надпочечниковая недостаточность и аит

[natvik1970]

Здравствуйте, уважаемые доктора.Очень нуждаюсь в вашей помощи. Женщина 52года, рост 165, вес 60 кг. В течение многих лет (более 20 лет) АИТ с гипотиреозом ( ттг был 7 в среднем, антитела тпо 980). Принимала постоянно эутирокс 12.5 мкг. При попытке увеличения дозы было ухудшение, на 50 мкг эпизод фибрилляции предсердий в анамнезе. С 45лет примерно было подозрение на системное заболевание( Шегрена) без четких подтверждений(сухой синдром,лейкопения 3,5; тромбоцитопения 120-140 в течение многих лет). Сопутствующие заболевания: аномалия Арнольда-киари, ампутация матки без придатков по поводу миомы матки в 43 года,иммунодефицит неясной этиологии с 35 лет, крапивница с 2019г, кандидоз жкт и миндалин
В ноябре 2021 г после стресса(смерть отца) ухудшение состояния:выявлен впервые тиреотоксикоз ТТГ 0,05 Своб Т4-17.27( 9.00 - 22.0)а/т тпо-2709. Плюс стали положительными анализы на системное заболевание ( двуспир днк 200, полож антитела в иммуноблоте,низкие комплементы с3 с4).Назначили метипред 4 мг, анаприлин,тирозол(дз: СКВ?,АИТ)Тирозол не принимала из-за лейкопении( стало 2,7).14 января ттг сдала 54,77 мМЕ/л.На фоне метипред самочувствие постепенно несколько улучшилось, ттг снизился до 8 через месяц.
Принимала метипред 4мг 6 месяцев и в мае 2022г впервые сдала кортизол крови-1,60 нмоль/л(норма138 -635),альдостерон-2,92 пг/мл( норма 25,0 - 315,0), АКТГ- 4,22 пг/мл( норма 0,0- 46,0);в другой лаборатории повторили анализы:кортизол крови-4,12 нмоль/л утром и 6,35вечером, АКТГ-3,2 пг/мл( 7,0-63,0),ренин-4,1нг/мл(3,3-31,7) Кортизол слюны утром - 1,60 нг/мл ( 5,00-21,60). Поставили диагноз надпочечниковая недостаточность и заменили метипред 4 мг на кортеф 30 мг в/с в июне. Плохо перенесла вечернюю дозу 10 мг(тревога,возбуждение ночью), самостоятельно уменьшила до 20мг,продолжала принимать. В августе перенесла ковид, ухудшение состояния после этого - выраженное головокружение,слабость, тревога,панические атаки,шаткость. Уменьшила дозу кортеф до 12,5 мг,прекратила прием эутирокс 12,5 мкг. В августе на фоне ковид кортизол крови 303, ттг - 6,31. В октябре: ТТГ- 7,66 а/т тпо -более 2000.
8-9 ноября сдала кортизол слюны в инвитро:16.30- 2,8 нмоль/л, 23ч - 29,0;07.30 ч- 5,6 ( накануне анализа было стрессовое состояние). Отменили вечернюю дозу кортеф 2,5 мг и повторила анализы 5-6 декабря на фоне 10 мг: 16ч- 3,8; 23ч - 3,8; 08ч- 6,2.
09.11.22: калий-3,6 натрий-136(136-145); глюкоза- 4,9; кортизол крови- 257 нмоль/л

