Помогите. Долгая история болезни. Диагноз не ясен.

[Amity]

Здравствуйте, помогите, пожалуйста, разобраться, что со мной происходит, с диагнозом и лечением.
Женщина, 37 лет, без вредных привычек. Жалобы: проблемы со сном, тревога, сниженное настроение. Нарушения сна с 2011 года (возникли внезапно остро как реакция на переутомление и стресс) в виде тревоги, двигательного беспокойства, неусидчивости, невозможности уснуть. Несколько ночей спала по 3 часа, засыпала с трудом, несмотря на сильную сонливость, в течение ночи и утром выкидывало из сна, через несколько дней двое суток не спала. Сонливости при этом уже не было. Обследовалась у терапевта, кардиолога, эндокринолога. Имеются кисты щитовидной железы с 2007 года, эутиреоз. Диагноз невролога: астено-невротический синром с диссомнией. Лечение: феназепам 10 дней, атаракс в течение месяца, стало легче, с окончанием курса почти сразу все вернулось. В дальнейшем проблемы со сном имели следующий характер: преимущественно трудности с засыпанием (могла уснуть только под утро), поверхностный тревожный сон с частыми пробуждениями по типу полудремы, с мыслями, обильными сновидениями, часто кошмарными (шаблонные сновидения), бывает крик во сне с разной периодичностью (может два месяца не быть, а потом 1-3 раза за ночь), реже были ранние утренние пробуждения. Пробуждения всегда резкие, иногда как от внутреннего толчка, с сильным сердцебиением Продолжительность сна в среднем 4-5 часов, реже 1-3 часа, еще реже бывает полное его отсутствие. Днем сонливости нет, желания спать нет, физическая активность сохраняется, умственные способности тоже. Только психологический дискомфорт: тревога, апатия, навязчивые мысли, сниженное настроение. Неспособность уснуть часто сопровождается внезапными приступами сердцебиений, чувством нехватки воздуха, жара или озноба, учащенным мочеиспусканием, чувством голода, трясучкой. Днем бывает тревога от кратковременной легкой до длительной и изнурительной. Есть страх перед наступлением вечера, страх «не уснуть», контроль момента засыпания, постоянная обеспокоенность данной проблемой в течение дня.
Бывают дни (реже недели, когда сплю хорошо часов 7-8. В такие дни состояние психологически комфортное, тревоги нет, настроение нормальное.
Периоды плохого и хорошего сна и состояния чередуются с разной частотой от 1 до 4 дней, реже 1-2 недели. Иногда ухудшение затягивается до 1 месяца. Раз в год замечала «светлый промежуток» продолжительностью до 1 месяца.
Улучшения/ухудшения наступают либо внезапно, либо постепенно, начиная с сокращения сна, появления тревоги и навязчивых мыслей. Принимала: эпизодически растительные седативные препараты, гомеопатические, психотропные: тералиджен, имован курсами, феназепам эпизодически (редко), атаракс курсами и эпизодически. Психотерапия. Пробовала антидепрессанты: вальдоксан, триттико, миртазапин, бринтелликс. Из-за сильных побочных были отменены. Диагноз: тревожно-депрессивное расстройство.
В 2019 году в течение трех месяцев относительно стабильное состояние, с редкими обострениями. Наступила беременность. В середине 2 триместра сильное обострение. Лекарственные препараты не принимала никакие, кроме гомеопатических и травяных, эффекта особо не было. Родоразрешение КС под общим наркозом по акушерским показаниям. В послеродовом периоде проблем с засыпанием не было, но частые пробуждения из-за плача и кормления ребенка. Появилось раздражение.
Очередное ухудшение состояния постепенно с конца января 2020, особенно в период самоизоляции.
С мая 2020 непрерывный поиск «схемы». Первоначальный диагноз: диссомния, потом клиническая депрессия, потом заменен на аффективное расстройство со стойкой диссомнией. Принимала: клоназепам 1мг на ночь (3,5 месяца), валериана –хель, затем добавили пиразидол 25 мг 2 раза в день, сонапакс 10 мг 3 раза в день. Улучшение в части сна, но появилась плаксивость, обидчивость, сильная раздражительность. Из побочных: боли в теле. Через месяц заменили на амитриптиллин 12,5 мг на ночь, стрезам, оланзапин 5 мг на ночь – небольшое улучшение. Из побочных: сильная сухость во рту, задержка жидкости, набор веса. После окончания курса стрезама и отмены оланзапина (из-за резкого ухудшения состояния в виде обмороков через две недели началось ухудшение, пропал аппетит, сильная апатия, подавленность, плаксивость, часто суицидальные мысли, вспышки раздражительности вплоть до истерики. Очень плохо было преимущественно в первой половине дня, к вечеру отпускало. Увеличили амитриптиллин еще на 25 мг, добавили кветиапин 25 мг на ночь. Без улучшения. Через 1 месяц амитриптиллин заменили на азафен 150 мг в сутки. Началось сильное ухудшение. Лечение прекращено. Отправили к другому врачу, назначили ламитор 100 мг, кветиапин 50 мг. Сразу ушла тревога, на второй день внезапно появилось хорошее настроение, в последующие дни ровное, но периодически апатия и подавленность. Сна толком не было. Увеличили кветиапин до 100 мг. Сон лучше не стал (4-5 часов, реже 2-3 в сутки). Из побочных: спазм мышц гортани. Через месяц лечение прекращено. Консультация профессора, диагноз: ГТР, идиопатическая инсомния. Назначен триттико 100 мг, латуда 20 мг, элзепам 1 мг. Отмечалось улучшение сна (в среднем 6-7 часов в сутки), снижение тревоги, ушла плаксивость. Из побочных: боли в спине, болезненность вен, заложенность носа, исчезло либидо. После окончания курса элзепама опять ухудшение в части сна и появление тревожности. Опять добавлен элзепам по схеме. Опять отмечалось улучшение. После окончания курса элзепама снова ухудшение. На сегодняшний день триттико принимаю третий месяц. Латуду пила два месяца, сейчас заменили на этаперазин. Опять идет ухудшение. Усиление тревоги, апатия, резкое ухудшение сна (засыпаю примерно в 24, просыпаюсь то в 5, то в 4, то в 3 часа ночи и не могу уснуть или сплю 1-2 часа с вечера и 1-1,5 часа полудремы утром), редко удается поспать хотя бы 6 часов. Физическая и умственная активность сохранены. Сонливости нет.

