|
#31
15.06.2017, 21:59
|
||||
|
||||
|
Но это нем овод затягтвать визит в ЭНЦ. И,конечно, урок мне - надотготовить цикл лекцтй почти по Евтушенко -" а что потом?" , имея в видв выхаживание после операций на аденогипофизе при БИК и АКРО
Господи, лучше бы я эту выписку не видела... я понимаю проблему молодого доктора- но здесь речь исходно шла о молодой женщине, которой могли все сделать толком Ну что проще : доказываешь, что гиперкортизолизм есть ( 2 теста из трех), выясняешь, он АКТГ зависимый или независимый ( АКТГ дважды), затем топика Вместо с - пептида дурного чтоб бы сделать АКТГ.Зачем денситометрия - здесь ренотген грудного и поясничнрго отдела позвоночника ... 
|
|
#32
15.06.2017, 22:21
|
||||
|
||||
|
Галина Афанасьевна, я бы очень хотела ВСЕ ВАШИ ЛЕКЦИИ. И до, и после. Только вряд ли побываю (((
Ну и я не зря показала выписки: толк всё же есть -Вы подтвердили мои сомнения и пациентке будет лучше, чем сейчас. Боюсь, большая часть врачей просто выполняли бы их "рекомендации". Так сказать, контрольный выстрел в голову. Очень надеюсь, что она побывает в ЭНЦ в 2017 году
|
|
#33
15.06.2017, 22:29
|
||||
|
||||
|
Дорогая Елена, от души сочувствую.Дело прошлое, в 1979 году я кмн ушла из ИЭЭиХГ в 1 мед на курс эндокринологии. Уверяю Вас, с пониманием ведения Кушингов было не лучше. Правла, судьба послала мне подряд 2 эктопии за месяц, и, пока я раскручивала их и организовывала лечение ( хлодитан тогда был) , мне сказала тогда зав гастроэнтерологии ( у нас не было своего отделения, только 8 коек в гастро ) об одной больной - а что, если она умрет?
Я нахально ответила - она умрет без расхожнений, на эндокриноогической койке от эндокринного страдания, Самое любопытное, что больная прожида долго на хлодитане Так что это судьба, она всегда посылает молодому врачу хорошие карты для дебюта работы
|
|
#34
15.06.2017, 22:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Пациентка 22 лет с выраженным ожирением ( более 40) обратилась с жалобой на резкую прибавку массы тела. Стандартно назначила св. кортизол в слюне 23:00. Пришел результат 14,5. Дополнительно назначила малую пробу с дексаметазоном (1 мг в 23:00, далее кортизол утренний) и св. кортизол в суточной моче. Если один их 2 дополнительных тестов придет подтверждающий гиперкортизолизм, то на этом мои изыскания должны быть окончены? Далее пациентка должна обследоваться в специализированном центре?
|
|
#36
15.06.2017, 22:33
|
||||
|
||||
|
Ну АКТГ - то не надо в центре делать, это за вами - а далее по ситуации, АКТГ ниже 10 = КТ или МРТ надпочечников ( ищем опухоль) АКТГ больше 20 - ищем аденому в гипофизе, МРТ
|
|
#37
15.06.2017, 23:49
|
|||
|
|||
|
Довольно часто после вроде бы удачной операции кортизол не падает до субнормального немедленно, и надпочечниковой недостаточности нет. Она может неожиданно появиться через 3-4 месяца. Бог знает почему это; возможно, что остались клетки опухоли, едва дышащие на ладан от нарушения их контакта с матрицей, они как-то ещё выделяют АКТГ, но впоследствии помирают ( чистая фантазия). В таких случаях риск рецидива где-то 25% вместо 10% как при классической ремиссии. Это очень трудные случаи для врача: не знаешь где стоишь.
Я бы преднизон, да ещё в такой дозе, не давал: перевёл бы на гидрокортизон 10 мг утром +10 мг где-то в 2 часа дня и следил бы за её состоянием. При первых же жалобах на " недостаточность" или на рецидив обследовал бы заново , и немедленно. Преимущество гидрокортизона это его короткое действие и неподавляемость АКТГ такой дозой. 20 мг гидрокортизона ничего не замаскирует, но предохранит от тяжёлого криза в случае недостаточности: он купит какое-то время для быстрого обследования и поправки дозы. Один из многочисленных способов содрать шкуру с кошки....
|
|
|
|
#39
16.06.2017, 00:07
|
|||
|
|||
|
Насчёт 22-х летней: прибавка веса может быть от переедания. При этом и суточная моча, и 1 мг дексаметазоновый тест могут быть повышены.
Первым делом клиника: простое ожирение не даёт катаболических признаков. У Кушингов же, ожирение сопровождается катаболизмом белка: остеопороз, тонкая и хрупкая кожа, кожные кровоизлияния, красные растяжки, проксимальная миопатия. Конечно же, бывают очень субклинические формы, но в первом измерении клиника даст сильный перевес в ту или другую сторону. А какие лекарства она принимает? Перед всеми дексаметазоновыми тестами надо убедиться, что нет ничего, повышающего активность Р450 3А4, иначе ответы могут быть ложно-отрицательными. И никакого биотина чтоб не брала за 3-4 дня.
|
|
#40
16.06.2017, 00:22
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если так, то снизить дозу преднизона до 5 мг утром, 2.5 мг в 2-3 часа дня. Как насчёт измерения кортизола в 8 утра раз в неделю-две? При этом можно измерять кортизол крови после одноразовой отмены дневной дозы. А вот если захотите сбор суточной мочи, то отменить весь преднизон на два дня, и собирать на второй день ( это если он измеряется иммунными методами). LC-MS вроде не даёт кросс-реактивности между кортизолом и преднизолоном, но бережёного и Бог бережет.
|
|
#41
16.06.2017, 01:27
|
|||
|
|||
|
Нет, КОРТЕФ продается по всей РФ, в том числе и в Иркутске. Наверное, Вы об этом просто не осведомлены.
|
|
#42
16.06.2017, 03:13
|
||||
|
||||
 Цитата:
|
|
#43
16.06.2017, 10:40
|
||||
|
||||
|
Кортеф не просто продается- он в списке ЖНВЛС, он дб в больничной аптеке.
|
|
#44
21.06.2017, 17:14
|
||||
|
||||
|
Сегодня пациентка была на приеме.
Жалоб практически нет: сухость во рту крайне редко и вчера единственный раз после операции была головная боль (связывает с жарой, у нас сейчас дневные около 33 градусов). Менструации последний раз были до операции в начале мая, после - не было. Внешние изменения: снизился вес до 68 кг (была 73), кожа стала более светлая (изначально оттенок был красный). Давление по дневнику достаточно низкое: как правило в пределах 110/75 мм.рт.ст (в стационаре было падение АД до 70). Сахара также нормализовались: натощак около 4,5-5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - до 8,0 ммоль/л. Всё лечение, рекомендованое в стационаре, педантично принимает. Я снизила дозу диабетона до 30 мг. Дала направление на оак (был низкий гемоглобин 92 в выписке) и электролиты (К, Na). Преднизолон отменять страшно в силу низкого АД. После результатов хочу попробовать перевести на кортеф. А кортинефф отменять? Про гистологическое заключение не спросила ((( Направление на МСЭ дала.
|
|
#45
21.06.2017, 19:26
|
||||
|
||||
|
Кортинеф не нужен, нет ли беременности?
|
Линейный вид
