Вторичный гиперпаратиреоз?

[Lada_Vagapova]

Здравствуйте,уважаемые коллеги.Прошу помощи в диагностике!
Пациентка В., 52 лет, рост 160 см,вес 80 кг, ИМТ 31 кг/м2, обратилась с жалобами на постоянную слабость, повышение АД до 160/100 мм рт.ст.
В анамнезе роды -1. Вес ребенка при рождении 3500 г.
Хирургическая менопауза (аденомиоз) с 47 лет. Прием фемостона до сентября 2013 г.
В 45 лет- холецистэктомия . С этого же времени хр. панкреатит, с приступами которого ежегодно попадает в РАО.

11.09.13 появились нестерпимые боли в животе опоясывающего характера, тошнота. Через 2 дня доставлена в отделение диализа с диагнозом: Хр.панкреатит,обострение. Отравление неизвестным веществом.Острое почечное повреждение (ОПН) тяжелой степени.Остр.печеночная недостаточность. ДВС синдром. Анемия тяжелой степ. Артер.гипертензия II ст, 3 ст,ОВР,СН I ст. Хр. пиелонефрит,латентное течение,обострение.ХБП III ст. ХПН 0- Iст. Киста лев почки.
Из выписки из ист.б-ни:
На момент осмотра состояние тяжелое.Сознание ясное.Язык сухой,облож желтым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 88 в мин, АД 160/105 мм рт ст.Живот резко болезнен во всех отделах,больше в левом подреберье. Перитонеальные с-мы отр.
УЗИ почек от 15.09.13: Деформация ЧЛС и каликоэктазия обеих почек.Киста левой почки.Хр.пиелонефрит.Нефропатия обеих почек (правая 10,3 х 4,6 х 1,8 ; левая 9,8 х 4,7 х 1,4
КТ органов бр.полости и забрюшинного пространства (24.09.13): Печень в размерах не увелич. На границе S5-8 правой доли печени определяется киста диаметром 8 мм.
Правый надпочечник не увелич, стр-ра его однородна,паренхима контраст накапливает равномерно. В теле левого надпочечника – округлое мягкотканое (+18+22 HU) образование размерами 20х22х24 мм.Контраст оно накапливает равномерно до +66+68 HU. Окружающая жировая клетчатка не изменена.
Биохим.анализ крови от 13.09.13: электролиты не указаны
о.белок – 63,8г/л альбумины – 36,9 г/л ; о.билируб – 51,56 мкмоль/л ; мочевина – 4,3 мкмоль/л ; креатинин – 48,98 мкмоль/л; АСТ- 40,6 ед/л ;АЛТ -26,1 ед/л ; глюкоза – 7,48 ммоль/л
ОАМ: цвет пивая.мутная,1016; белок -0,31г/л ; глюкоза – 0,5 ммоль/л ; ацетон+ ; уробилин ++ ; лейкоц – 5-10, эритр – ед; бактер +++ ; диастаза-151 ед\л
В дальнейшем отмечалось повышение мочевины до 29,9 и креатинина до 904 мкмоль/л без нарушения диуреза.Проведено 4 сеанса гемодиализа. Проводилась симптоматическая терапия, включающая дезинтоксикационную,а/бактериальную терапию, спазмолитики, эритропоэ-тиновую терапию, гемо- , плазмотрансфузию, гепаринотерапию, гипотензив-ную терапию.
Не было олигоанурической стадии в течении ОПН, в течение двух суток отмечалась полиурическая стадия.
ОАК от 13.09.13(при поступлении не указан):эр-4,92х10/л;Hb-156г/л;Нt-45,5%, тр-116х10/л, п4 с79.э1 л 14 ,СОЭ 5 мм\ч
Биох.анализ крови от 1.10.13 : о.белок – 60,6г/л альбумины – 30,8 г/л ; мочевина – 12,2 мкмоль/л ; креатинин – 197 мкмоль/л
рН-7,382 ; натрий – 140 ммоль/л; калий – 4,23 ммоль/л; хлориды – 102 ммоль/л
ОАМ: цвет св-желт,1015; белок -0,079г/л ; лейкоц – 4-5, эритр – свежие 0-4, изм 3-4.
Выписана в относительно удовлетворит. состоянии