[Amity]

Помогите пожалуйста. Я не понимаю, что со мной происходит. Мне с каждым днем хуже. Я не могу спать, в голове ощущение сильного перенапряженная, его так много, что ощущение, что голова взорвётся, её распирает, сильная тревога круглосуточно измотала меня как тряпку, все тело напряжённо как струна, невозможно расслабиться, живот крутит, в желудке бесконечное чувство голода, но психологически я есть не хочу, ем чтобы не сосало в животе, подавленность, апатия, какое то непонятное щемящее чувство в груди, я даже не могу описать это ощущение, мне хочется просто вылезти из своей шкуры и убежать, плаксивость весь день без повода, обидчивость, опять начались мысли о нежелании жить. Сил моих нет. Я на препаратах сначала было улучшение, но теперь опять пошёл откат в первоначальное состояние и так уже не первый раз. Я уже не знаю что делать. Я потеряла всякую надежду. Почему ничего не помогает? Работаю с клиническим психологом раз в две недели.

[Divisenko]

Здравствуйте.
Вижу, что в схеме не было нормотимиков (ламотриджин, вальпроат, карбамазепин, литий). Из НТ был только ламотриджин, но в низкой дозе (100 мг)
Нужно найти врача, который сможет добавить в схему НТ.
В крайнем случае, может потребоваться ЭСТ и нужно найти врача и место, где её сделают.
Психотерапия нужна 1 раз в неделю.
Ещё нужно посмотреть анализы: ОАК, ТТГ, ферритин (должен быть более 50).
Вам нужны контакты врачей в Омске?