06.12.22 на фоне кортеф 10 мг в сутки:АКТГ- 19,6пг/мл; альдостерон-73,6пг/мл( 25,2- 392); ренин - не определили
21.12.22 повторно на фоне отмены вальсартан 20 мг и отмены разово вечернего кортеф 5 мг накануне анализа: АКТГ- 27,4 пг/мл (менее 46); ренин - менее 1,2 МкМЕд/мл( 4,0- 89,0) ; альдостерон- 108 пг/мл( 67,4 -335,1).
Кортизол суточная моча 09.11.22:свободный кортизол в моче(концентрация)- 87,4 нмоль/л; свободный кортизол суточная экскреция - 252,6нмоль/сут ( норма менее 485,6).
МРТ гол мозга без контраста: гипофиз без особенностей, аномалия Арнольда-киари 1 ст ( пролапс 12-15мм)
21 декабря сдала гормоны щ/ж: ТТГ стал-71,53 ; своб Т4 - 7,84( 9,0 - 19,05) а/т тпо- более 1000. Пересдала в другой лаборатории 26 декабря: ТТГ- 44,07 своб Т4-8,0 ( 9.0-19,10) своб Т3- 3,3 (2,63-5,70); а/т тпо - более 2000, а/т к тиреоглобулину- 682,1
В настоящее время состояние : слабость общая, слабость в конечностях,головокружение шаткость при ходьбе, периодически тревога с повышением АД 130/90 ( адапт 105/70), снижение веса, мышечная слабость, гипотрофия и дряблость мышц,периодически тошнота . Вынуждена сидеть дома из за данного состояния. Не работаю с 2021 г. Инвалидности нет. Принимаю : кортеф 10 мг, эутирокс 12,5 мкг, беталок-зок 12,5 ; панангин, кальций Д3, феминал, глицин.

Вопросы: 1)имеется ли надпочечниковая недостаточность, полигландулярный синдром?показан ли мне был кортеф?
2)почему так стал резко меняться ТТГ с 2021 г ? почему не могу переносить дозу выше ( 50мкг)?
3) ревматологом назначен снова метипред 4 мг по поводу вероятной скв, можно ли тогда сразу убрать кортеф 10 мг или принимать метипред и кортеф в меньшей дозе?
Спасибо.

[Melnichenko]

Поскольку 12,5 мкг ни на что не влияли, да и данные о том, в какой период жизни ( после родов? Амодарон?) быс СГ, этот период в целом ни о чем

[Melnichenko]

Ноябрь 21 года - подавленный ТТГ при нормальном св Т4 в отсутствие данных о Т3 / атрТТГ не давали ни малейших оснований для тирозола

[Melnichenko]

Утренний кортизол слюны не валидизирован для диагностики НН, равно как и вечерний крови.
Кортизол оценивали на метипреде?

[natvik1970]

Здравствуйте, спасибо большое Галина Афанасьевна что откликнулись. Да, в первый раз - мае 2022г сдала кортизол на фоне метипред 4 мг( 6 месяцев принимала). К сожалению ранее до метипреда никогда не сдавала кортизол крови и слюны, не направляли.
Ноябрь 2021 - антитела к рец Ттг были - менее 1,00 ед/л( 0 - 1,00); своб Т3 - 4,30 пмоль/л ( 2,60 - 5,70).
Амиодарон никогда не принимала, роды были 1 раз - в 1998 г.

[Melnichenko]

Но на мептипреде закономерно кортизол будет подавлен, кортизол слюны не используют для поиска надпочечниковой недостаточности

[natvik1970]

Тогда как быть в моем случае ? Что я должна сдать для поиска надпочечниковой недостаточности ? Очень жду ваши мнения насчет моего диагноза, уважаемые доктора.

[Melnichenko]

А зачем ее искать, если Вы по поводу системного заболевания получаете метипред?
Нет и не нужно комбинировать метипред и кортеф
В чем плохая переносимость тироксина?
В чем смысл невероятного количества анализов ? При низком Ренине бессмыслен поиск первичной надпочечниковой недостаточности.
Возможно, ковид дополнительно разрушил железу щитовидную, на какое- то время стал ниже уровень ТТГ- а сейчас нарастает гипотиреоз, жизнь тоже не улучшающий.
Вы не на том сосредоточились

[natvik1970]

Здравствуйте Галина Афанасьевна,мне в июне заменили метипред 4 мг на кортеф 30 мг( диагноз: надпочечниковая недостаточность) .
Сейчас я принимаю кортеф 10 мг в сутки, метипред не принимаю.