Обратилась к эндокринологу.
Обследование от 12.12.13 : нормета- и метанефрины в сут моче – в норме;
анализ крови:
ренин – 22,9 мкМЕд /мл (2,8 – 39,9) ;
альдостерон - 220 пг/мл (30-355 )
Са иониз – 1,15
ПТГ – 13,85 ( норма до 10,0) (лаборатория «Инвитро» единицы измерения не помню)
щелочная фосфатаза – 208 Ед/л (40 – 150)
фосфор – 1,06 (0,87 – 1,45)
28.12.13 анализ крови : ПТГ – 13,88 (норма до 10,0)
Са иониз – 1,11
магний -0,91 ( 0,66-1,07)
фосфор 1,18 (0,87 – 1,45)
щелочная фосфатаза – 78,0 Ед/л (40 – 150)
25 ОН vit D – 21,4
Са в сут моче – 1,29 ммоль/сут(2,5 – 7,5)
фосфор в моче 19,9 ( 12,9 – 40,0)
1.Образование в надпочечнике с плотностью более 10 HU при нормальных метанефринах. Искать АКР ?
2.У пациентки имеется снижение уровня кальция и витамина D при панкреатите и ХБП. Значение ПТГ - в "серой зоне". В стационаре при "ОПН" ПТГ не определялся. Можно ли вести разговор о вторичном гиперпаратиреозе?
3. Не был ли описанный случай ОПН "маской" гиперпаратиреоидного криза?

[ValentinaP]

здравствуйте
1. При размере образования надпочечника менее 3см наличие АКР маловероятно. Чтобы закрыть тему с гормональной активность- ночной тест с 1мг декса.
И контроль КТ через 6 месяцев с обсуждением тактики в зависимости от результатов.
2. Умеренно повышенный ПТГ при нормальном кальции и низком кальции мочи= вторичный. я бы пробовала с небольших доз альфакальцидола под контролем креатинина, кальция, паратгормона. При сохранении повышенного ПТГ - узи.
3. при нормальном кальции впоследствии?

[Lada_Vagapova]

провели тест: подавления не произошло ( кортизол исходно - 297, после 1 мг дексаметазона - 274).Назначила большую дексаметазоновую пробу

[ValentinaP]

По возможности еще АКТГ и суточная моча на кортизол

[Lada_Vagapova]

Здравствуйте,доктора. Продолжение темы после большой дексаметазоновой пробы:
кортизол- 230, после 8 мг дексаметазона - 317. Подавления нет.
Возвращаюсь к началу обсуждения.Плотность образования +18+22 без контраста

[quote=ValentinaP;2008071]здравствуйте
1. При размере образования надпочечника менее 3см наличие АКР маловероятно.


Ведь плотность по Хаусфилду приоритетна перед размером?
Подскажите,пож-та,дальнейшую тактику

[ValentinaP]

У пациентки подозрение эндогенный гиперкортицизм, вероятно гормонально активное образование надпочечника - кортикостерома.
Целесообразно дообследование: суточная моча на кортизол( чувствительность снижается при ХПН), АКТГ и направление в специализированный центр для решения о дальнейшей тактике( возможность оперативного вмешательства).
Это не исключает злокачественный характер образования( просто изначально Вы думали только о АКР, забыв о возможном СИК)
Если бы подавляющий тест с декса был бы положительный- то скорее всего предлагалось бы динамическое наблюдение.

[Samitin]

Одобрялка не работает. IMHO, всё-таки сама по себе плотность 18-22 HU позволяет высказаться в пользу необходимости оперативного вмешательства (да и значительная часть АКР может сопровождаться повышенной секрецией кортизола).

•Accumulating evidence suggests that low attenuation values on unenhanced CT scans can distinguish benign adrenal adenomas from AC or metastatic adrenal deposits that have attenuation values generally greater than 20 Hounsfield units (HU). Authorities suggest that adenomas have HU values of 10 or less. However, many caveats significantly limit the clinical utility of this. Authorities also suggest using norms for HU values in intravenous contrast studies to assist in distinguishing adrenal adenomas from AC. The sensitivity and specificity for the 10 and 20 HU cutoffs in distinguishing adenomas from nonadenomas, including AC and pheochromocytoma, were 40.5% and 100% for adenomas and 58.2% and 96.9% for nonadenomas. These numbers suggest that, while limited as a screening instrument, the HU score has considerable utility in making definitive diagnoses when the scores are either less than 10 HU or greater than 20 HU

([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])

[ValentinaP]

Василий, спасибо, одобрялка тоже не работает.
Лада, описывается ли скорость вымывания контраста при КТ?

[Lada_Vagapova]

Спасибо,доктора,за помощь!

Сообщение от ValentinaP

Это не исключает злокачественный характер образования( просто изначально Вы думали только о АКР, забыв о возможном СИК)
.

Валентина,о СИК я думала.Но данные КТ и повышенная плотность сразу направили в поиск АКР. Скорость вымывания контраста в протоколе КТ не описана.
Василий, спасибо,что присоединились к обсуждению и за Вашу,как всегда, своевременную ссылку

[Lada_Vagapova]

У пациентки АКТГ-независимый гиперкортицизм ( результат анализа крови на АКТГ в утренние часы -менее 5 (референсные значения менее 40 ).
Возможно ли получение квоты на обследование/лечение в ЭНЦ?