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Amity]

Сергей Иванович, спасибо, что откликнулись.
1) Мои анализы






Ещё хотела сказать, что в моем состоянии странно то, что мне стало становится хуже именно на фоне терапии. До лечения (9 лет) я более менее жила, адаптировалась и привыкла к своему состоянию, работала, занималась семьёй, хобби. На фоне лечения начали происходить метаморфозы. Именно в этот период появилась, более тяжёлая тревога, более выраженные проблемы со сном, сильная подавленность, неспособность радоваться и получать удовольствие, периодическое полное исчезновение сил, чередующееся с очень сильным двигательным беспокойством, перебои с аппетитом, и впервые, суицидальные мысли. Ещё стали очень резкие перепады между очень плохо-нормально-в течение суток. В моих схемах всегда идут комбинации антидепрессант+нейролептик. И вот я заметила, что, когда из схемы уходит нейролептик (назначался коротким курсом или был отменен в связи с побочные действием) на одном антидепрессанте мне становится хуже. Меня начинает сильнее болтать. Вчера, например, я весь день провела в жёсткой тревоге, слезах, меня знобило, была подавленность сильная, а сегодня, после 12 я чувствую себя нормально, хотя ночью очень мало спала, было сильное двигательное беспокойство с сильной тревогой, я ходила по комнате, приседала, делала упражнения и только так становилось легче, спокойное лежание было мучительно, меня как будто разрывало и длилось это часа два, потом оно прошло и я уснула. Проснулась резко опять с сильной тревогой, но потом все отпустило и весь день нормально. Хотя нормальное состояние бывает очень редко, чаще плохое и очень плохое. Исходя из этого вопрос
2) Может быть мне антидепрессанты нельзя пить?
3) у меня нет толком диагноза, сейчас я прохожу лечение уже у третьего врача за год и мне ставят разные диагнозы, ни один из которых в полной мере не отражает то, что со мной происходит
Вы полагаете это может быть БАР?
4) А ЭСТ для чего?
5) дайте, пожалуйста, контакты специалистов, особенно, если речь идёт о бар.

[Divisenko]

Некоторые антипсихотики (нейролептики) обладают нормотимическми действием. Можно сочетание: АД + нормотимик + антипсихотик.
Антидепрессант можно и не пить, если будет работать сочетание нормотимик + антипсихотик.
Это может быть БАР.
ЭСТ используется тогда, когда таблетки не работают.
Контакты врачей в Омске напишу в ЛС.

По анализам: ферритин очень низкий, должен быть более 50.
Нужно принимать солгар джентл айрон или сидерал форте.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Amity]

Сергей Иванович, в настоящее время я принимаю на ночь триттико 100 мг третий месяц и этаперазин 10 мг третью неделю. Положительной стабильной динамики нет. Ночь более менее сплю, хотя и просыпаюсь часто и встаю рано в 6,засыпаю относительно быстро, другую же ночь практически не сплю и так чередуется практически через день. И еще часто в те ночи, когда почти не сплю чувство двигательного беспокойства, особенно в ногах, неприятные ощущения в теле и непреодолимое желание двигаться. Такое преимущественно ночью и в ранние утренние часы. Непреодолимое побуждение двигаться кратковременно уменьшает неприятные ощущения, напряжение, но потом возникает снова и снова и длиться по несколько часов. Также временами тревога бывает, чаще утром при пробуждении, даже если ночью нормально спала. Периодически пью ещё атаракс днем и на ночь по 12,5 мг. Немного снимает напряжение и даёт некоторую расслабленность. Вечером бывает полное отсутствие желания спать независимо от того сколько удалось поспать ночью, а бывает сильное желание, когда глаза закрываются, а мозг не отключается как будто ему что то мешает и держит в бодрствовании. Если ночью почти не сплю, то активность днем сохраняется, особенно в части умственной работы. В голове ощущается перенапряжение и возбуждение. Настроение бывает снижено и часто я в своих мыслях, даже, если занята делом, то они как бы на заднем фоне присутствуют. Временами раздражительность от лёгкой до сильной. Бывают навязчивые движения и навязчивые мысли, мысли, как правило, касаются самочувствия и самоощущения.
Мой лечащий врач предлагает добавить к схеме феварин 1/2 таблетки. Насчёт нормотимика сказал, что пока не надо. Как вы оцениваете такое назначение исходя из моей истории болезни?

[Divisenko]

Это похоже на синдром беспокойных ног. Найдите хорошего невролога, который разбирается в лечении данного расстройства.
Можете создать тему в разделе "Неврология", сделать перекрёстные ссылки с этой темой. Может быть, кто-то из неврологов форума сможет прокомментировать.

