Удлиненное QT, аритмия, брадикардия у мальчика 13 лет

[Kelly]

Сообщение от Korzun

Вам надо меньше водить ребенка по тем местам, где разбираются в QT не больше Вас самой!
Плюс может Вам пройти психотерапию и начать прием антидепрессантов. Важно не транслировать свою панику и тревогу на ребенка (он не виноват!).

Так это ФМБА было, отделение, где Л.М. Макаров заведующий, там сделали обе ЭКГ.

Антидепрессанты пью...психотерапию планирую.

Спасибо!

[Korzun]

Им симпатично понятие адаптации и дезадаптации QT (это про QT стоя). Но что с этим делать никто толком не знает.
В руках автора (J Am Coll Cardiol. 2010 May 4; 55(18): 1955–1961) на 68 больных и с 82 пациентами в контроле чувствительность метода ЭКГ стоя 90%, специфичность 86% получились. У критериев Шварца чувствительность ниже, но специфичность 99% (!).

Сейчас важно понять: больше данных за или против? Если больше за (это больше 3,5 баллов по Шварцу), то нужно будет делать генотипирование, тогда будет более точный ответ.
Хотя и генотипирование в руках разных исследователей имеет чувствительность от 80 до 91%, со специфичностью 99-100%.

[Kelly]

Спасибо большое за объяснение!

[Kelly]

Александр Иванович, здравствуйте!

Получила результат холтера из ФМБА (во вложении).
К сожалению, они написали, что не смогли отследить альтернатцию зубца Т, хотя запрос был именно такой...

Что-то можно сказать по этим результатам?

Спасибо!

[Korzun]

QT max близок к норме.
Брадикардии нет.
Альтернацию почему-то не анализировали, хотя на 3 представленных фрагментах ЭКГ Т везде весьма разный.

Баллы по Шварцу по-прежнему пограничные.

[Kelly]

Сообщение от Korzun

QT max близок к норме.
Брадикардии нет.
Альтернацию почему-то не анализировали, хотя на 3 представленных фрагментах ЭКГ Т везде весьма разный.

Баллы по Шварцу по-прежнему пограничные.

Спасибо!
Из того, что я смогла сделать, сделала еще одну ЭКГ лежа в еще одном месте.
Вложила. Там совсем другой QTc...не знаю, правильно ли посчитан.

В районной сделали ЭКГ с нагрузкой, но они делают по-своему, поэтому особо ничего от них не жду.

В пятницу записались в отделение Макарова на консультацию, надеюсь, что они назначат правильное обследование с нагрузкой у себя (без их назначения они его не делают).

И еще несколько вопросов, если можно:

у моего сына есть слабость синусового узла по этому холтеру?

почему они все же пишут в заключении брадикардия?

И может быть QTc у моего ребенка удлинен в связи недостаточностью аортального клапана 1 ст. (при неизмененном клапане)?

Спасибо большое за помощь!

[Korzun]

у моего сына есть слабость синусового узла по этому холтеру?
нет

почему они все же пишут в заключении брадикардия?
Формально, если реже 60, то на ЭКГ брадикардия.

И может быть QTc у моего ребенка удлинен в связи недостаточностью аортального клапана 1 ст. (при неизмененном клапане)?
нет

[Kelly]

Сообщение от Korzun

у моего сына есть слабость синусового узла по этому холтеру?
нет

почему они все же пишут в заключении брадикардия?
Формально, если реже 60, то на ЭКГ брадикардия.

И может быть QTc у моего ребенка удлинен в связи недостаточностью аортального клапана 1 ст. (при неизмененном клапане)?
нет

Спасибо большое, Александр Иванович!
Напишу в пятницу после посещения отделения доктора Макарова.

[Kelly]

Александр Иванович, здравствуйте!

извините, у меня еще один вопрос возник.

Как считать баллы по Шварцу, если на разных ЭКГ разный QTc?

У нас есть:

1. ЭКГ скорой c пленкой, где QTc 0,487 (B), 0,47 (F)
2. ЭКГ из поликлиники без пленки, в описании QTc 0,41-0,47.
3. ЭКГ в ФМБА в покое с пленкой QTc 0,435-0,450
4. ЭКГ из клиники Семейный доктор с пленкой QTc 0,38 (я, правда, не знаю, правильно ли посчитан)
5. Еще одно новое ЭКГ из поликлиники (где делали сначала в покое, а потом с нагрузкой,но с нагрузкой делали неправильно), я взяла только ЭКГ в покое с пленкой. Там QTc попросила посчитать вручную, написали QTc 039-0,43

Что из этого брать для определения баллов по Шварцу по первой строчке в таблице?
Или если 1 раз было 0,487, то уже нужно брать эту цифру?
Все пленки на всякий случай вложены.

