эндокринной патологии нет?

[Kery]

Уважаемые коллеги, помогите разобраться в клинической ситуации.Не знала как озаглавить тему, поэтому написала так.
Сразу скажу, что сама считаю, что у больной нет первичной эндокринной патологии, а большинство отклонений уровней гормонов от референсных значений я считаю вторичными на фоне тревожного расстройства, но поскольку терапевты «замыкают» пациентку на меня, мне нужно быть уверенной, что ничего не пропустила.
Женщина 39 лет, обратилась за консультацией в августе 2015г (направлена гастроэнтерологом и нефрологом) с жалобами на обильное мочеиспускание при отсутствии потребления большого кол-ва жидкости (настаивает, что «выпиваю 1500 мл за сутки, выделяю 2500 мл»), боли (ноющего, колющего хар-ра) в н/отд живота, жжение в эпигастрии, боли в спине, скованность и напряжение мышц шеи, спины, бедер, боли в области ребер, выраженную гиперчувствительность кожи на туловище, руках. Периодически – поносы (без связи с приемом пищи и характером еды). Субфебрильная температура (37,4, «чувствую температуру, поэтому измеряю»).

Логические доводы, что невозможно выпить 1500 мл, а выделить 2500 мл (и так в течение нескольких последних лет) – не воспринимаются. Со слов больной: «сама не понимаю как это происходит, но все считаю верно и ошибки в цифрах быть не может».
Вес в течение последнего года стабильный (ИМТ 19,8 кг/м2). В 2010 г набрала вес с 55 кг до 80 кг (подготовка к ЭКО). В дальнейшем (к 2014г похудела до 52 кг). В настоящее время вес 53-54 кг, рост 165 см.

Как предыстория: в 2007 г у пациентки возникает беременность (самостоятельная, первая, в возрасте 30 лет) замерла на сроке 5 недель. После этого длительно лечилась у гинеколога (бесконечная антибактериальная терапия по поводу «очень скрытых» инфекций) и далее, в 2010г проведено с соответствующей гормональной подготовкой ЭКО (показания к ЭКО не известны), беременность замерла. На мой взгляд, как раз эта психотравмирующая ситуация и стала толчком к дальнейшим «походам по врачам»

Дальше (с 2011-2012 г) возникают вышеописанные жалобы с постепенным прогрессированием. Обращалась преимущественно к гастроэнтерологу. Обследована. Диагноз: СРК с синдромом абдоминальной боли. Болезнь Крона? Дисбактериоз кишечника. Хр. панкреатит, рецидивирующее течение. Хр. гастрит, дуоденит. Дивертикул 12 ПК (без признаков воспаления). Хронический проктит. Распространенный остеохондроз позвоночника.
Лечилась (спазмолитики, ферменты, ИПП, пробиотики), но эффекта от терапии не отмечает, все жалобы сохраняются, прогрессирует «скованность, зажатость» мышц, сохраняется обильное мочеиспускание.
Менструальный цикл регулярный.

Объективно: пониженного питания, распределение ПЖК равномерное. Кожа обычной окраски, тонус мышц обычный. АД 110/65 мм рт ст, пульс 78. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. В остальном - все без явных отклонений.

В лабораторных данных:
С 2014г имеется умеренное повышение уровня ферритина (до 300-183 - 228 – 235 – 276-236,8), СРБ – норма (1,02 – 0,18 мг/л), железо сыворотки в норме (14,8 – 19,2-23- 22 мкмоль/л), витамин В12 559,5 пмоль/л (141-489), глюкоза 5,1-4,55 -5,6 ммоль\л, периодически повышение АЛТ до 80 - 120 Ед/л, АСТ – норма, гиперхолестеринемия (5,6-6,5 ммоль\л), ЛПНП 4,27 ммоль/л, мочевина, креатинин – норма.
Электролиты: калий 4,2 – 4,38 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, хлор 105- 99,8 ммоль/л

В ОАМ – уд. вес 1021-1025, мочевой осадок – без патологии.

