Первичный? гиперальдостеронизм

[LVS]

Коллеги, требуется ваша помощь.
Пациент М., 20 лет. Рост - 186, вес - 107 кг, ИМТ=30 кг/м2.
В течение последних 4 лет беспокоят периодические головные боли, купировавшиеся приемом НПВС, затем стал отмечать в связи с головной болью повышение АД до 150-160/90 мм рт. ст.
С этого же времени - увеличение веса (за последние 5 лет прибавил около 40 кг) и повышение глюкозы крови более 6 ммоль/л. В настоящее время масса тела 107 кг, за последние 3 недели снизил массу на 4 кг. Наследственность отягощена – у папы столь же ранняя гипертензия, которой страдает больше 25 лет, сосудистых катастроф не было.
В 2011 г. принимал не более 1 мес. ЭНАП Н с неполным эффектом.
В 2012 г. обследован: повышение альдостерона (сидя) до 287.0 пг/мл ( норма 10 - 160 пг/мл), при пограничном уровне АПФ - 60.60 ACE (Норма: 0.00 - 45.00) и нормальном уровне ренина - 37.7 мкМЕ/мл ( норма: горизонтальне положение: 2.8 - 39.9),
кортизол утренний - 238, 4 нмоль/л (138 - 635), гликозилированного гемоглобина - 5.1%, ТТГ, АТ ТПО в норме. Уровни метанефринов норме; в биохимическом анализе крови повышение уровней печеночных ферментов.
- при самоконтроле глюкоза: натощак до 6. 8 ммоль, через 2 часа 4,5 до 7.8 ммоль/л
- ЭХО-КГ: дилатация левого предсердия - 46 мм, к гипертрофия миокарда левого желудочка, преимущественно за счет базального отдела МЖП - 13 мм, сократительная функция миокарда левого желудочка хорошая - 59%.
- УЗИ ОБП: Жировой гепатоз, Спленомегалия. УЗИ признаки диффузных изменений видимых фрагментов поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря. Пневматоз кишечника.
В 2013 г. в связи с ухудшением самочувствия обратился к терапевту, выполнено дообследование, с ним направлен к эндокринологу:
- по УЗИ почек и почечных сосудов – аномалий строения и стенозов не выявлено
- КТ почек и надпочечников – надпочечники не изменены.
Выполнено ЭКГ-мониторирование с АД на фоне – максимальное АД днем:160/114 мм.рт.ст.; ночью:147/98 мм.рт.ст. ; минимальное АД днем: 112/66 мм.рт.ст.; ночью: 115/60 мм.рт.ст. Пульсовое АД - 54 мм.рт.ст. ( норма <52).
- повышены АЛТ до 194, АСТ 84, ГГТП 109, сахар 7.7, повышена мочевая кислота 470, ТГ 3.6, ЛПОНП 1.6. Консультирован гастроэнтерологом: Неалкогольный стеатогепатит, умеренная степень активность.
- альдостерон: 1004.0 * пг/мл (25.0-315.0), Ренин: 37.0 мкМЕ/мл, кортизол утренний в норме. При расчете АРС 2,7.
Вообщем, ситуация по альдостерону и ренину сводно выгялдит так:

23 Ноября 2012
Ангиотензин-превращающий фермент сыворотки - 60.60 ACE unit (0.00 - 45.00)

Альдостерон 287.0 пг/мл
Норма: В положении стоя 40 - 310 пг/мл;
В положении лежа: 30 - 150 пг/мл;
В положении сидя: 10 - 160 пг/мл

22 Октября 2013
Ренин 37.0 мкМЕ/мл (вертикальное положение: 4,4 - 46,1; горизонтальне положение: 2,8 - 39,9).

Альдостерон: 1004.0 * пг/мл (25.0-315.0)

Произведен контроль после отмены гипотензивной терапии на 4 недели

30 Ноября 2013
Ренин 32.4 мкМЕ/мл (вертикальное положение: 4,4 - 46,1; горизонтальне положение: 2,8 - 39,9).

Альдостерон 920.9 пг/мл

При этом калий 4.1 ммоль/л
АД при самоконтроле 180/112 - 170/90 мм.рт.ст. (утро-вечер).
Объективно: пациент избыточного питания, АД на обеих руках одинаковое, стрий нет, ожирение по андроидному типу, кушингоида нет.
Вопросы:
1. На первичный гиперальдостеронизм, учитывая уровни ренина, вроде не похоже? Или ошибаюсь?
2. С учетом отсутствия других причин АГ можно ли ее считать эссенциальной? Или с терапевтом что-то упускаю?

[FilippovaYulia]

Можно смотреть только на ренин - при подобных уровнях ренина первичный гиперальдостеронизм исключен.
НЕ исключен Кушинг - утренний кортизол НИЧЕГО не исключает и в принципе не нужен, скрининговые тесты на гиперкортицизм - кортизол в суточной моче или малая дексаметазоновая проба или кортизол слюны.
Ну и, надеюсь, исключены ренальные/реноваскулярные причины артериальной гипертензии.
Если исключить ВСЕ - тогда да, стандартнейший метаболический синдром, включающий в себя эссенциальную артериальную гипертонию. Первое и главное лечение - худеть. Учитывая уже имеющийся высоковероятный сахарный диабет тип 2 ( "сахар 7.7" гликемия натощак выше cut off диабетического уровня), ожирение и неалкогольный стеатогепатоз - метформин обязателен.

[LVS]

Сообщение от FilippovaYulia

Можно смотреть только на ренин - при подобных уровнях ренина первичный гиперальдостеронизм исключен.
НЕ исключен Кушинг - утренний кортизол НИЧЕГО не исключает и в принципе не нужен, скрининговые тесты на гиперкортицизм - кортизол в суточной моче или малая дексаметазоновая проба или кортизол слюны.
Ну и, надеюсь, исключены ренальные/реноваскулярные причины артериальной гипертензии.
Если исключить ВСЕ - тогда да, стандартнейший метаболический синдром, включающий в себя эссенциальную артериальную гипертонию. Первое и главное лечение - худеть. Учитывая уже имеющийся высоковероятный сахарный диабет тип 2 ( "сахар 7.7" гликемия натощак выше cut off диабетического уровня), ожирение и неалкогольный стеатогепатоз - метформин обязателен.

Начну с конца- метформин уже назначен)))
Приведены данные анализов, которые выполнены были до меня - согласна с Вами по всем пунктам, и, каюсь, забыла написать, что кортизол после подавляющего теста в работе
Ренальные и реноваскулрные причины в моем представлении исключены оценкой СКФ, УЗИ почек и почечных сосудов.
Т.е., я так мыслю, если с кортизолом случится подавление - то это случай для терапевта.

[FilippovaYulia]

Да, если исключить и Кушинг - немедикаментозное лечение (рациональное питание, значительное ограничение соли, повышение физической нагрузки), снижение массы тела, метформин и подбор гипотензивной терапии.

[LVS]

Юлия, кортизол подавился до 4,4 нмоль/л. Спасибо за Ваше внимание и совет.
Один вопрос остался у меня в голове: где cut off для исключения ПГА по уровню ренина?
Он должен быть не нулевым или все-таки могут быть значения середины референса, оставляющие подозрение на ПГА?

[FilippovaYulia]

Да нет никаких официально признанных cut off, поскольку мы оцениваем вероятность гиперальдостеронизма по ренину как первому скрининговому тесту не от хорошей жизни... Во всяком случае "выше середины" - однозначно не гиперальдостеронизм, а "нижний референс и ниже" - надо исключать.