И подскажите, где почитать, как правильно считать QTc, формулу я знаю, не понимаю,как правильно определять зубцы и что измерять.

Спасибо!

[Korzun]

Максимальный верифицированный, лучше, если несколько раз, а не разово выявленный.

Измерение есть проблема в кардиологии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (переводите, но не переключайтесь на русскую википедию).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Kelly]

Сообщение от Korzun

Максимальный верифицированный, лучше, если несколько раз, а не разово выявленный.

Измерение есть проблема в кардиологии: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (переводите, но не переключайтесь на русскую википедию).

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо! Изучу!

[Kelly]

Александр Иванович,

Весь вечер разбиралась с измерениями. На ЭКГ, которые делались в ФМБА, где QTc пересчитывался вручную, у меня получается самой получать те же значения.

Но на ЭКГ скорой, где подсчитано QTc 0,484 (по Базетту), и я беру эту цифру для расчет баллов по Шварцу, я упорно не могу выйти на эту цифру. У меня получается меньше..
Если Вам несложно, не могли бы вы посмотреть, есть ли там такое значение? Может, я что-то делаю не так.
Большое спасибо!

[Korzun]

Вот и доверяй компьютерным заключениям. Сам пишу, что всегда нужна ручная перепроверка и сам попался (подумал ,что раз шорох подняли, то должны ж были перепроверить). Простите.
И в центре Макарова тоже не перепроверили (но это мне не оправдание).
В некоторых отведениях есть зубец U, который компьютер включил в QT, а он в него не входит.
У меня вручную в отведении V3 на ЭКГ скорой получилось по Базетту - 447, по Фридерисии - 431, т.е. норма.
И по самой корректной современной формуле линейной регрессии (Саги или Фрамингемской) получилось 430.
И на ЭКГ стоя из ФМБА таже ситуация с U. Я насчитал по Базетту 402, по Фридерисии - 387.

Думаю, что можете выдыхать!

P.S. Ваша тема в очередной подтверждает необходимость обучения пациентов их болезням. Когда пациент осознанно участвует в процессе, то и врачу легче и диагноз можно снять

[Korzun]

О сложностях измерения QT (готовлю обновленное ЧАВО по QT с прошлого лета, но как-то глубоко влез, что сложно все скомпоновать):

Измерение интервала QT и его корректировка по ЧСС, полу и удлинению QRS - большая проблема в электрокардиографии.

Проблемы:

А. Определить конец зубца Т часто сложно, а иногда невозможно. При возникновении сложностей с оценкой окончания QT:

1. Если зубец T и зубец U накладываются друг на друга или не могут быть разделены [зубец/волна U не входит в интервал QT], рекомендуется измерять интервал QT в отведениях, не показывающих зубцы U, часто в aVR и aVL, или удлинять наклон зубца T, рисуя касательную к самой крутой части спуска, пока она не пересечет сегмент TP (или базовую линию). Следует признать, что определение окончания зубца T таким образом может привести к недооценке интервала QT.

2. Множества синхронных во времени отведений ЭКГ могут быть дополнительным помощником для облегчения измерения интервала QT и проверки начальной и конечной точек интервала QT.

Б. Выбор подходящего отведения (отведений), в котором следует измерять интервал QT. При измерении интервала QT в отдельных отведениях следует использовать отведение с самым длинным интервалом QT. Обычно это V2 или V3. Отведение с самым ранним началом комплекса QRS может отличаться от отведения с самым поздним окончанием зубца T. Измерение истинной продолжительности интервала QT на ЭКГ иногда требует одновременного исследования всех отведений для определения самой ранней и самой поздней реперных точек.

В. Корректировка интервала QT при широком комплексе QRS и в зависимости от пола и частоты сердечных сокращений (ЧСС):

1. Широкий QRS. При нарушениях внутрижелудочковой проводимости расширяется комплекс QRS, что может приводить к ошибочным измерениям QT и выводам об удлинении QT. В таких случаях можно использовать интервал JT и стандарты, которые установлены специально для этого интервала.

2. Пол. Многие исследования показали, что интервал QT длиннее у женщин молодого и среднего возраста, чем у мужчин. Женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерные различия проявляются в подростковом возрасте, когда у мальчиков укорачивается скорректированный по частоте интервал QT, возможно, из-за влияния тестостерона, а у девочек он практически не изменяется. Гендерная разница в различных исследованиях варьируется от 6 до 10 мс в старших возрастных группах и от 12 до 15 мс у молодых людей. Гендерная разница интервала QT становится незначительной после 40 лет и практически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Следующие нормальные пределы предлагаются в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный интервал QT: женщины, 470 мс или более; мужчины, более 450 мс; и укороченный QT: женщины и мужчины, 390 мс или короче.