Анализ суточной мочи (август 2015г) диурез 2400 мл: мочевина 725 ммоль/ сут (428-714),креатинин 12,8 ммоль/сут (норма), мочевина 7,2, кальций 8,35 ммоль /сут, фосфор 50,9 ммоль/сут (12-42), натрий 340,6 ммоль /сут (40-220), калий 89,3 ммоль/сут (норма).
Повторно (сентябрь 2015г) диурез 2100 мл: кальций 11,1 ммоль/сут, магний 13,8 ммоль/сут, фосфор 63,13 ммоль/сут, креатини 25 ммоль\сут, калий, натрий, хлор – в норме.

Ан. мочи по Зимницкому: дневной диурез 1070, ночной диурез 1040 мл, уд. вес 1009-1022.

В гормональных показателях: (апрель - август 2015г) ПТГ 31,4 -25,3 пг/мл (12-65), витамин D 46,3 – 51,1- 15,71 – 15,5 - 16,6 нмоль/л, Са++ 1,14 - 1,27 – 1,25 – 1,19 ммоль\л, магний 0,84-0,91 ммоль/л, АКТГ 51,9 пг/мл (0-46), кортизол крови 560 нмоль\л (138-690), ПРЛ 966 – 224 мкМе/мл (102-496), ТТГ 2,08 мкМе/мл.

Повторно (сентябрь 2015г): кортизол в сут. моче 554 мкг/сут (39-348), кортизол крови 698,3 нмоль/л, АКТГ 24 пг/мл (на вопрос «зачем сдала анализ?» отвечает: «раз не ясно чем я болею, решила сделать все»)

Принимает оксидевит 2 капли в сутки, спазмолитики, париет. Прием витаминов, БАДов, «травок», мочегонных – отрицает.
Осматривалась психиатром, вынесено заключение о соматизированном расстройстве. Назначались анксиолитики, антидепрессанты (в несколько подходов). Принимала 1-3 месяца, отменяла в связи с плохой переносимостью (заторможенность, боли в животе).

Вопросы у меня следующие:

1) Проведу пробу с 1 мг дексаметазона, докажу, что нет эндогенного гиперкортицизма.
2) Как толковать повышенную экскрецию минеральных веществ с мочой (магний, кальций, фосфор)?
3) Как описать это обманное восприятие «писаю, но не пью»?
4) Как сформулировать заключение? «данных за эндокринную патологию в настоящее время нет. У больной имеет место тревожно-депрессивное расстройство, нуждается в лечении у психотерапевта»

[ELENA_VLAD]

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=358115 Несколько похоже. Сформулировано верно, анализы суточной мочи не несут никакой информации, мне стало даже интересно - какая же моча у принимающих витамины.
Вы как будто оправдываетесь. Какую патологию ищете? Психотерапевтический диагноз не устанавливайте, Вы не специалист - просто рекомендуйте обратиться.

[Kery]

Елена Владимировна, спасибо за ответ. Да, действительно, истории очень похожи. Я-то как раз ничего не ищу, наоборот вынуждена отбиваться от терапевтов, которые говорят пациентке, что ее проблема "в эндокринологии" и пациентка радостно на это соглашается, а эндокринолог "просто не видит". Вот и спрашиваю - ничего ли не упустила и как лаконично и грамотно (аргументированно) написать, что моей патологии нет.
Почему я думаю, что проблема "в голове", потому что началось все после неудачных беременностей. Муж, вероятно, периодически спрашивает про детей, но пациентка быстренько его возвращает к себе: "какая беременность? ! Я тут умираю от непонятной всем болезни , а ты опять!", вызывая чувство вины и готовность разбиться в лепешку, чтобы супруге было хорошо. Но это лишь мои предположил.
Просто па цинка будет бесконечно сдавать все новые и новые анализы за безумные деньги, не получит адекватной психиатрической помощи, пока не дойдет дело до "большой психиатрии".

[ELENA_VLAD]

Еще тяжелее уговорить больных с истинной патологией адекватно лечиться за деньги. Вот сейчас направляю 2 женщин с акромегалией - микроаденомы гипофиза - к Черебилло. Знаю, что для них это лучший выбор. Постоянно "а вдруг"... Наболело