Длительный "медовый месяц" Сахарного Диабета 1 типа или же Lada(Mody) - диабет?

[mariyabel]

Коллеги, хочу услышать ваше мнение и советы по дальнейшей тактике в данном клиническом случае.
У меня наблюдается пациент - молодой человек 1982 года рождения с Сахарным диабетом 1 типа. Случаи Сахарного диабета в семье отрицает. Вес 68 кг, рост - 176 (в настоящий момент). Дебют диабета - 08.01.2013 года, после перенесенной ОРВИ стал отмечать жажду, сухость во рту, похудение в течение 2 месяцев на 10 кг, в б\х анализе крови выявлена гипергликемия - 18,0 ммоль\л. Госпитализирован в областную больницу с диагнозом - впервые выявленный диабет 1 типа, кетоацидоз.
Из выписки: самый высокий уровень сахара - 17,6 в первый день госпитализации. HbA1C=11,1%. рН=6,94, Na = 140 ммоль\л, К=4,2 ммоль\л, ВЕ(В) = 25,6 ммоль\л. Назначены Лантус 10 ед, Апидра по 6 ед на приемы пищи. Выписывается в удовлетворительном состоянии. В общем-то,"картина маслом". Ничего удивительного. Дальше он приходит ко мне в поликлинику и начинает наблюдаться. В первый же месяц снижаем дозы до 4 ед Лантуса и по 1-2 ед Апидры, так как начинает гиповать. Я объясняю всё "медовым месяцем" и спокойно живу. В конце первого месяца после госпитализации пациент, вообще, отказывается от инъекций инсулина - со слов, гипует. На мое требование ставить хотя бы 1 ед Лантуса для протекции Б-клеток и продления медового месяца не реагирует. Ладно, наблюдаемся дальше. Кстати сказать, пациент на прием мне всегда приносил свои графики сахаров (измерял как положено 5-6 раз в день каждый день) в виде распечатанных таблиц в Excel. Цифры сахаров колебались от 3,0 - до 7,0 ммоль\л.
В конце ноября 2013 меня гложет любопытство, неужели такой длительный и идеальный медовый месяц? Или это не 1 тип диабета? Я отправляю его на с-пептид и АТ к Б-клеткам. Хотелось бы посмотреть ещё и АТ к инсулину и GAD, но, так как пациент сдавал всё за свои кровные, и, в принципе, особо не горел сдавать какие-то анализы, обошлись только этим. С-пептид натощак от конца ноября 2013 - 467 (258-1718). АТ к Б-клеткам - отрицательные. На этом и остановились...
Пациент по настоящее время инъекции инсулина не осуществляет. Гликемия в течение дня - до 7,0 ммоль\л, натощак до 6,0 ммоль\л. Соблюдает диету. Исключил быстрые углеводы, медленные употребляет каждый день. К слову сказать - пьет настой осиновый коры... Пошел 2 год медового месяца.
Коллеги, расскажите, какие по длительности медовые месяца встречались в вашей практике? Может быть это MODY или LADA диабет? Мне очень хочется разобраться в данном клиническом случае. Работаю в Калининграде, возможности сделать генетические анализы на Mody- диабет здесь нет (хотя для моди и семейного анамнеза нет). АТ бесплатно тоже не делают. Как можно прояснить ситуацию?

[Samitin]

О продолжительности "медового месяца" СД1 находится такое (правда, речь идет о детях):

Two-year prospective evaluation of the factors affecting honeymoon frequency and duration in children with insulin dependent diabetes mellitus: the key-role of age at diagnosis - Diabetes Nutr Metab. 2002 Aug;15(4):246-51 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

The aim of this study was to investigate the influence of pre-treatment variables on subsequent insulin requirement (IR) and partial remission (PR) in children with insulin-dependent diabetes mellitus (T1DM). Sixty-seven children with newly diagnosed T1DM, admitted to our Clinic during a 3-year recruitment period, were longitudinally evaluated for 2 yr. ... More than 80% of the children experienced a PR, which lasted more than 12 months in 41.7% and at least 24 months in 16.4% of cases. The prevalence of PR at different ages after T1DM onset was significantly lower in children diagnosed while younger than 5 years than in those diagnosed after 5 years. The mean duration of the remission period was 11.7 +/- 8.9 months, irrespectively of sex, duration of the symptomatic period preceding T1DM diagnosis, parental education, blood pH and base excess, HbA1c concentration and admission duration. Beta-cell residual function evaluated after glucagons stimulation test (basal and 6 min C-peptide) was statistically different in PR patients and in those who experienced no remission. Age at diagnosis was the only pre-treatment factor which, on stepwise regression analysis, affected both PR duration and IR at the end of follow-up. To conclude, honeymoon frequency and duration are strictly conditioned by both residual beta-cell function and IR at T1DM onset. Since IR is higher in younger subjects, early onset of T1DM can be considered the factor with the most detrimental influence on honeymoon incidence. Other pre-treatment variables have no significant impact on PR.

