Повышение паратгормона

[Ioana]

Доброго времени суток!
Клинический случай:
У пациента с МКБ выявлено повышение ПТГ до 100, при этом кальций общий, ионизированный в норме, фосфор в норме, в моче гиперкальцурия 10, витамин D снижен до 24. На сцинтиграфии гиперплазия ПЩЖ. Как поступить в этой ситуации? Как грамотно поставить диагноз? Нужно ли назначать витамин Д и какой? Изменилось ли что-то в тактике , если по сцинтиграфии - было бы все в норме?
Заранее спасибо за ответ.

[SergeyPlyasunov]

Сцинтиграммы покажите, пожалуйста.

[Ioana]

К сожалению, могу написать только результат (бумаги у пациентов ). Но мне важно понять- почему в данном случае повышается ПТГ, как же быть, ведь МКБ и гиперкальциурия являются противопоказанием к нативному витамину Д, значит ли это , что нужен альфакальцидол? Заранее спасибо Вам.

[Ioana]

Дело в том, что этих пациентов у меня с одинаковой историей 5 (у кого-то все нормально по сцинтиграфии, у кого-то гиперплазия), сцинтиграфия проводилась и в РНЦ РР, и в Университетской Клинике ММА. У всех уровень ПТГ от 85 до 120, у всех недостаточность витамина D, у всех МКБ.

[Samitin]

Занятная статья про нормокальцемический первичный гиперпаратиреоз: Normocalcemic primary hyperparathyroidism - Arq Bras Endocrinol Metabol. 2010 March ; 54(2): 106–109 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

В отношении возмещения витамина D у лиц, формирующих камни: Clin J Am Soc Nephrol. 2012 May;7(5):829-34. doi: 10.2215/CJN.11331111 - Effect of vitamin D repletion on urinary calcium excretion among kidney stone formers ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

Ссылки про компенсацию гиповитаминоза D ссылки есть в паре недавних тем этого раздела.

Противопоказания к применению холекальциферола с [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

Hypercalcemia; hypersensitivity to cholecalciferol or any component of the formulation; malabsorption syndrome; evidence of vitamin D toxicity.

Но ведь наличие камней является автоматическим показанием для хирургического лечения....

[Ioana]

Спасибо,Василий ! Обязательно прочитаю! У этих пациентов не первичный, а именно вторичный гиперпаратиреоз ( им проводилось либо МСКТ с контрастированием, либо смотрели в ЭНЦ по УЗИ ПЩЖ лучшие специалисты и первичное поражение (аденома) были исключены. За помощь еще раз Вас благодарю!

[Samitin]

Я, видимо, чего-то не понимаю... Почему Вы рассматриваете пациентов с гиперплазией ПЩЖ по данным инструментальных исследований как не имеющих первичного гиперпаратиреоза?

[Ioana]

потому что по УЗИ ЩЖ или МСКТ (у разных пациентов разные методы исследования были) ничего не выявлено. Доктор , которая делала УЗИ ПЩЖ в ЭНЦ сказала одному моему пациенту, что у него нет аденомы ПЩЖ (только небольшая гиперплазия). Дело в том, что ведь сцинтиграфия как я пониаю, это метод ,характеризующий функцию органа, а УЗИ и МСКТ говорят о наличии анатомических изменений (а если уже это есть, тогда нужна консультация хирурга, а так ЧЕГО же оперировать ?? Тем более ПТГ повышен как-то не на много 80-120 (даже до 150 не дотягивает). Если мне кто-то может помочь, буду благодарна.

[Samitin]

Может, кто и поможет... Я - не могу. Могу только напомнить, что в плане подготовки к операции при первичном гиперпаратиреозе визуализация не является строго обязательной ( диагноз - биохимический, и если он есть, то хирург при ревизии аденому найдёт).

И попробуйте ещё раз вчитаться во фразу

Сообщение от Ioana

... сцинтиграфия... это метод ,характеризующий функцию органа, ... так ЧЕГО же оперировать ??

- м.б., Вам покажется логичным, что та ПЖЩ, функция которой повышена, является тем, ЧТО нужно оперировать?

[Ioana]

Спасибо , Василий. Я постараюсь задать этот вопрос как-нибудь на конференции. Благодарна Вам, что старались помочь. Я распечатала статьи по Вашей ссылке.

[SergeyPlyasunov]

Ioana, Вы считаете, что УЗИ исключает первичный ГПТ? А если аденома располагается в средостении? А бывает и в заднем средостении...

[SergeyPlyasunov]

Эктопическое расположение пЩЖ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[SergeyPlyasunov]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Samitin]

Сообщение от Ioana

Я постараюсь задать этот вопрос как-нибудь на конференции.

Попробуем ещё раз прямым текстом: пациент с камнями в почках, гиперкальциурией, повышением ПТГ и заключением по сцинтиграфии о гиперплазии/гиперфункции ПЩЖ должен быть направлен к хирургу. Тем более, что ЭНЦ стоит на месте (физически) и всячески развивается.
А дефицит D - слишком част в наших условиях, чтобы не иметь возможности наслоиться на нормокальцемический первичный гиперпаратиреоз.