Анализы 21 декабря 22г ( на кортефе 10 мг в сутки) :
АКТГ - 27,4 пг/ мл ( реф менее 46)
АЛЬДОСТЕРОН - 108 пг/мл ( 67,4 - 335,1)
РЕНИН - менее 1,2 мкМЕд/мл( 4 - 89), в июне был 4,1 нг/мл(3,3-31,7)
КОРТИЗОЛ - 304
ТТГ - 71,53 ( в октябре был 7 )
На основании этих анализов можно ли мне исключить надпочечниковую недостаточность ? Показан ли мне дальнейший прием кортеф? Накануне анализа вечерний кортеф отменили( разово).

спасибо за внимание

[Melnichenko]

При НН НЕ ( !!! ) контролируют АКТГ, не контролируют кортизол.
Низкий ренин в принципе отрицает первичную НН
Некомпенсированный гипотиреоз обьясняет всю имеющуюся симптоматику

[natvik1970]

Спасибо за ответ.
Хотелось бы узнать Ваше мнение : Кортеф 10 мг какой дозе метипреда соответствует ? По системному заболеванию должна начать метипред.
И Вы спрашивали : в чем плохая переносимость тироксина ? Ответ : при увеличении дозы появляется тахикардия, перебои в сердце, при приеме 50 мкг был эпизод фибрилляции предсердий ( ранее, еще до лечения глюкокортикоидами).

[natvik1970]

Сообщение от Melnichenko

При НН НЕ ( !!! ) контролируют АКТГ, не контролируют кортизол.
Низкий ренин в принципе отрицает первичную НН
Некомпенсированный гипотиреоз обьясняет всю имеющуюся симптоматику

Здравствуйте Галина Афанасьевна , извините опять к Вам обращаюсь. Какими анализами тогда контролируют НН ?
Я сдавала КОРТИЗОЛ СУТОЧНОЙ МОЧИ - 252,6 нмоль/л ( реф - менее 485 )
КОРТИЗОЛ СЛЮНЫ В 23 ЧАСА : 08.11.22 - 29,0
05.12.22 - 3,8
Есть ли показания для дальнейшего приема кортеф ? МОЖЕТ нужно увеличить дозу кортеф ? Ответьте пожалуйста.

[Melnichenko]

Сообщение от natvik1970

Спасибо за ответ.
Хотелось бы узнать Ваше мнение : Кортеф 10 мг какой дозе метипреда соответствует ? По системному заболеванию должна начать метипред.
И Вы спрашивали : в чем плохая переносимость тироксина ? Ответ : при увеличении дозы появляется тахикардия, перебои в сердце, при приеме 50 мкг был эпизод фибрилляции предсердий ( ранее, еще до лечения глюкокортикоидами).

НО ведь ДО лечения глюкостероидами КРАЙНЕ опасен тироксин при Наличии надпочечниковой недостаточности
Иными словами, Вы ситуацию неправомочного ПЕРВОГО назначения тироксина без прикрытия глюкостероидами экстраполируете на нынешнюю ситуацию ГРУБОГО гипотиреоза, самого по себе разрушаеющего сердце и порой вызывающего парадоксальную тахикардию
Метипред не является истинными замещением, но формально 10 мг кортефа равны по глюкостероидной актвивности 8 мг метипреда

[natvik1970]

Сообщение от natvik1970

Здравствуйте Галина Афанасьевна , извините опять к Вам обращаюсь. Какими анализами тогда контролируют НН ?
Я сдавала КОРТИЗОЛ СУТОЧНОЙ МОЧИ - 252,6 нмоль/л ( реф - менее 485 )
КОРТИЗОЛ СЛЮНЫ В 23 ЧАСА : 08.11.22 - 29,0
05.12.22 - 3,8
Есть ли показания для дальнейшего приема кортеф ? МОЖЕТ нужно увеличить дозу кортеф ? Ответьте пожалуйста.

Здравствуйте , на этот вопрос не ответите ?

[Melnichenko]

Но при получении глюкостероидов не смотрят кортизол мочи, кортизол слюны ( его не смотрят и в диагностике)
Сейчас надо принимать как факт наличие у Вас вторничного гипокортицизма ( за счёт подавления глюкостероидами АКТГ )
Первичного нет - нормален ренин
Проводить ли тест с инсулином / глюкагоном в стационаре- решать лечащим врачам