Я бы добавил нормотимик.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Amity]

Сергей Иванович, здравствуйте
1) я правильно понимаю, что вы бы не советовали добавлять феварин или менять триттико на феварин? СИОЗСы в моем случае вообще показаны?
2) какой конкретно нормотимик вы бы посоветовали и по какой схеме?
3) я так понимаю с вводом нормотимика можно отказаться от триттико. Как правильно слезть с триттико?
4) является ли обязательным приём нейролептика?
5) этаперазин в моем случае можно считать удачным выбором? Если нет какой бы нейролептик вы посоветовали и в какой дозе?
6) как донести до врача необходимость заменить препараты и добавить нормотимик, если он не хочет этого делать?

[Divisenko]

1. Нужна полноценная консультация, чтобы прописать Вам схему лечения. Посетите врачей из Омска, которых я Вам рекомендовал.
2. Один из лучших нормотимиков - ламотриджин. Нужно начинать с 5 мг утром + 5 мг вечером и очень очень медленно (за 30-40 дней) поднимать дозу до 50 мг утром + 50 мг вечером. Это минимальная доза, которая может сработать. Но это всё должен рассказать Вам очный врач психиатр. Если нет времени ждать, пока ламотриджин выйдет на нужную дозу - можно использовать вальпроат.
3. Лучше это обсудить с очным психиатром.
4. Нет, но он может понадобиться.
5. Этаперазин в любом случае - неудачный выбор. Кветиапин или арипипразол. Дозу будете подбирать с очным психиатром.
6. Сменить врача.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Amity]

Сергей Иванович, здравствуйте. Пока я стою в резервной очереди к одному из рекомендованных вами специалистов (хочу попасть к конкретному), я продолжаю лечение, начатое моим врачом. Схема не работает (триттико 75, этаперазин 8, этапиразин снизили из-за неусидчивости и синдрома беспокойных ног). По прежнему тревога, на снижении дозы этаперазина стала сильнее, сон стал ещё хуже и короче, сонливости нет. Врач добавил к схеме кортексин на 10 дней и цераксон на 21 день. Начала только кортексин. У обоих препаратов побочное действие бессонница. Как вы полагаете насколько уместны такие назначения? Не обострят ли они бессонницу и тревогу? Проблем с памятью, вниманием у меня нет.

[Amity]

Сергей Иванович, не могли бы вы дать контакты психиатров в Томске?

[Divisenko]

Сообщение от Amity

Сергей Иванович, здравствуйте. Пока я стою в резервной очереди к одному из рекомендованных вами специалистов (хочу попасть к конкретному), я продолжаю лечение, начатое моим врачом. Схема не работает (триттико 75, этаперазин 8, этапиразин снизили из-за неусидчивости и синдрома беспокойных ног). По прежнему тревога, на снижении дозы этаперазина стала сильнее, сон стал ещё хуже и короче, сонливости нет. Врач добавил к схеме кортексин на 10 дней и цераксон на 21 день. Начала только кортексин. У обоих препаратов побочное действие бессонница. Как вы полагаете насколько уместны такие назначения? Не обострят ли они бессонницу и тревогу? Проблем с памятью, вниманием у меня нет.

Кортексин и цераксон - плацебо. Где же Вы таких врачей находите?
Этаперазин - так себе лечение.
Триттико можно увеличивать, 75 мг - доза очень низкая.
Чтобы устранить бессонницу, можно использовать кветиапин на ночь.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Divisenko]

Сообщение от Amity

Сергей Иванович, не могли бы вы дать контакты психиатров в Томске?

Отправил ЛС

После визита напишите о результатах, о диагнозе и назначениях.

С уважением, Дивисенко Сергей Иванович.

[Amity]

Сергей Иванович, спасибо вам большое. В Томске буду только через месяц, но очень хочется попасть скорее к врачу. Вы мне как то скидывали фио врачей в Омске, может у вас есть контакты хоть кого то из них. Дело в том, что некоторые из них принимают в пнд, в который я по определённым причинам не могу попасть, а те, что в частных центрах там расписание, что не дождёшься.

[Amity]

Сергей Иванович, если выбирать между кветиапин ом и зопиклоном какой предпочтительнее? А кветиапин в какой дозе пить?