'The honeymoon phase' in children with type 1 diabetes mellitus: frequency, duration, and influential factors - Pediatr Diabetes. 2006 Apr;7(2):101-7 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]):

METHODS:
A group of 103 diabetic children, younger than 12 yr of age, were prospectively studied to assess the frequency, duration, and factors that may affect partial remission. ... The honeymoon period was defined as a period with insulin requirements of less than 0.5 U/kg/day and hemoglobin A1c (HbA1c) level of less or equal to 6%.
RESULTS:
Partial remission occurred in 71, being complete in three. The length of time until remission was 28.6 +/- 12.3 (mean +/- SD) days [понятно, что это не лучшее описание для распределения, отличного от нормального, но квартилей, минимумума и максимума в абстракте нет - ВС]. The duration of remission was 7.2 +/- 4.8 months. Remission rates were higher in those patients older than 5 yr compared with those between 3 and 5 yr of age. DKA at presentation and long duration of symptoms were associated with lower duration of remission (p < 0.001 and p < 0.001, respectively). Children in whom remission occurred had significantly lower blood glucose levels and higher pH at presentation (p < 0.001 and p < 0.001, respectively).
CONCLUSIONS:
Young age and severe disease at presentation are associated with decreased residual beta-cells function that is reflected by a lower incidence of partial remission. ...

[Samitin]

И ещё прекрасный случай:
Long-Term Discontinuation of Insulin Treatment in a Type 1 Diabetic Patient - A case for late autoimmune diabetes of the adult? - Diabetes Care April 2003 vol. 26 no. 4 1314-1315 ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]): длительная отмена инсулина не сопровождалась развитием кетоацидоза, что позволило предположить LADA.
И прекрасные же в своей честности выводы:

In our opinion, two conclusions can be drawn from the case. First, despite years of intensive research, pathophysiology of diabetes is still far from being clear, as even type 1 diabetes seems to be a heterogenous disease. Our patient was developing diabetic symptoms relatively slowly, and had it not been for her age and slim build, she could well have been regarded as a type 2 diabetic subject. Second, the presence of autoantibodies typical of autoimmune diabetes may not definitely lead to the diagnosis of type 1 diabetes because many patients with type 2 diabetes may also present with some features of autoimmunity. Therefore, finding clear, unequivocal criteria for differentiation between type 1 and type 2 diabetes seems to be the urgent issue of utmost importance.

[mariyabel]

Спасибо за ссылки. С трудом,но прочитала (надо подтягивать английский)
Вывод такой, как я поняла, Чем позднее дебют СД 1 типа, тем мягче он протекает, с более длинным медовым месяцем. В данном случае, пациенту на момент дебюта был 31 год.
Ну и никто не исключает LADA-диабет.. В России диагностируют LADA? Или только клинически-эмпирически?
Простите,что столько вопросов,я молодой доктор. У меня 3ое таких пациентов с нетипичной картиной диабета, не дают мне спать, мой пытливый ум не может успокоиться, но остальные 2 - дети и с семейным анамнезом диабета (там как раз скорее всего Моди).

[Samitin]

Диагностика LADA непроста, и пока проще не становится (так, положительные, но "низкотитровые" антитела к GAD не гарантируют отличия LADA от СД-2 - см. LADA: Time for a New Definition - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и работу по китайской популяции, послужившую основой к этому комментарию).
Стратегически важно как раз отделять LADA от СД2, т.к. это позволяет своевременно рекомендовать инсулинотерапию.
В обсуждаемом случае, IMHO, может быть сохранен диагноз СД1 - как минимум до окончания описанной гипотетической продолжительности "медового месяца" в 2 года. Хотя анти-GAD, конечно. хотелось бы видеть.
Надеюсь, коллеги меня дополнят.

[Melnichenko]

И в России , и в мире диагностируют диабет LADA,равно как и медленно развивающийся диабет 1 типа ( что скорее )
.Никонова со Смирновой в ЭНЦ страшно обиделись бы - люди годков 15 как публикуются на эту тему, а тут элегантный вопрос - а в России диагностируют ли ?