уровень доказательности B).


Класс III

Рутинное опорожнение супратенториальной гематомы с помощью стандартной краниотомии в течение 96 часов от появления симптомов не рекомендуется (Класс III. уровень доказательности А). (См возможные рекомендации класса II по исключениям для пациентов с лобарной гематомой не далее 1 см от поверхности.


Рекомендации по времении выполнения хирургического вмешательства

Класс II

1. В настоящее время не существует четких доказательств того, что ультра-ранняя краниотомия улучшает функциональный исход или снижает уровень смертности. Оперативное дренирование в течение 12 часов, особенно если выполняется с помощью малоинвазивных методов вмешательств имеет наиболее весомые доказательства, но количество пациентов, которым выполняется операция в эти временные рамки все еще невелико (Класс IIb, уровень доказательности В). Очень раннее выполнение краниотомии может быть ассоциировано с повышенным риском повторного кровотечения (Класс IIb, уровень доказательности В).


Класс III

1. Отсроченное опорожнение гематомы с помощью краниотомии, по всей видимости, связано лишь с незначительным, если вообще связано с каким-либо, улучшением. У пациентов в коме с кровоизлиянием в глубине мозга, удаление внутричерепной гематомы с помощью краниотомии может в действительности ухудшить состояние пациента и не рекомендуется (Класс III, уровень доказательности А).


Рекомендации по декомпрессивной краниэктомии

Класс II

1. В настоящее время существует слишком мало данных, для того, чтобы комментировать потенциальную выгоду от декомпрессивной краниеэктомии для улучшения показателей исхода при внутричерепной гипертензии (Класс IIb, уровень доказательности С).


Рекомендации по прекращению активных вмешательств.

Класс II

1. Мы рекомендуем строго тщательное соблюдение всех мер агрессивной терапии в течение первых 24 часов после развития внутричерепного кровоизлияния и отсрочку принятия решения о статусе DNR (не реанимаировать) в течение этого времени. Пациенты с ранее определенным статусом DNR не относятся к этим рекомендациям. В любом случае, фрачи и медсестры, которые ведут пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, у которых определен статус DNR, должны помнить о том, что это предписание от носится только к ситуации сердечно-легочной реанимации и пациенты должны получать всю остальную терапию и хирургические вмешательства в полном объеме.


Рекомендации по профилактике повторного кровоизлияния

Класс I

1. Коррекция гипертензии в не острых обстоятельств - это наиболее важная мера для снижения риска внтуричерепного кровоизлияния и вероятно также повторного внутричеррепного кровоизлияния (Класс I, Уровень доказательности А).
2. Курение, злоупотребление алкоголем и употребление кокаина являются факторами риска внутричерепного кровоизлияния и прекращение их употребления рекоендуется для профилактики повторного внутричерепного кровоизлияния (Класс I, уровень доказательности В).