3. ЧСС. Было предложено много формул для корректировки интервала QT по частоте. Наиболее широко используется формула, полученная Базеттом (англ. Henry Cuthbert Bazett; 1885–1950) в 1920 г. на основе измеренных интервалов QT у 39 молодых людей. Эта процедура корректировки делит измеренный интервал QT на квадратный корень из интервала RR (предшествующего QT), чтобы получить значение, скорректированное по ЧCC. В формуле, предложенной Фридериком (или Фридерисией, датский: Louis Sigurd Fridericia; 1881—1947) также в 1920 г., используется кубический корень из RR. Формула Базетта имеет сильную положительную остаточную корреляцию, а формула Фридерика имеет отрицательную корреляцию с ЧСС, и скорректированные значения интервала QT могут быть существенно ошибочными, особенно когда ЧСС высока.

QT в миллисекундах, RR в секундах, RR измеряется предшествующий QT.

Формулы конца 20 века для корректировки интервала QT в виде линейной или степенной функции ЧД или частоты сердечных сокращений для взрослых и для детей эффективно устраняют зависимость скорректированного интервала QT от частоты, и они явно предпочтительнее формул Базетта и Фридерисии.
Для коррекции ЧСС при измерении QT рекомендуется использовать функции линейной регрессии (Саги / Sagie [Alexander Sagie, родился в 1954], иначе Фрамингемской) 1992 года, а не формулу Базетта, и чтобы метод, используемый для коррекции частоты, был указан в отчетах по анализу ЭКГ.

Наиболее точная формула для коррекции QT по ЧСС – формула линейной регрессии (Саги или Фрамингемская):

QTlc: = QT + 0.154 (1 - RR)

Формула для коррекции при использовании JT:
JTc = QTc – QRS + 3 ms

Коррекцию частоты интервала QT не следует предпринимать, когда вариабельность интервала RR велика, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца Т ненадежна.

По формулам коррекции существует важное но:

Компьютерный анализатор ЭКГ может выдавать в заключении разные варианты коррекции QT. Буковка после означает формулу расчета. Формула линейной регрессии точнее измеряет QTc при ЧСС вне диапазона 55-80, НО для нее мало или вообще нет накопленных данных (исследований) по трактовке, особенно применительно к прогнозу (!). Т.е. для выводов по влиянию на прогноз, включая лечение, нужно поглядывать и на расчеты по Базетту, включая накопленный багаж знаний применительно к разным формулам.
Ручной или компьютерный? Обязательна ручная перпроверка (начало, окончание) всех компьютерных измерений, в т.ч. на Холтере. Но ручное измерение тоже не идеально: если посадить несколько измеряльщиков – тоже будет много ошибок (в таких случаях компьютер даже выигрывает – более стабильные и повторяемые измерения).

[Kelly]

Сообщение от Korzun

Вот и доверяй компьютерным заключениям. Сам пишу, что всегда нужна ручная перепроверка и сам попался (подумал ,что раз шорох подняли, то должны ж были перепроверить). Простите.
И в центре Макарова тоже не перепроверили (но это мне не оправдание).
В некоторых отведениях есть зубец U, который компьютер включил в QT, а он в него не входит.
У меня вручную в отведении V2 на ЭКГ скорой получилось по Базетту - 447, по Фредерисии - 431, т.е. норма.
И по самой корректной современной формуле линейной регрессии (Саги или Фрамингемской) получилось 430.
И на ЭКГ стоя из ФМБА таже ситуация с U. Я насчитал по Базетту 402, по Фредерисии - 387.

Думаю, что можете выдыхать!

P.S. Ваша тема в очередной подтверждает необходимость обучения пациентов их болезням. Когда пациент осознанно участвует в процессе, то и врачу легче и диагноз можно снять

Александр Иванович, добрый день!

Спасибо вам большое за информацию и поддержку!

Мы в пятницу были с сыном в ФМБА у Комолятовой Веры Николаевны (до этого мы там только ЭКГ и холтер делали). Она померила QTc на всех наших ЭКГ и тоже сказала, что везде норма, компьютер ошибся. По холтеру тоже норма.
Распросила сына подробно про упражнения, после которых стало плохо. Сын сказал, что только закончили бег, остановились, и все начали упраженение делать, а у него уже в глазах потемнело.
Вера Николаевна сказала, что это от резкой остановки, поставила диагноз рефлекторное предсинкопальное состояние. Сказала, пить больше жидкости, особенно перед физ.культурой и есть нормально перед школой.
За аортальным клапанам сказала следить (в районной по УЗИ написали, что есть недостаточность при неизмеренном клапане), но сказала, что это скорее всего из-за ДСТ, которую она увидела у сына.

Спасибо большое еще раз. Я, наконец-то, перестану читать про QT, считать его и делать ЭКГ сыну